干线公路大中修监理表格.docx

1、干线公路大中修监理表格干线公路大中修监理表格 施工监理用表 监表 1 工程总体开工申请报告 监表 2 总体开工申请初审报告 监表 3 总体开工报告批复单 监表 4 分部工程开工申请批复单 监表 5 分项工程开工申请批复单 监表 6 检验申请报告单 监表 7 施工放样报告单 监表 8 进场施工设备报告单 监表 9 进场人员报告单 监表 10 进场材料报告单 监表 11 中间交工证书 监表 12 监理工程师通知 监表 13 备忘录 监表 14 专业监理工程师现场指令 监表 15 工程暂时停工指令 监表 16 复工指令 监表 17 工程质量事故处理报告 监表 18 工程变更申请报告 监表 19 变更

2、申请登记 监表 20 变更令 监表 21 复工指令 监表 22 变更指令登记表 监表 23 变更令登记 监表 24 工地会议纪要 监表 25 会议签到表 监表 26 工程交工申请报告 监表 27 工程交工申请报告附件遗留工程（工程缺陷）清单 监表 28 工程交工证书 监表 29 工程交工证书附件遗留工程（工程缺陷）清单 监表 30 缺陷责任报验单 监表 31 工程缺陷责任期终止证书 监表 32 工程缺陷责任期终止证书附件 3-1 缺陷责任期终止验收纪要 监表 33 工程缺陷责任期终止证书附件 3-2 承包人委托业主已修复的缺陷 监表 34 工程缺陷责任期终止证书 附件 3-3 承包人委托业主需

3、修复的缺陷 监表 35 工程变更申请报告 监表 36 变更设计通知 监表 37 额外或紧急工程通知 监表 38 质量事故报告单 监表 39 质量事故报告单 监表 40 工程质量事故处理意见 监表 41 工程质量事故处理意见 监表 42 索赔意向申报表 监表 43 延长工期申报表 监表 44 工作指令 监表 45 承包人申报表 监表 46 中期结帐单 监表 47 竣工结帐单 监表 48 清单细目工程量明细汇总表 监表 49 变更细目工程量明细汇总表 监表 50 变更工程中间计量表 监表 51 中间计量表 监表 52 清单项目月计量汇总表 监表 53 变更项目月计量汇总表 监表 54 外购材料设备

4、进报台帐 监表 55 合同材料、设备预付款月报表 监表 56 组成设计报批单 监表 57 测量成果报验批复单 监表 58 施工进度计划申报表 监表 59 总监办月批传递单 监表 60 现场计量申请单 监表 61 工程现场收方记录表 监表 62 隐蔽工程验收及交验申报表 工程 总体开工报告申请批复单 承包单位：监理单位：编 号：监表 01 工程项目名称：工程主要内容：项目负责人：项目技术负责人：建议开工日期：计划完工日期：本项目已按招标文件要求作好开工准备，现申请开工，请批复。附件：1.总体施工组织设计 2.进场人员报告单（监表 09）3.进场施工设备（监表 08）4.进场材料报验单（监表 10

5、）5.施工放样报验单（监表 07）6.测量成果报验单（监表 57）7.工地试验室审核通过情况 8.其它 承包人：日期：驻地监理工程师：日 期：总监办：日 期：项目工程师：日 期：承包人接收签字：日 期：工程 总体开工申请初审报告 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 02 致：总监理工程师 工程项目名称：初审意见：总监理工程师签字：日期：总监办收件日期：收件人签字：工程 总体开工报告批复单 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 03 致：合同驻地办、经理部 工程项目名称：审核意见 总监理工程师：日期：审批意见：项目办：日期：项目办收件人签字：日期：工程 单位（分部）工程开工申请批复单

6、承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 04 开工项目：里程号：建议开工日期：计划完工日期：此项目工程负责人：附件：1、施工方案 2、进场施工设备（监表 08）3、进场材料报验单（监表 10）4、施工放样报验单（监表 07）5、张拉机具检测报告 6、进场人员报告单（监表 09）7、标准试验报告 8、施工安排 承包人：日期：专业监理工程师初审意见：日期：驻地监理工程师审核意见：日期：总监理工程师审批意见：日期：工程 分项工程开工申请批复单 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 05 开工项目：里程号：建议开工日期：计划完工日期：此项目工程负责人：附件：1.施工方案 2.进场施工设备（监表

7、08）3.进场材料报验单（监表 10）4.施工放样报验单（监表 07）5.张拉机具检测报告 6.进场人员报告单 7.标准试验报告 8.施工安排 承包人：日期：专业监理工程师意见：日期：驻地监理工程师意见：日期：工程 检 验 申 请 批 复 单 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 06 工程名称 工程地点及桩号 具体部位 检验内容 要求到现场检验时间 承包人递交日期、时间和签字：监理工程师收件日期、时间和签字：测量监理工程师：日 期：质量证明：试验监理工程师：日 期：专业监理工程师：日 期：驻地监理工程师评论：日期：本项目可以继续进行 本项目不可以继续进行 承包人收到日期：签字：工程 施工

8、放样报验单 承包单位：合同号 监理单位:编 号：监表 07 致（监理工程师）：根据合同要求，业已完成 施工放样工作，清单如下，请予查验。承包人：日期：桩号或位置 工程或部位名称 放样内容 备注 附件：测量及放样资料 测量工程师意见：签字：日期：驻地监理工程师结论：监理工程师：日期：工程 进场施工设备报验单 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 08 致：驻地工程师 根据招标文件要求，我们已完成下列施工设备的进场工作，请予验收 序号 设备名称 规格型号 数量 进场日期 技术状况 拟用时间 备注 承包人报送日期：监理工程师收件人签字：查验结果：1、性能数量能满足施工要求：2、性能或能力不足的设

9、备：结论：请尽快按施工进度要求，配足所需设备。满足施工需要。驻地工程师签字：日期：工程 进场人员报告单 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 09 致：驻地工程师 根据招标文件要求，我们已完成下列施工人员的进场工作，请予验收。序号 姓名 性别 任职 与标书符合程度 变动情况 备注 承包人报送日期：监理工程师收件人签字：查验结果：驻地工程师签字：日期：工程 进场材料报验单 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 10 致：驻地试验工程师 根据招标文件要求，我们已完成下列材料的进场工作，经自检合格，请予验收。附：1、材料出厂质量保证书。2、材料自检试验报告。承包人签字：日期：材料名称 材料来

10、源、产地 材料规格、批量 用途（用在何工程或部位）承包商试验 取样地点、日期 试验结果 监理工程师收件人签字：日期：致（承包人）上述材料的取样、试验是符合/不符合规程要求，经抽验复查试验的结果表明，这些 材料符合/不符合规定要求，可以/不可以在指定的工程部位上使用。试验监理工程师：日期：工程 中 间 交 工 证 书 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 11 致：驻地工程师 下列工作已完成，并已检验合格，现请予交工，以便进行下一步的 工作。工作内容：承包人签字：日期：监理工程师收件人签字：日期：驻地工程师意见：签字：日期：检验申请批复单编号：工程 监理工程师通知 承包单位：合同号：监理单位

11、：编 号：监表 12 通知内容 提 要 致第 合同承包人：监理工程师：年 月 日 承包人 签 收 收件人：年 月 日 工程 备 忘 录 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 13 致：监理工程师：年 月 日 承包人签收：西柏坡公路(石阎公路至西柏坡段)专 业 监 理 工 程 师 现 场 指 令 监理单位：合同号：承包单位：编 号：监表 14 致承包人或工地代理人：请你按下述指示内容立即执行：专业监理工程师：日期：第 号现场指示于 年 月 日 时收到，我将根据指令内容 执行。承包人或工地代理人：日 期：本指示一式二份，承包人或代理人签收后留一份，其余交还签发人。工程 工程暂时停工指令 承包单

12、位：合同号：监理单位：编 号：监表 15 停工依据：停工范围：停工原因：停工日期：年 月 日 时 停工后应做如下处理 监理工程师：日期：承包人：日期：工程 复 工 指 令 承包单位：合同号：复工依据：复工范围：复工原因：复工日期：年 月 日 时 复工后应做如下处理 监理工程师：日期：承包人：日期：监理单位：编 号：监表 16 工程 工程质量事故处理报告 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 17 工程名称：时 间：桩 号：原 因：性 质：造成损失：应急措施：处理意见：承包人：年 月 日 监理工程师：年 月 日 工程 工程变更申请报告 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 18 致：总监

13、办 变更项目：变更理由：变更费用估侧：预计变更对工期的影响：驻地工程师意见：日期：总监办签收：日期：工程 变 更 申 请 登 记 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 19 序号 工程变更 申请名称 提出人 申请日期 审查结果及编号 批准（或否决）人 日期 备注 工程 变 更 令 承包人：合同号：致：合同承包人 编 号：监表 20 合同号 变更项目 变更内容：变更金额（元）延长工期 1 原合同金额（元）2 以往变更累计金额（元）3 迄今变更金额（元）4 现合同金额（元）5 变更比率 1 原合同工期 2 以往变更令延长工期 3 迄今延长工期总天数 4 现合同工期 本变更令发布者：工程师代表意

14、见：签字：年 月 日 抄送：（业主）合同驻地办 承包人签收 日期：年 月 日 工程 复 工 指 令 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 21 复工依据：复工范围：复工原因：复工日期：年 月 日 时 复工后应做如下处理 总监理工程师：日期：承包人：日期：工程 变更指令登记表 合同号：编 号：监表 22 编号 指令日期 指令描述内容 签发人 备注 工程 变 更 令 登 记 合同号：编 号：监表 23 变更令号 发布日期 变更项目名称 变更净值 备注 工程 工 地 会 议 纪 要 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 24 第 次工地会议纪要 时间：地点：主持人：记录整理人：本次会议纪要共

15、 页 抄报：抄送：参加方确认：承包人：驻地办：总监办：项目法人：工程 会 议 签 到 表 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 25 单位或部门名称 姓 名 职务 时间 备注 工程 工程交工申请报告 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 26 致：（总监）下述工程项目已按合同要求基本完成，并已检验合格，特申请交工。交工项目及范围：遗留工程和工程缺陷我们保证在责任期内按合同要求和监理工程师指示完成或修复。附：遗留工程和工程缺陷清单 承包人（项目经理）签字：日期：驻地工程师意见：签字：日期：工程 工程交工申请报告附件 遗留工程（工程缺陷）清单 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 27

16、 序号 桩号 项目名称 工程量 计划开工日 期 计划完工日 期 项目经理：驻地工程师：工程 工 程 交 工 证 书 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 28 本证书包括的工程：本证书未包括的工程：检查人：（单位）合同交接日期 年 月 日 实际交接日期 年 月 日 我们保证在缺陷责任期内按批准的计划，完成本证书附件所列的全部工作 承包人：年 月 日 驻地监理工程师：年 月 日 总监理工程师：年 月 日 设计单位代表：年 月 日 项目法人代表：年 月 日 工程 工程交工证书附件 遗留工程（工程缺陷）清单 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 29 序号 桩号 项目名称 备注 工程 缺 陷

17、 责 任 报 验 单 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 30 致（总监理工程师代表）：根据 年 月 日的工程竣工查验意见（竣工证书第 号），现已按合同要求完成了 在缺陷责任期内的养 （工程项目名称）护、维修工作，特此报验。附件：自检资料 承包人：日期：养护和修补缺陷情况简要说明：驻地监理工程师查验意见：驻地监理工程师：日期：总监理工程师意见：总监理工程师：日期：工程 工程缺陷责任期终止证书 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 31 本证书包括的工程：检查人：（单位）合同缺陷责任证明签发日期 年 月 日 实际缺陷责任证明签发日期 年 月 日 承包人：年 月 日 驻地监理工程师：年

18、月 日 总监理工程师：年 月 日 业主代表：年 月 日 工程 工程缺陷责任期终止证书附件 3-1 缺陷责任期终止验收纪要 监表 32 承担了青银高速公路（河北段）合同 公里的 施工任务，年 月 日 签发工程交工证书，按合同规定的一年缺陷责任期满后业主、监理、承包人三方共同对现场进行了检查验收，达成以下共识：1缺陷责任期间由于承包人的原因出现了一些工程缺陷，承包人委托业主进行了修复（见附件 3-2），此项费用根据合同通用条款 49.4规定由业主从承包人的支付款项中扣回，计人民币 元，即 元。2仍未修复的工程缺陷承包人同意由业主修复（见附件 3-3），此项费用根据合同条款 63.3规定由业主从承包

19、人的支付款项中扣回，计人民币 元，即 元。3工程缺陷责任终止日期为 年 月 日。承包人：年 月 日 监 理：年 月 日 业 主：年 月 日 工程 工程缺陷责任期终止证书附件 3-2 承包人委托业主已修复的缺陷 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 33 序号 修复内容 工程量 单价 金额 备注 合计 承包人：监理：业主：年 月 日 工程 工程缺陷责任期终止证书附件 3-3 承包人委托业主需修复的缺陷 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 34 序号 修复内容 工程量 单价 金额 备注 合计 承包人：监理：业主：年 月 日 工程 工程变更申请报告 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表

20、 35 变更项目：变更理由：变更费用估侧：预计变更对工期的影响：驻地工程师意见：日 期：总监办合同部主任意见 日 期：总监理工程师意见：日 期：设计代表意见：日 期：项目工程师意见：日 期：主管处长意见：日 期：处长意见：日 期：工程 变 更 设 计 通 知 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 36 致（承包人）：根据合同有关条款规定，现决定对 （工程名称或具体项目名称）的设计进行变更,请按变更后的图纸组织施工，正式的变更指令另发。变更项目内容及细节：变更后的工程数量增减估算：附件：变更图纸 总监理工程师代表：日期：承包人签收：承包人签字：日期：工程 额 外 或 紧 急 工 程 通 知

21、承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 37 致（承包人）：兹委托你公司进行下列不包括在合同内的额外/紧急工程，正式变更指令另行签发。工程内容及细节：计价及付款方式：总监或合同部主任：日期：承包人签收意见：承 包 商：日期：工程 质 量 事 故 报 告 单 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 38 致（驻地监理工程师）：年 月 日 时，在 （地 点）发生 的事故，报告如下：（性质或类型）1、事故原因（初步调查结果或据现场报告情况）：2、事故性质：3、造成损失：4、应急措施：5、初步处理意见：承 包 商：日期：驻地监理工程师意见：驻地监理工程师：日期：工程 质 量 事 故 报 告 单 承

22、包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 39 致（总监理工程师）：年 月 日 时，在 （地 点）发生 的事故，报告如下：（性质或类型）1、事故原因（初步调查结果或据现场报告情况）：2、事故性质：3、造成损失：4、应急措施：5、初步处理意见：驻地监理工程师：日期：总监理工程师意见：总监理工程师：日期：工程 工 程 质 量 事 故 处 理 意 见 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 40 致（承包人：年 月 日 时，在 （地 点）发生 的质量事故，事故原因已查明，根据招标 （性质或类型）文件规定及承包人所报处理方案，现提出处理意见如下，希承包人尽快组织人员设备，严格按照招标文件规定进行处理：

23、驻地监理工程师：日期：承包人接收意见：承 包 人：日期：抄 报：总监办 工程 工 程 质 量 事 故 处 理 意 见 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 41 致（驻地监理工程师）：年 月 日 时，在 （地 点）发生 的质量事故，事故原因已查明，根据招标 （性质或类型）文件规定及承包人所报处理方案，现提出处理意见如下，希驻地办通知承包人尽快组织人员设备，严格按照招标文件规定进行处理：工程部主任：日期：驻地办接收意见：驻地监理工程师：日期：抄 报：业主 工程 索 赔 意 向 申 报 表 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 42 致（合同部主任）：根据合同条款第 条的规定，由于 的 （

24、原因及理由）原因，我要求索赔金额（人民币）元，请予批准。承包人：日期：索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：证明文件：承包人递交日期、签字：总监办收到日期、签字：附注：受理与否结算将由总监理工程师代表或合同部主任书面通知驻地办及承包人。工程 延 长 工 期 申 报 表 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 43 致（合同部主任）：根据合同条款第 条的规定，由于以下原因，我方申请延长工期 日历天，使竣工日期（包括已指令变更延长的工期在内）从原来的 年 月 日延长到 年 月 日，请予批准。承包人：日期：要求延期的原因或理由：延长工期的计算：证明文件：承包人递交日期、签字：总监办收到日期、签字：

25、附注：决定将由总监理工程师代表或合同部主任书面通知承包人。工程 工 作 指 令 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 44 工程项目：结构名称：现场位置：上述工程存在问题：监理工程师处理意见：监理工程师签字：日期：时间：承包人签字：日期：时间：工程 总体施工方案 申 报 表 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 45 致：驻地监理工程师：附：总体施工方案 承包人：日期：驻地监理工程师意见：签 字：日期：总监理工程师意见：签 字：日期：附注：本申报表适用于施工方案，而又必须书面申报监理工程师的施工方案、意见、申请等。工程 中 期 结 帐 单 合同号：承包人：监表 46 致总监理工程师代表

26、：兹申请支付 年 月份完成下列工程合同项目的进度款 元，作为本期全部付款。考虑累计误差影响，我方接受以微机程序计算的款额为准。承包人：日 期：支 付 项 目 现 合 同 价 申 报 金 额 批 准 金 额 清 单 支 付 变 更 支 付 索 赔 小 计 保 留 金 材 料 预 付 款 回扣开工预付款 违 约 罚 金 迟 付 款 利 息 合 计 支 付 附注：将按工程师批准的付款额签发中期支付证书。驻地工程师：日 期：合同部主任：总 监 代 表：日 期：日 期：工程 竣 工 结 帐 单 合同号：承包人：监表 47 致总监理工程师代表：兹申请支付完成下列工程合同项目的进度款 元，作为竣工末次全部付

27、款。考虑累计误差影响，我方接受以微机程序计算的款额为准。承包人：日 期：支 付 项 目 现 合 同 价 申 报 金 额 批 准 金 额 清 单 支 付 变 更 支 付 索 赔 暂 定 金 小 计 保 留 金 材 料 预 付 款 回扣开工预付款 违 约 罚 金 迟 付 款 利 息 合 计 支 付 附注：将按工程师批准的付款额签发中期支付证书。驻地工程师：日 期：合同部主任：总 监 代 表：日 期：日 期：工程 清单细目工程量明细汇总表 合同号：月份：监表 48 清单编号：项目名称：单位：前期累计 本 期 序号 数 量 计量单 编号 桩 号 具体部位 本期数量小计 到本期末累计数量 制表：项目经理

28、：计量工程师：驻地工程师：工程 变更细目工程量明细汇总表 合同号：月份：监表 49 变更令号：项目号：项目名称：单位：前期累计 本 期 序号 数 量 计量单 编号 桩 号 具体部位 本期数量小计 到本期末累计数量 制表：项目经理：计量工程师：驻地工程师：工程 变更工程中间计量表 承包单位：编 号：监表 50 合 同 号：项目名称：第 页 共 页 支付项目编号 项 目 名 称 桩 号 部 位 图 号 册号、页码 中 间 交 工 证 书 编 号 变更指令/变更令号 计量草图、几何尺寸及计算式：计量单位 工程数量 批准数量 承包人人员 签 字 日 期 监理工程师 签 字 日 期 计 量 员 计量工程

29、师 核 对 驻地工程师 项目经理 总监办计量工程师 注：1、计算内容容纳不下需附计算书 2、不确定量需附原始认证凭证 工程 中 间 计 量 表 承包单位：编 号：监表 51 合 同 号：项目名称：第 页 共 页 支付项目编号 项 目 名 称 桩 号 部 位 图 号 册号、页码 中 间 交 工 证 书 编 号 计量草图、几何尺寸及计算式：计量单位 工程数量 批准数量 承包人人员 签 字 日 期 监理工程师 签 字 日 期 计 量 员 计量工程师 核 对 驻地工程师 项目经理 总监办计量工程师 注：1、计算内容容纳不下需附计算书 2、不确定量需附原始认证凭证 工程 清单项目月计量汇总表 合同号：章

30、目号：承包人：监表 52 致（计量工程师）：兹申报 年 月份完成清单项目如下表，请予核验量测，您的计量结果，将作为我本期申请该项工程进度款的依据。附件：中间交工证书、中间计量表等。项目经理：日期：清单号 项目工 程内容 单位 单 价 申 报 数 量 总 价 核定 工程量 核定总价 合 计 经测量、计算，本项合格的可计量的工程量如上表核定数，本期本章清单项目核定 总价为 元，请据此提出工程进度付款申请。驻地办 计量工程师：驻地监理工程师：总监办 专业工程师：计量工程师：合同部主任：工程 变更项目月计量汇总表 合同号：承包人：监表 53 致（计量工程师）：兹申报 年 月份完成变更（额外）项目如下表

31、，请予核验量测，您的计量结果，将作为我本期申请该项工程进度款的依据。附件：工程检验认可书、变更项目中间计量表等。项目经理：日期：变更令号 项目号 项目工 程内容 单位 单 价 申 报 数 量 总 价 核定 工程量 核定总价 合 计 经测量、计算，本项合格的可计量的工程量如上表核定数，本期变更（额外）项目核定总价为 元，请据此提出工程进度付款申请。驻地办 计量工程师：驻地监理工程师：总监办 专业工程师：计量工程师：合同部主任：工程 外 购 材 料 设 备 进 报 台 帐 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 54 序号 名称 规格 产地 单位 本批 数量 发票号 进场 日期 试验单编 号 报

32、验单 编号 拟用于工程部位 审批 结果 审批人 存放地点 合 计 填 表：项目经理：计量工程师：驻地工程师：工程 合同材料、设备预付款月报表 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 55 材料、设备名称 单价 元/（）上期末累计 用于永久工程材料设备 本期新购进 本期末累计 本期应支付 数量 金额（元）数量 金额（元）数量 金额（元）数 量 金额（元）金额（元）ABC=A*B*0.5 DE=A*D*0.5 FG=A*F*0.5 H=B-D+F I=A*H*0.5 J=I-C 本页小计 合计 制 表：项目经理：计量工程师：驻地工程师 工程 施工组成设计报批单 监理单位：合同号：承包单位：编号：

33、监表 56 工程项目 分项工程名称 组成设计名称 使用部位及桩号 报批内容：承包商负责人：年 月 日 试验室意见：试验监理工程师：年 月 日 驻地办意见：驻地监理工程师：年 月 日 总监办意见：总监或总监代表：年 月 日 工程 测量成果报验批复单 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 57 致监理工程师：承包人：日期：驻地办测量工程师意见：签字：日期：驻地监理工程师结论：签字：日期：总监理工程师：签字：日期 工程 测量成果报验批复单 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 57 致监理工程师：承包人：日期：驻地办测量工程师意见：签字：日期：驻地监理工程师结论：签字：日期：总监理工程师：签字：日期 工程 施工进度计划申报表 承包单位：合同号：监理单位：编 号：监表 58 致总监理工程师：兹上报 年 季 月第 周 工程施工进度计划，请审查批准。附件：进度计划表。承包商（签字）：日期：年