干线公路大中修监理表格.docx

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监理单位：

编号：

监表01工程项目名称：

工程主要内容：

项目负责人：

项目技术负责人：

建议开工日期：

计划完工日期：

本项目已按招标文件要求作好开工准备，现申请开工，请批复。

附件：

1.总体施工组织设计2.进场人员报告单（监表09）3.进场施工设备（监表08）4.进场材料报验单（监表10）5.施工放样报验单（监表07）6.测量成果报验单（监表57）7.工地试验室审核通过情况8.其它承包人：

日期：

驻地监理工程师：

日期：

总监办：

日期：

项目工程师：

日期：

承包人接收签字：

日期：

工程总体开工申请初审报告承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表02致：

总监理工程师工程项目名称：

初审意见：

总监理工程师签字：

日期：

总监办收件日期：

收件人签字：

工程总体开工报告批复单承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表03致：

合同驻地办、经理部工程项目名称：

审核意见总监理工程师：

日期：

审批意见：

项目办：

日期：

项目办收件人签字：

日期：

工程单位（分部）工程开工申请批复单承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表04开工项目：

里程号：

建议开工日期：

计划完工日期：

此项目工程负责人：

附件：

1、施工方案2、进场施工设备（监表08）3、进场材料报验单（监表10）4、施工放样报验单（监表07）5、张拉机具检测报告6、进场人员报告单（监表09）7、标准试验报告8、施工安排承包人：

日期：

专业监理工程师初审意见：

日期：

驻地监理工程师审核意见：

日期：

总监理工程师审批意见：

日期：

工程分项工程开工申请批复单承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表05开工项目：

里程号：

建议开工日期：

计划完工日期：

此项目工程负责人：

附件：

1.施工方案2.进场施工设备（监表08）3.进场材料报验单（监表10）4.施工放样报验单（监表07）5.张拉机具检测报告6.进场人员报告单7.标准试验报告8.施工安排承包人：

日期：

专业监理工程师意见：

日期：

驻地监理工程师意见：

日期：

工程检验申请批复单承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表06工程名称工程地点及桩号具体部位检验内容要求到现场检验时间承包人递交日期、时间和签字：

监理工程师收件日期、时间和签字：

测量监理工程师：

日期：

质量证明：

试验监理工程师：

日期：

专业监理工程师：

日期：

驻地监理工程师评论：

日期：

本项目可以继续进行本项目不可以继续进行承包人收到日期：

签字：

工程施工放样报验单承包单位：

合同号监理单位:

编号：

监表07致（监理工程师）：

根据合同要求，业已完成施工放样工作，清单如下，请予查验。

承包人：

日期：

桩号或位置工程或部位名称放样内容备注附件：

测量及放样资料测量工程师意见：

签字：

日期：

驻地监理工程师结论：

监理工程师：

日期：

工程进场施工设备报验单承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表08致：

驻地工程师根据招标文件要求，我们已完成下列施工设备的进场工作，请予验收序号设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用时间备注承包人报送日期：

监理工程师收件人签字：

查验结果：

1、性能数量能满足施工要求：

2、性能或能力不足的设备：

结论：

请尽快按施工进度要求，配足所需设备。

满足施工需要。

驻地工程师签字：

日期：

工程进场人员报告单承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表09致：

驻地工程师根据招标文件要求，我们已完成下列施工人员的进场工作，请予验收。

序号姓名性别任职与标书符合程度变动情况备注承包人报送日期：

监理工程师收件人签字：

查验结果：

驻地工程师签字：

日期：

工程进场材料报验单承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表10致：

驻地试验工程师根据招标文件要求，我们已完成下列材料的进场工作，经自检合格，请予验收。

附：

1、材料出厂质量保证书。

2、材料自检试验报告。

承包人签字：

日期：

材料名称材料来源、产地材料规格、批量用途（用在何工程或部位）承包商试验取样地点、日期试验结果监理工程师收件人签字：

日期：

致（承包人）上述材料的取样、试验是符合/不符合规程要求，经抽验复查试验的结果表明，这些材料符合/不符合规定要求，可以/不可以在指定的工程部位上使用。

试验监理工程师：

日期：

工程中间交工证书承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表11致：

驻地工程师下列工作已完成，并已检验合格，现请予交工，以便进行下一步的工作。

工作内容：

承包人签字：

日期：

监理工程师收件人签字：

日期：

驻地工程师意见：

签字：

日期：

检验申请批复单编号：

工程监理工程师通知承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表12通知内容提要致第合同承包人：

监理工程师：

年月日承包人签收收件人：

年月日工程备忘录承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表13致：

监理工程师：

年月日承包人签收：

西柏坡公路（石阎公路至西柏坡段）专业监理工程师现场指令监理单位：

合同号：

承包单位：

编号：

监表14致承包人或工地代理人：

请你按下述指示内容立即执行：

专业监理工程师：

日期：

第号现场指示于年月日时收到，我将根据指令内容执行。

承包人或工地代理人：

日期：

本指示一式二份，承包人或代理人签收后留一份，其余交还签发人。

工程工程暂时停工指令承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表15停工依据：

停工范围：

停工原因：

停工日期：

年月日时停工后应做如下处理监理工程师：

日期：

承包人：

日期：

工程复工指令承包单位：

合同号：

复工依据：

复工范围：

复工原因：

复工日期：

年月日时复工后应做如下处理监理工程师：

日期：

承包人：

日期：

监理单位：

编号：

监表16工程工程质量事故处理报告承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表17工程名称：

时间：

桩号：

原因：

性质：

造成损失：

应急措施：

处理意见：

承包人：

年月日监理工程师：

年月日工程工程变更申请报告承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表18致：

总监办变更项目：

变更理由：

变更费用估侧：

预计变更对工期的影响：

驻地工程师意见：

日期：

总监办签收：

日期：

工程变更申请登记承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表19序号工程变更申请名称提出人申请日期审查结果及编号批准（或否决）人日期备注工程变更令承包人：

合同号：

致：

合同承包人编号：

监表20合同号变更项目变更内容：

变更金额（元）延长工期1原合同金额（元）2以往变更累计金额（元）3迄今变更金额（元）4现合同金额（元）5变更比率1原合同工期2以往变更令延长工期3迄今延长工期总天数4现合同工期本变更令发布者：

工程师代表意见：

签字：

年月日抄送：

（业主）合同驻地办承包人签收日期：

年月日工程复工指令承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表21复工依据：

复工范围：

复工原因：

复工日期：

年月日时复工后应做如下处理总监理工程师：

日期：

承包人：

日期：

工程变更指令登记表合同号：

编号：

监表22编号指令日期指令描述内容签发人备注工程变更令登记合同号：

编号：

监表23变更令号发布日期变更项目名称变更净值备注工程工地会议纪要承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表24第次工地会议纪要时间：

地点：

主持人：

记录整理人：

本次会议纪要共页抄报：

抄送：

参加方确认：

承包人：

驻地办：

总监办：

项目法人：

工程会议签到表承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表25单位或部门名称姓名职务时间备注工程工程交工申请报告承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表26致：

（总监）下述工程项目已按合同要求基本完成，并已检验合格，特申请交工。

交工项目及范围：

遗留工程和工程缺陷我们保证在责任期内按合同要求和监理工程师指示完成或修复。

附：

遗留工程和工程缺陷清单承包人（项目经理）签字：

日期：

驻地工程师意见：

签字：

日期：

工程工程交工申请报告附件遗留工程（工程缺陷）清单承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表27序号桩号项目名称工程量计划开工日期计划完工日期项目经理：

驻地工程师：

工程工程交工证书承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表28本证书包括的工程：

本证书未包括的工程：

检查人：

（单位）合同交接日期年月日实际交接日期年月日我们保证在缺陷责任期内按批准的计划，完成本证书附件所列的全部工作承包人：

年月日驻地监理工程师：

年月日总监理工程师：

年月日设计单位代表：

年月日项目法人代表：

年月日工程工程交工证书附件遗留工程（工程缺陷）清单承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表29序号桩号项目名称备注工程缺陷责任报验单承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表30致（总监理工程师代表）：

根据年月日的工程竣工查验意见（竣工证书第号），现已按合同要求完成了在缺陷责任期内的养（工程项目名称）护、维修工作，特此报验。

附件：

自检资料承包人：

日期：

养护和修补缺陷情况简要说明：

驻地监理工程师查验意见：

驻地监理工程师：

日期：

总监理工程师意见：

总监理工程师：

日期：

工程工程缺陷责任期终止证书承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表31本证书包括的工程：

检查人：

（单位）合同缺陷责任证明签发日期年月日实际缺陷责任证明签发日期年月日承包人：

年月日驻地监理工程师：

年月日总监理工程师：

年月日业主代表：

年月日工程工程缺陷责任期终止证书附件3-1缺陷责任期终止验收纪要监表32承担了青银高速公路（河北段）合同公里的施工任务，年月日签发工程交工证书，按合同规定的一年缺陷责任期满后业主、监理、承包人三方共同对现场进行了检查验收，达成以下共识：

1缺陷责任期间由于承包人的原因出现了一些工程缺陷，承包人委托业主进行了修复（见附件3-2），此项费用根据合同通用条款49.4规定由业主从承包人的支付款项中扣回，计人民币元，即元。

2仍未修复的工程缺陷承包人同意由业主修复（见附件3-3），此项费用根据合同条款63.3规定由业主从承包人的支付款项中扣回，计人民币元，即元。

3工程缺陷责任终止日期为年月日。

承包人：

年月日监理：

年月日业主：

年月日工程工程缺陷责任期终止证书附件3-2承包人委托业主已修复的缺陷承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表33序号修复内容工程量单价金额备注合计承包人：

监理：

业主：

年月日工程工程缺陷责任期终止证书附件3-3承包人委托业主需修复的缺陷承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表34序号修复内容工程量单价金额备注合计承包人：

监理：

业主：

年月日工程工程变更申请报告承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表35变更项目：

变更理由：

变更费用估侧：

预计变更对工期的影响：

驻地工程师意见：

日期：

总监办合同部主任意见日期：

总监理工程师意见：

日期：

设计代表意见：

日期：

项目工程师意见：

日期：

主管处长意见：

日期：

处长意见：

日期：

工程变更设计通知承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表36致（承包人）：

根据合同有关条款规定，现决定对（工程名称或具体项目名称）的设计进行变更,请按变更后的图纸组织施工，正式的变更指令另发。

变更项目内容及细节：

变更后的工程数量增减估算：

附件：

变更图纸总监理工程师代表：

日期：

承包人签收：

承包人签字：

日期：

工程额外或紧急工程通知承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表37致（承包人）：

兹委托你公司进行下列不包括在合同内的额外/紧急工程，正式变更指令另行签发。

工程内容及细节：

计价及付款方式：

总监或合同部主任：

日期：

承包人签收意见：

承包商：

日期：

工程质量事故报告单承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表38致（驻地监理工程师）：

年月日时，在（地点）发生的事故，报告如下：

（性质或类型）1、事故原因（初步调查结果或据现场报告情况）：

2、事故性质：

3、造成损失：

4、应急措施：

5、初步处理意见：

承包商：

日期：

驻地监理工程师意见：

驻地监理工程师：

日期：

工程质量事故报告单承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表39致（总监理工程师）：

年月日时，在（地点）发生的事故，报告如下：

（性质或类型）1、事故原因（初步调查结果或据现场报告情况）：

2、事故性质：

3、造成损失：

4、应急措施：

5、初步处理意见：

驻地监理工程师：

日期：

总监理工程师意见：

总监理工程师：

日期：

工程工程质量事故处理意见承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表40致（承包人：

年月日时，在（地点）发生的质量事故，事故原因已查明，根据招标（性质或类型）文件规定及承包人所报处理方案，现提出处理意见如下，希承包人尽快组织人员设备，严格按照招标文件规定进行处理：

驻地监理工程师：

日期：

承包人接收意见：

承包人：

日期：

抄报：

总监办工程工程质量事故处理意见承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表41致（驻地监理工程师）：

年月日时，在（地点）发生的质量事故，事故原因已查明，根据招标（性质或类型）文件规定及承包人所报处理方案，现提出处理意见如下，希驻地办通知承包人尽快组织人员设备，严格按照招标文件规定进行处理：

工程部主任：

日期：

驻地办接收意见：

驻地监理工程师：

日期：

抄报：

业主工程索赔意向申报表承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表42致（合同部主任）：

根据合同条款第条的规定，由于的（原因及理由）原因，我要求索赔金额（人民币）元，请予批准。

承包人：

日期：

索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

证明文件：

承包人递交日期、签字：

总监办收到日期、签字：

附注：

受理与否结算将由总监理工程师代表或合同部主任书面通知驻地办及承包人。

工程延长工期申报表承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表43致（合同部主任）：

根据合同条款第条的规定，由于以下原因，我方申请延长工期日历天，使竣工日期（包括已指令变更延长的工期在内）从原来的年月日延长到年月日，请予批准。

承包人：

日期：

要求延期的原因或理由：

延长工期的计算：

证明文件：

承包人递交日期、签字：

总监办收到日期、签字：

附注：

决定将由总监理工程师代表或合同部主任书面通知承包人。

工程工作指令承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表44工程项目：

结构名称：

现场位置：

上述工程存在问题：

监理工程师处理意见：

监理工程师签字：

日期：

时间：

承包人签字：

日期：

时间：

工程总体施工方案申报表承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表45致：

驻地监理工程师：

附：

总体施工方案承包人：

日期：

驻地监理工程师意见：

签字：

日期：

总监理工程师意见：

签字：

日期：

附注：

本申报表适用于施工方案，而又必须书面申报监理工程师的施工方案、意见、申请等。

工程中期结帐单合同号：

承包人：

监表46致总监理工程师代表：

兹申请支付年月份完成下列工程合同项目的进度款元，作为本期全部付款。

考虑累计误差影响，我方接受以微机程序计算的款额为准。

承包人：

日期：

支付项目现合同价申报金额批准金额清单支付变更支付索赔小计保留金材料预付款回扣开工预付款违约罚金迟付款利息合计支付附注：

将按工程师批准的付款额签发中期支付证书。

驻地工程师：

日期：

合同部主任：

总监代表：

日期：

日期：

工程竣工结帐单合同号：

承包人：

监表47致总监理工程师代表：

兹申请支付完成下列工程合同项目的进度款元，作为竣工末次全部付款。

考虑累计误差影响，我方接受以微机程序计算的款额为准。

承包人：

日期：

支付项目现合同价申报金额批准金额清单支付变更支付索赔暂定金小计保留金材料预付款回扣开工预付款违约罚金迟付款利息合计支付附注：

将按工程师批准的付款额签发中期支付证书。

驻地工程师：

日期：

合同部主任：

总监代表：

日期：

日期：

工程清单细目工程量明细汇总表合同号：

月份：

监表48清单编号：

项目名称：

单位：

前期累计本期序号数量计量单编号桩号具体部位本期数量小计到本期末累计数量制表：

项目经理：

计量工程师：

驻地工程师：

工程变更细目工程量明细汇总表合同号：

月份：

监表49变更令号：

项目号：

项目名称：

单位：

前期累计本期序号数量计量单编号桩号具体部位本期数量小计到本期末累计数量制表：

项目经理：

计量工程师：

驻地工程师：

工程变更工程中间计量表承包单位：

编号：

监表50合同号：

项目名称：

第页共页支付项目编号项目名称桩号部位图号册号、页码中间交工证书编号变更指令/变更令号计量草图、几何尺寸及计算式：

计量单位工程数量批准数量承包人人员签字日期监理工程师签字日期计量员计量工程师核对驻地工程师项目经理总监办计量工程师注：

1、计算内容容纳不下需附计算书2、不确定量需附原始认证凭证工程中间计量表承包单位：

编号：

监表51合同号：

项目名称：

第页共页支付项目编号项目名称桩号部位图号册号、页码中间交工证书编号计量草图、几何尺寸及计算式：

计量单位工程数量批准数量承包人人员签字日期监理工程师签字日期计量员计量工程师核对驻地工程师项目经理总监办计量工程师注：

1、计算内容容纳不下需附计算书2、不确定量需附原始认证凭证工程清单项目月计量汇总表合同号：

章目号：

承包人：

监表52致（计量工程师）：

兹申报年月份完成清单项目如下表，请予核验量测，您的计量结果，将作为我本期申请该项工程进度款的依据。

附件：

中间交工证书、中间计量表等。

项目经理：

日期：

清单号项目工程内容单位单价申报数量总价核定工程量核定总价合计经测量、计算，本项合格的可计量的工程量如上表核定数，本期本章清单项目核定总价为元，请据此提出工程进度付款申请。

驻地办计量工程师：

驻地监理工程师：

总监办专业工程师：

计量工程师：

合同部主任：

工程变更项目月计量汇总表合同号：

承包人：

监表53致（计量工程师）：

兹申报年月份完成变更（额外）项目如下表，请予核验量测，您的计量结果，将作为我本期申请该项工程进度款的依据。

附件：

工程检验认可书、变更项目中间计量表等。

项目经理：

日期：

变更令号项目号项目工程内容单位单价申报数量总价核定工程量核定总价合计经测量、计算，本项合格的可计量的工程量如上表核定数，本期变更（额外）项目核定总价为元，请据此提出工程进度付款申请。

驻地办计量工程师：

驻地监理工程师：

总监办专业工程师：

计量工程师：

合同部主任：

工程外购材料设备进报台帐承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表54序号名称规格产地单位本批数量发票号进场日期试验单编号报验单编号拟用于工程部位审批结果审批人存放地点合计填表：

项目经理：

计量工程师：

驻地工程师：

工程合同材料、设备预付款月报表承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表55材料、设备名称单价元/（）上期末累计用于永久工程材料设备本期新购进本期末累计本期应支付数量金额（元）数量金额（元）数量金额（元）数量金额（元）金额（元）ABC=A*B*0.5DE=A*D*0.5FG=A*F*0.5H=B-D+FI=A*H*0.5J=I-C本页小计合计制表：

项目经理：

计量工程师：

驻地工程师工程施工组成设计报批单监理单位：

合同号：

承包单位：

编号：

监表56工程项目分项工程名称组成设计名称使用部位及桩号报批内容：

承包商负责人：

年月日试验室意见：

试验监理工程师：

年月日驻地办意见：

驻地监理工程师：

年月日总监办意见：

总监或总监代表：

年月日工程测量成果报验批复单承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表57致监理工程师：

承包人：

日期：

驻地办测量工程师意见：

签字：

日期：

驻地监理工程师结论：

签字：

日期：

总监理工程师：

签字：

日期工程测量成果报验批复单承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表57致监理工程师：

承包人：

日期：

驻地办测量工程师意见：

签字：

日期：

驻地监理工程师结论：

签字：

日期：

总监理工程师：

签字：

日期工程施工进度计划申报表承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表58致总监理工程师：

兹上报年季月第周工程施工进度计划，请审查批准。

附件：

进度计划表。

承包商（签字）：

日期：

年