诊断学详细教案1.docx

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诊断学详细教案诊断学详细教案1（此文档为word格式，下载后您可任意编辑修改！

）第一篇常见症状了症状（symptom）:

患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态表现体征:

（sign）医师或其他人能客观检查到的改变症状学（symptomatology）:

研究症状的识别、发生机制、临床表现特点及其在诊断中的作用根据诊断学研究所集体备课要求，我们讲授10个常见症状。

第一节发热（fever）正常体温的调控正常体温:

36-3724小时波动1发热机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时,体温升高超过正常范围，为发热发生机制1.致热源（pyrogen）分外源性致热源|：

如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体温调节中枢。

因为大分子物质不能通过血脑屏障。

内源性致热源：

有称白细胞致热源。

通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，1）通过垂体内分泌因素，使代谢增加；2）通过运动神经使骨骼肌阵缩，是产热增加；3）通过交感神经，使皮肤血管及竖毛肌收缩，散热减少。

2.非致热源（nonpyrogen）病因分类1.感染性发热（infectivefever）2.非感染性发热（noninfective）无菌性坏死物质的吸收抗原抗体反应内分泌代谢障碍皮肤散热少体温调节中枢功能障碍自主神经功能紊乱发热分度低热37.3-38中等热度38.1-39高热39.1-41超高热41以上发热的临床过程及特点分三阶段体温上升期包括两种方式高热期体温下降期两种方式热型（用图讲解）本节的重点，要掌握各种热型的特点及临床意义。

1.稽留热（continuedfever）：

体温恒定在3940以上达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1，常见于大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。

2.驰张热（remittentfever）：

有称败血症热型。

体温常在39以上，24小时波动范围大于2，但都在正常范围以上。

常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。

3间歇热（intermittentfever）：

体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。

见于疟疾、急性肾盂肾炎。

4波状热（undulantfever）：

体温逐渐升达39或以上，数天后，又逐渐降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，反复多次。

见于布鲁菌病。

5回归热（recurrentfever）：

体温骤升达39或以上，持续数天后又迅速降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律一次。

见于回归热、霍奇金病、周期热。

6不规则热（irregularfever）伴随症状寒战2结膜充血3单纯疱疹4淋巴结肿大5肝脾肿大6出血7关节肿痛8皮疹第二节水肿（edema）人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀为水肿发生机制毛细血管静水压组织压血浆胶体渗透压组织胶体渗透压产生水肿的几项主要因素-钠水潴留毛细血管滤过压毛细血管通透性血浆胶体渗透压淋巴回流受阻病因与临床表现-1心源性水肿（cardiacedema）右心衰引起起，可见下垂部位水肿，还可有颈静脉怒张、肝大、胸腹水2肾源性水肿（renaledema）早期晨起眼睑颜面水肿，以后全肿，尿改变，高血压及肾功能损害3肝源性水肿（）简单介绍病因胸壁疾病2心血管疾病3呼吸系统疾病4纵隔疾病5膈下脓肿、脾梗塞以上各种因素刺激胸部感觉神经纤维产生痛觉冲动（肋间神经、支配心脏及主动脉的交感神经、支配气管、支气管的迷走神经、膈神经）大脑皮质痛觉中枢引起的疼痛各有特点第四节发绀（cyanosis）亦称为紫绀，指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤粘膜呈青紫色，临床以口唇、鼻尖、甲床、耳垂等处明显病因及临床表现一血液中还原血红蛋白增多1中心性发绀掌握发绀特点，注意与周围性发绀的鉴别。

分肺性发绀、心性混血性发绀。

2周围性发绀掌握发绀特点分淤血性周围性发绀、缺血性淤血性发绀3混合性发绀。

二血液中存在异常血红蛋白衍化物包括高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症了解紫绀特点第五节呼吸困难（dyspnea）指患者感到空气不足，呼吸费力，客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀、呼吸辅助肌也参与活动，并有呼吸频率、深度与节律的异常病因1呼吸系统疾病包括气道阻塞、肺部疾病、胸廓疾病、神经肌肉疾病、膈运动障碍。

2心血管系统疾病3中毒4血液病5神经精神因素发生机制及临床表现1肺源性呼吸困难-吸气性呼吸困难三凹征呼气性呼吸困难哮喘混合性呼吸困难肺梗塞、气胸、胸腔积液2心源性呼吸困难-左心衰竭肺淤血致弥散功能障碍肺泡张力高刺激牵张感受器迷走神经呼吸中枢肺泡弹性降低，肺活量肺循环压力刺激呼吸中枢表现为端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心源性哮喘右心衰竭体循环淤血右心房、上腔静脉压力胸腹水、呼吸运动受限3中毒性呼吸困难-酸中毒深大呼吸急性感染呼吸频快药物呼吸浅慢潮式呼吸间停呼吸4神经精神性呼吸困难-脑外伤、脑出血、脑炎、脑肿瘤：

深慢、节律改变癔症：

浅数叹气样呼吸：

神经官能症5血液病-血氧含量低、呼吸心跳加快第六节呕血（）急性腹痛-1腹腔器官急性炎症2空腔器官阻塞扩张3脏器扭转破裂4腹膜炎5腹腔内血管栓塞6腹壁疾病7胸腔疾病牵涉痛8全身疾病致腹痛慢性腹痛-1腹腔脏器慢性炎症2空腔脏器张力变化：

胃肠痉挛3消化性溃疡4脏器扭转、梗阻5脏器包膜牵张6中毒7肿瘤压迫及浸润8胃肠神经功能紊乱分类：

内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛：

腹部脏器引起的疼痛，经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表。

问诊要点-腹痛诱因及缓解因素（P,provocative-palliativefactors）腹痛性质（Q,quality）腹痛部位（R,region）腹痛严重程度（S,severity）时间特点（T,temporalcharacteristics）第八节腹泻（diarrhea）分急性与慢性，超过2个月者为慢性腹泻。

病因1急性腹泻

（1）肠道疾病

（2）急性中毒（3）全身性感染（4）其他如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、有些药物等。

2慢性腹泻

（1）消化系统疾病

（2）全身性疾病内分泌及代谢障碍疾病其它系统疾病如SLE、尿毒症药物副作用神经功能紊乱发生机制-分泌性腹泻渗透性腹泻渗出性腹泻动力性腹泻吸收不良性腹泻临床表现起病与病程；腹泻次数与粪便性质；与腹痛关系第九节黄疸（jaundice）由于血清中胆红素升高致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。

正常17.1umolL胆红素代谢（图示）病因分类-1溶血性黄疸2肝细胞性黄疸3胆汁淤积性黄疸4先天性非溶血性黄疸临床特点1溶血性黄疸：

黄疸轻，为浅柠檬色，急、慢性溶血特点；实验室检查骨髓增生活跃，非结合胆红素升高为主，尿中尿胆原升高而无胆红素2肝细胞性黄疸：

皮肤巩膜浅黄、金黄色，皮肤有时瘙痒实验室检查结合、非结合胆红素均高，尿中胆红素升高，血清转氨酶升高，肝活检3胆汁淤积性黄疸：

皮肤暗黄、黄绿色，皮肤瘙痒明显。

实验室检查结合胆红素升高为主，尿胆原降低，但尿胆红素阳性，大便浅灰色或白陶土样，胆固醇升高，ALP升高伴随症状-发热：

胆管炎、肝脓肿上腹痛：

胆结石肝肿大胆囊肿大脾大腹水第十节血尿（）：

能保持简单的精神活动，定向力障碍昏睡（stupor）：

近于不醒人事、熟睡、不易唤醒，醒时答非所问昏迷（coma）分轻、中、深度昏迷。

谵妄（delirium）：

兴奋性升高意识模糊，定向力丧失，感觉错乱伴随症状-1发热：

感染、脑出血2呼吸缓慢：

中毒3瞳孔散大：

酒精中毒4瞳孔缩小：

吗啡、有机磷中毒5心动过缓：

颅压增高6高血压：

脑血管意外7低血压：

休克8皮肤粘膜改变：

出血性疾病9脑膜刺激征：

蛛网膜下腔出血，脑膜炎10偏瘫：

脑出血、脑梗塞第二篇问诊（inquiry）病史采集（基本方法：

视inspectiong触palpation叩percussion听auscultation嗅olfactoryexamination基本原则：

1、危重病人先抢救后检查或边抢救边检查。

2、按一定顺序检查。

3、随时复查。

4、集中检查，分开记录。

基本检查法视诊inspectiong：

1、一般状况。

2、全身和局部体征。

触诊palpation：

1、定义和目的：

2、准备：

3、方法：

浅部触诊法lightpalpation深部触诊法deeppalpation深部滑行触诊法deepslippingpalpation双手触诊法bimanualpalpation深压触诊法deeppresspalpation冲击触诊法ballottement叩诊percussion：

1、定义和目的：

2、准备：

3、方法：

间接叩诊法indirectpercussion直接叩诊法directpercussion4、叩诊音percussionsound：

清音resonance浊音dullness鼓音tympany实音flatness过清音hyperresonance听诊auscultation：

1、定义：

2、方法：

间接听诊法indirectauscultation直接听诊法directauscultation3、听诊器stethoscope嗅诊olfactoryexamination:

1、定义：

2、常见的气味：

A.痰恶臭味-支括、肺脓肿。

B.呕吐物酸臭味-胃潴留粪臭味-肠梗阻酒味-醉酒C.粪便味腐败性臭味-消化不良腥臭味-菌痢D.呼吸味酒味-醉酒蒜味-有机磷中毒烂苹果味-糖尿病酮症酸中毒氨味-尿毒症肝腥味-肝昏迷臭味-口腔感染一般检查性别sex：

年龄age：

生命征vitalsign：

1、体温temperature：

腋测法:

正常36C37C低热37.3C38C中度热38.1C39C高热39.1C41C超高热41C记录方法及热型fevertype：

常见误差的原因：

2、脉搏pulserate：

60100次分3、呼吸respiration：

1618次分4、血压bolldpressure：

正常14090mmHg（18.612.0kPa）发育与体形发育development：

综合判断常用指标：

头长为身高的17胸围为身高的12两上肢展开等于身高坐高等于下肢的长度（成人）体形habitus：

1、无力型asthenictype2、超力型sthenictype3、正力型ortho-sthenictype发育异常：

巨人症gigantism侏儒症pituitarydwrfism呆小症佝偻病营养nutrition：

受食物的摄入、消化、吸收、代谢影响。

分三级：

1、良好well2、中等fairly3、不良poorly异常营养状态：

1、营养不良malnutrition消瘦ematiation10%恶病质cachexia2、肥胖obisity20%单纯型继发型肥胖性生殖无能综合征肾上腺皮质功能亢进意识状态consciousness：

定义：

意识清晰：

意识障碍disturbanceconsciousness:

嗜睡意识模糊昏睡昏迷谵妄语调tone：

声嘶语态voice：

指语言的节奏。

震颤麻痹、舞蹈症。

运动性失语感觉性失语面容与表情facialfeatureandexpression：

常见的病容：

1、急性病容2、慢性病容3、贫血面容4、肝病面容hepaticfacies5、肾病面容nephroticfacies6、甲亢面容7、甲减面容8、二尖瓣面容mitralfacies9、肢端肥大症面容macromegalyfacies10、伤寒面容typhoidfacies11、满月面容moonfacies12苦笑面容sardonicfeature13、面具面容maskedfacies14、病危面容criticalfacies（Hippocratesfacies）体位position：

1、自主体位activeposition2、被动体位passiveposition3、强迫体位compulsiveposition强迫仰卧位强迫俯卧位强迫侧卧位强迫坐位orthopnea强迫蹲位compulsivesqutting强迫停立位forcedstandingposition辗转体位alternativeposition角弓反张opisthotonosposition姿势posture：

举止的状态步态gait：

异常步态1、蹒跚步态waddinggait佝偻病进行性肌营养不良2、醉酒步态drinkengait醉酒小脑疾患3、共济失调步态ataxicgait脊髓病变4、慌张步态festinationgait震颤麻痹5、跨阈步态steppagegait非总神经麻痹6、剪刀步态scissorsgait脑瘫截瘫7、间歇性跛行interminttentclaudication皮肤skin颜色：

异常颜色1、苍白pallor休克贫血寒冷雷诺病血栓闭塞性脉管炎2、发红redness发热饮酒一氧化碳中毒真性红细胞增多3、发绀cyanosis休克还原血红蛋白增多4、黄染stainedyellow黄疸（柠檬色、橘黄色、黄绿色）黄染胡萝卜素增多和药物5、色素沉着pigmentation肾上腺皮质功能减退妊娠老年斑6、色素脱失笨丙氨酸洛氨酸酶多巴黑色素白斑白癜白化症湿度moisture与出汗：

多汗发热甲抗佝偻病盗汗TB冷汗休克无汗脱水尿毒症弹性elasticity：

皮疹skineruption:

斑疹maculae斑疹伤寒丹毒风湿性多形性红斑玫瑰疹roseolas圆形斑疹2-3mm伤寒副伤寒丘疹papules药物疹湿疹猩红热斑丘疹maculopapulae风疹湿疹猩红热荨麻疹urticaria蛋白或药物过敏脱屑desquamation米糠样-麻疹片状-猩红热银白色鳞状-银屑病紫癜purpura：

皮肤或粘膜下出血瘀点petechia小于2mm紫癜purpura3-5mm瘀斑ecchymosis大于5mm血肿hematoma蜘蛛痣spiderangioma和肝掌liverpalm：

水肿edema：

凹陷性水肿轻度中度中度-5-6个病因粘液性水肿橡皮肿皮下结节subcutaneousnodules：

注意大小、硬度、部位、活动度、压痛。

风湿小结-关节周围圆硬猪绦虫囊蚴病结节性多动脉炎Osler小结-蓝或分红色压痛指趾大小鱼际感染性心肌炎瘢痕scar：

外伤或病变愈合后新生结缔组织的斑块，有：

毛发hair：

个体差异大病理性毛发脱落：

1、头皮疾病脂溢性皮炎2、神经营养障碍斑秃3、内分泌疾病4、理化因素毛发增多肾上腺皮质功能亢进服用激素淋巴结lymphnodes正常淋巴结特点：

1、表浅淋巴结小2-5mm圆软光滑无粘连无压痛不宜触及2、分群分组耳后乳突-头皮胸锁乳突肌上群-鼻咽下群-咽喉、气管、甲状腺锁骨上左-食管、胃右-气管、胸膜、肺颌下-口、牙龈、颊粘膜刻下-刻下三角、唇、舌腋窝-躯干上部、乳腺、胸壁腹股沟-下肢、会阴检查顺序：

耳前、耳后、乳突、枕骨下、颈后三角、颈前三角（颌下刻下）、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、帼窝检查方法：

肿大淋巴结项目：

部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、皮肤红肿、疤痕、瘘管。

病因及特点：

1、非特异性淋巴结炎：

肿大快柔软光滑压痛无粘连慢性稍硬抗生素治疗有效2、淋巴结结核：

颈部多发稍硬大小不等粘连波动感瘘管3、肿瘤转移：

逐渐肿大硬韧光滑粘连无压痛胸部肿瘤-右锁骨上胃食管肿瘤-左锁骨上称Virchow淋巴结4、全身淋巴结肿大：

两组以上肿大大小不等无粘连急、慢性淋巴结炎传单淋巴瘤急、慢性白血病SLE链霉素过敏反应头部头发hair：

头皮scalp：

头颅skull：

1、大小以头围衡量（眉间-枕骨粗隆）新生儿34CM6个月34+8CM6个月34+8+3CM第2年34+8+3+2CM第3-4年34+8+3+2+1.5CM4-10岁34+8+3+2+1.5+1.5CM18岁53CM2、大小形状异常：

小颅microcephalia-囟门18个月内闭合智力障碍尖颅oxycephaly-矢状缝冠状缝闭合过早先天性尖颅并指趾畸形方颅squaredskull-佝偻病巨颅largeskull-脑积水（落日现象settingsunphenomenon）长颅delichocephalia-肢端肥大症MarfanS.变形颅deformingskull-变形性骨炎（PagetD.）3、运动异常运动受限-颈椎病落枕不随意颤动-震颤麻痹（ParkinsonD.）点头运动-严重主动脉瓣关闭不全（MussetS.）颜面face及其器官：

1、眼eyes：

眼眉eyebrow:

13脱落稀疏-黏液性水肿垂体前叶功能减低眼睑eyelids：

睑内翻intropion-砂眼上睑下垂ptosis-双：

重症肌无力单：

脑炎脑外伤蛛网膜下腔出血闭合障碍-双：

甲亢单：

面神经麻痹眼睑水肿-肾炎营养不良血管神经性水肿结膜conjunctiva：

结膜翻转法睑结膜穹隆部结膜球结膜充血-结膜炎角膜炎滤泡-砂眼苍白-贫血黄染-黄疸出血点-急性感染性心内膜炎眼球eyeball:

眼球突出exophthalmos-双侧：

甲亢眼征有Graefe征下视时上睑不能下垂Stellwag征瞬目减少Mobius征辐辏运动减弱Joffroy征上视时无额纹单侧：

局部炎症和占位眼球下陷enophthalmos-双：

严重脱水单：

HornerS.眼球运动-检查法：

6个方向左、左上、左下、右、右上、右下。

3对神经（动眼滑车展）复视diplopia斜视paralyticsquint-运动神经麻痹脑炎脑膜炎脑血管病糖尿病眼球震颤nystagmus-慢相快相水平垂直检查法耳原性眩晕小脑病变压力减低-双：

眼球萎缩脱水单：

HornerS.压力增高-青光眼巩膜sclera正常黄染-黄疸黄斑胡萝卜素黄染角膜cornea神经末梢丰富云翳白斑溃疡新生血管角膜软化:

婴幼儿营养不良VA缺乏老年环arcussenilis:

灰白色混浊环类脂质沉着K-F环-黄、棕褐色环肝豆状核变性（WilsonD.）虹膜iris与瞳孔pupil3-4MM扩大-交感N缩小-副交感瞳孔缩小-虹膜炎有机磷中毒药物（毛果芸香碱吗啡氯丙嗪）瞳孔扩大-颈交感N刺激青光眼药物（阿托品可卡因）大小不等-颅内病变脑外伤肿瘤脑疝对光反射-直接间接迟钝或消失-昏迷调节反射-检查法：

1M-20CM瞳孔缩小辐辏反射-检查法：

眼球内聚调节反射辐辏反射均消失-虹膜麻痹眼的功能检查：

视力vission：

中心视力远距离视力表5M1.0近距离视力表33CM1.0调节能力周边视力色觉colorsensation：

色弱和色盲先天性男性发病后天性视神经萎缩球后视神经炎眼底检查:

用眼底镜观察视神经乳头视网膜血管黄斑区视网膜2、耳ears：

分外耳中耳内耳外耳耳廓auricle痛性小结-痛风外耳道externalauditorycanal黄色液体流出-外耳道炎红肿痛牵拉痛-疖肿脓液流出发热等-急性中耳炎血液脑脊液流出-颅底骨折耳闷耳鸣-耵聍异物鼓膜eardrum圆平坦灰白中耳鼓膜的位置穿孔溢脓恶臭-胆脂瘤乳突mastoid与中耳道相连的骨小房红肿压痛-乳突炎-脑脓肿脑膜炎听力audation检查法:

听力减退：

耵聍异物动脉硬化听神经损害3、鼻nose外型蝶型红斑-SLEsystemiclupserythemalosus鼻尖翼红-酒渣鼻rosacea（皮损毛细血管扩张组织肥厚）蛙状鼻-鼻息肉鞍鼻saddlenose-骨折发育不良先天性梅毒鼻翼扇动nasalalaflap-高热哮喘鼻中隔偏曲-神经性头痛出血鼻中隔穿孔-炎症外伤鼻衄epistaxis：

单：

外伤感染血管损伤肿瘤鼻中隔偏曲双：

全身性疾病发热性传染病-流行性出血热伤寒血液病-ITP再障白血病血友病高血压肝病脾亢维生素缺乏CK鼻腔粘膜肿胀急性-急性鼻炎慢性-慢性鼻炎鼻腔粘膜萎缩-慢性萎缩性鼻炎鼻窦nasalsanus:

上颌窦额窦筛窦蝶窦检查法4、口mouth口唇lip红润光泽-正常苍白-贫血虚脱A关闭不全深红-发热紫绀-心衰呼衰皲裂-脱水疱疹-疱疹V红色斑片-遗传性毛细血管扩张症突然水肿-血管神经性水肿口角糜烂-缺乏核黄素口唇肥厚-克汀病cretinism粘液性水肿myxedema肢端肥大症口腔粘膜蓝黑色色素沉着-肾上腺皮质功能减退AddisonD.出血点瘀斑-出血性疾病麻疹粘膜斑（Koplik）溃疡-复发性口疮鹅口疮-白色念珠菌感染牙齿teeth病变部位表示法:

黄褐色斑釉牙-氟量高黑褐色牙-四环素牙Hutchinson牙-先天性梅毒牙龈gums出血-局部和全身性疾病溢脓-牙周炎牙龈瘘管蓝灰色点线-铅线（重金属中毒）舌tongue渴感thirst-脱水DM尿崩大出血休克舌痛soretongue外伤溃疡VIT缺乏重金属中毒尿毒症等干燥舌-张口呼吸阿托品作用吸烟放疗脱水舌体增大-炎症血肿脓肿血管神经性水肿-克汀病粘液水肿先天愚型DownD.肿瘤地图舌geographictongue-核黄素缺乏症裂纹舌wrinkledtongue-核黄素缺乏症DownD.-梅毒草莓舌strawberrytongue-发热猩红热牛肉舌beefytongue-糙皮病镜面舌smoothtongue-缺铁性恶性贫血慢性萎缩性胃炎毛舌房颤pulsedeficit脉搏短绌cardiacsound心音cannonsound大炮音splittingofgallop重叠型奔马律openingsnap开瓣音pericardialknock心包叩击音tumorplop肿瘤扑落音earlysystolicejectionsound收缩早期喷射音click喀喇音midandlatesystolicclick收缩中晚期喀喇音cardiacmurmur心脏杂音s