二甲评审抗生素专项条款.docx

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二甲评审抗生素专项条款二甲评审抗生素专项条款4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物。

【C】1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。

2.抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。

3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。

4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。

【B】符合“C”，并落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。

【A】符合“B”，并1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。

2.医院信息系统支持抗菌药物管理。

4.6.5.1按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。

【C】1.按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作。

2.根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。

3.对相关人员进行培训。

4.相关人员知晓并执行上述制度与规范。

【B】符合“C”，并1.类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%。

2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

【A】符合“B”，并手术预防性抗菌药使用符合相关规范。

4.6.7.1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。

【C】1.有术后患者管理相关制度与流程。

（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。

（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。

（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。

（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

2.相关人员知晓上述制度与流程。

【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

【A】符合“B”，并术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。

4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

（）【C】1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。

2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。

3.有医疗废物管理相关规定及措施。

4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。

5.落实抗菌药物临床使用相关规定。

【B】符合“C”，并科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。

【A】符合“B”，并1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。

2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。

4.9.2.1根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。

【C】1.根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。

（1）感染性疾病科门诊设置：

独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。

（2）感染性疾病科的设臵要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。

（3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。

（4）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。

（5）感染性疾病科医师具有感染性疾病诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。

2.对医护人员进行相关制度、规范的培训。

【B】符合“C”，并感染性疾病科或传染病分诊点建筑规范、设备设施完全符合相关规范，有独立的检验、放射检查室、药房。

【A】符合“B”，并感染性疾病科人员配置、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医师及以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格。

4.14.2.1经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。

【C】1.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。

2.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。

3.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。

4.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率5%。

5.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。

6.采购抗菌药物品种原则上控制在35种15%。

【B】符合“C”，并1.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。

2.定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于1015日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。

3.采购抗菌药物品种控制在35种15%。

【A】符合“B”，并1.药品采购规范、储备适宜，无违规采购。

2.采购抗菌药物品种35种。

4.14.3.1开展处方点评，建立药物使用评价体系。

【C】1.有按医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。

2.每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方20张）和30份出院病历进行点评。

3.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。

4.重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。

【B】符合“C”，并1.对不合理处方进行干预，并有记录可查。

2.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。

纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。

【A】符合“B”，并有案例证实，根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。

4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。

（）【C】1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。

（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。

（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。

2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。

（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。

【B】符合“C”，并1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。

【A】符合“B”，并1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。

2.上报信息准确与可追踪溯源。

4.14.5.2建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。

【C】1.配备资质的感染专业医师。

2.设臵临床微生物室，配备资质的微生物检验专业技术人员。

3.对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。

【B】符合“C”，并临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用：

（1）为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。

（2）对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。

（3）参与抗菌药物临床应用管理工作。

【A】符合“B”，并用事实与案例表达抗菌药物临床应用技术支撑体系的业绩：

（1）医院感染专业医师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。

（2）微生物检验专业技术人员在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。

（3）临床药师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。

4.14.5.3严格落实抗菌药物分级管理制度。

【C】1.明确抗菌药物分级管理目录。

2.对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。

3.制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。

【B】符合“C”，并1.明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

2.有措施保证分级管理制度的落实。

【A】符合“B”，并1.随机抽查医师处方及医嘱无违规越级处方的现象。

2.随机抽查门诊处方无特殊使用级抗菌药物的处方。

4.14.5.4建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。

【C】1.有落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案和可执行工作流程。

2.有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量。

3.抗菌药物品种原则上不超过35种。

4.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。

5.明确抗菌药物品种启动临时采购的程序。

【B】符合“C”，并抗菌药物购用品种、品规结构基本合理（达标4/5项）：

（1）头霉素类抗菌药物不超过2个品规。

（2）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规。

（3）碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。

（4）氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。

（5）深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。

【A】符合“B”，并1.抗菌药物购用品种、品规结构合理（达标5/5项）。

2.随机抽查，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。

4.14.5.5抗菌药物临床应用相关指标控制力度。

【C】1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：

（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。

（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

2.明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。

3.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%：

（1）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。

（2）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

【B】符合“C”，并1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项）。

2.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。

【A】符合“B”，并1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制合理（4项达标4项）。

2.随机抽查处方与医嘱结果，抗菌药物临床实际应用力度与控制相关指标能夠保持一致。

4.14.5.6加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。

【C】1.开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息。

2.建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。

3.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于40%。

4.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于60%。

【B】符合“C”，并1.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。

2.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

【A】符合“B”，并随机抽查住院病历与实验室记录结果，证实是根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。

4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。

（）【C】1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。

2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。

3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。

【B】符合“C”，并1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。

2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。

3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。

【A】符合“B”，并随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致95%。

4.14.8科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。

4.19.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。

【C】1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。

2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。

3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物合理使用。

4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。

【B】符合“C”，并1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。

2.有职能部门对多重耐药菌医院感染情况监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。

【A】符合“B”，并1.多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。

2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。

4.19.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。

【C】1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。

2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。

【B】符合“C”，并1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药剂科门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。

2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。

【A】符合“B”，并1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。

2.至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。

4.19.5.3有预防多重耐药感染措施培训。

【C】对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。

【B】符合“C”，并有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。

【A】符合“B”，并有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。

4.19.6.1有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。

【C】1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。

2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。

3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。

4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。

5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。

【B】符合“C”，并1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。

2.职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。

【A】符合“B”，并1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。

2.抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。

4.19.6.2有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。

【C】1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。

2.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。

3.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。

4.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。

【B】符合“C”，并1.有上述细菌耐药监测变化趋势图。

2.职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。

【A】符合“B”，并有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效事实。

4.19.6.3【C】围术期抗菌药物的预防性使用规范。

1.有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。

2.有类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示。

3.相关手术人员均知晓并执行。

4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定85%。

【B】符合“C”，并1.手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。

（参照第七章第三节）2.科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。

3.职能部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施。

4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定90%。

【A】符合“B”，并1.有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施。

2.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定95%。

第七章

（一）医院抗菌药物品种原则上不超过35种（增补）1.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。

2.头霉素类抗菌药物不超过2个品规。

3.三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规。

4.碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。

5.氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。

6.深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。

本监测指标所指抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

不包括抗结核病药、抗病毒药、抗寄生虫药；不含植物成分的抗菌药、不包括抗皮肤感染药、眼科抗感染药等外用品规。

（二）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（增补）指标名称：

接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（%）。

对象选择：

接受抗菌药物治疗住院患者指标类型：

过程指标。

指标改善：

1.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。

2.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。

分子：

接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数。

分母：

同期接受抗菌药物治疗住院患者总例数。

计算公式：

接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数微生物检验样本送检率（%）=100同期接受抗菌药物治疗住院患者总例数（三）住院患者抗菌药物使用率（增补）指标名称：

住院患者抗菌药物使用率（%）。

对象选择：

全部住院患者。

指标类型：

过程指标。

指标改善：

比率降低（60%）。

分子：

出院患者使用抗菌药物例数。

分母：

同期出院患者总例数。

计算公式：

出院患者使用抗菌药物例数例数住院患者抗菌药物使用率（%）=100同期出院患者总例数1.以病人使用抗菌药物例数计算，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为1例使用抗菌药物例数。

2.出院患者使用抗菌药物（住院医嘱）包括全身作用的抗生素类和合成抗抗菌药物类，不包括抗结核病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药、抗皮肤感染药、眼科抗感染药等外用品规；不含植物成分的抗菌药。

（四）门诊患者抗菌药物处方比例指标名称：

抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）。

对象选择：

全部门诊处方。

指标类型：

过程指标。

指标改善：

比率降低（20%）。

分子：

单位时间内含有抗菌药物的门诊处方数。

分母：

单位时间内门诊处方总数。

计算公式：

单位时间内含有抗菌药物的门诊处方数门诊患者抗菌药物处方比例（%）=100同一单位时间内门诊处方总数注：

1.门诊患者抗菌药物处方包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药。

2.抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。

3.抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药。

（五）急诊患者抗菌药物处方比例指标名称：

抗菌药物处方数/每百张急诊处方（%）。

对象选择：

全部急诊处方。

指标类型：

过程指标。

指标改善：

比率降低（40%）。

分子：

单位时间内含有抗菌药物的急诊处方数。

分母：

单位时间内急诊处方总数。

计算公式：

单位时间内含有抗菌药物的急诊处方数急诊患者抗菌药物处方比例（%）=100同一单位时间内急诊处方总数注：

1.急诊患者抗菌药物处方包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药。

2.抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。

3.抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药。

（六）抗菌药物使用强度（增补）指标名称：

抗菌药物使用强度。

对象选择：

全部住院病人。

指标类型：

过程指标。

指标改善：

比率降低（40DDD）。

分子：

抗菌药物消耗量（累计DDD数）。

分母：

同期收治患者住院天数。

计算公式：

抗菌药物消耗量（累计DDD数）抗菌药物使用强度（%）=100同期收治患者住院天数注：

1.抗菌药物消耗量（累计DDD数）所有抗菌药物DDD数的和。

2.某个抗菌药物的DDD数=该抗菌药物消耗量/DDD值（克/DDD值）。

3.DDD（DefinedDailyDoses）值：

WHO推荐的日处方协定剂量。

庆大霉素（24万单位）+阿莫西林（1克）+头孢他啶（4克）庆大霉素（1DDD）+青霉素（1DDD）+头孢他啶（1DDD）=3DDD4.同期收治患者人天数同期收治患者人数同期患者平均住院天数。

（七）药费收入占医疗总收入比重指标名称：

药费收入占医疗总收入比重（%）。

对象选择：

医疗总收入中的药费总收入金额。

指标类型：

结果指标。

指标改善：

比率降低。

分子：

年度药费总收入（万元）。

分母：

年度医疗总收入（万元）。

计算公式：

年度药费总收入（万元）药费收入占医疗总收入比重（%）=100年度医疗总收入（万元）（八）抗菌药占西药出库总金额比重指标名称：

抗菌药物占西药出库总金额比重（%）。

对象选择：

西药出库总金额中的抗菌药出库总金额。

指标类型：

结果指标。

指标改善：

比率降低。

分子：

年度抗菌药出库总金额（万元）。

分母：

年度西药出库总金额（万元）。

计算公式：

年度抗菌药出库总金额（万元）抗菌药物占西药出库总金额比重（%）=100年度西药出库总金额（万元）