医疗质量万里行.docx

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医疗质量万里行医疗质量万里行内部资料请勿外传2009年“医疗质量万里行”活动督导检查表卫生部医政司二九年十月2009年“医疗质量万里行”活动检查表重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分

（一）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，保证医疗服务的安全性和有效性。

（100分）1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。

（100分）1.1核心制度知晓情况（20分）：

抽查外科、内科系统各2个病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。

核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。

1.2首诊负责制（10分）1.2.1了解急诊内科、外科各2位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。

不了解或不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分。

1.2.2了解急诊外科2名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣2分。

1.2.3了解外科、内科系统各2个病房各2位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中，上级医师审核程序。

对转科、转院流程不掌握的每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。

1.3查房制度（10分）：

抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历），共查8份病历，查看查房制度落实情况：

入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。

（100分）1.4疑难病例讨论制度（10分）：

抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本2009年7、8、9月疑难病例讨论制度执行情况：

无疑难病例讨论本，每病房扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规X（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。

1.5危重患者抢救制度（10分）：

查看放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。

现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况：

辅助科室无危重患者抢救预案的，按科室扣2分/科；辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣1分/科。

1.6会诊制度（10分）：

抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。

了解常规会诊流程，查看外科、内科系统各2个病房各2份运行病历中会诊执行情况：

急会诊未在10分钟内到场的，每次扣2分；常规会诊未在48小时内完成的每次扣2分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规X（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。

（100分）1.7术前讨论制度（10分）：

查看外科系统2个病房中等难度以上手术的运行病历各2份。

中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规X（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。

1.8死亡病例讨论制度（10分）：

1.8.1通过检索死亡病例，检查ICU、外科系统等科室，调阅术后住院一周以上的死亡病历4份：

未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分;1.8.2查看内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本：

病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；讨论记录不规X（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。

1.9交接班制度（10分）：

参加1个病房的早交班：

早交班无上级医师参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，每病房扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分；查看内、外科系统各2病房的交接班记录本、病历：

夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；无交接班本的，每病房扣3分；交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分

（二）落实病人安全目标，实施院务公开，规X医疗机构相关科室建设。

（200分）2.落实病人安全目标。

（100分）2.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防X预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故（20分）：

2.1.1有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度；2.1.2医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告（查看记录）；2.1.3医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防X预案和处理程序”；2.1.4对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防X预案和处理程序”培训与教育。

以上每项不合格扣5分。

2.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（20分）：

2.2.1建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准）；2.2.2能够使用2种确认病人身份的方法；2.2.3有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通（随机抽查手术后5位在院患者）；2.2.4完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施。

以上每项不合格扣5分。

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分2.落实病人安全目标。

（100分）2.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱（20分）：

2.3.1医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）；2.3.2建立有0紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）；2.3.3建立有对口头（）通知患者“危急值”或其它重要检验（包括医技科室其它检查）结果的制度和程序（检查文件）。

以上每项缺少扣4分。

2.3.4随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣2分。

2.4严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误（20分）：

2.4.1医院有围手术期管理的规X/制度文件（检查文件，缺少扣4分）；2.4.2有手术确认制度与工作流程（抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣2分）；2.4.3实施手术安全核查与手术风险评估（抽查当日手术的医师、麻醉、护士和病人共2组，1组不合格扣4分）；2.5防X与减少患者坠床与跌倒事件的发生（20分）：

2.5.1医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防X制度与措施（见到文件，缺少1项扣4分）；2.5.2检查床位使用率前3位的3个科室的落实情况，1个科室不合格扣3分；2.5.3检查2009年1月以来护理部的监管及记录情况，监管及记录不合格扣3分。

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分3.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员XX违规行为公示制度。

（25分）3.1有医院院务公开制度；3.2有向社会、患者和内部职工公开相关信息的措施；3.3院务公开内容全面，形式合理，效果明显；3.4有医师定期考核管理办法落实措施；3.5建立有医务人员XX违规行为公示制度。

以上每1项不合格扣5分。

4.加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。

落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。

加强对重症医学科和重症监护病房（ICU）的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规X救治。

（75分）按照急诊科建设与管理指南（试行）、重症医学科建设与管理指南（试行）检查：

4.1（15分）急诊科是否独立设置，配置、布局流程是否合理，能否满足急诊工作需要；人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有急诊突发事件应急预案和处理流程。

每1项不合格扣5分；4.2（15分）随机抽查2009年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，每发现1人扣2分；4.3（10分）现场考核2名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。

每1人不合格扣5分；4.4（10分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态（4分）；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）情况（6分）；4.5（10分）检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。

每1个部门不符合要求扣3分；4.6（15分）ICU有无完整的管理制度；ICU的人员、设备、设施配备情况；ICU患者是否符合收治标准，诊疗是否规X。

发现1处不符合要求扣5分。

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（三）加强医疗技术临床应用管理。

（150分）5.贯彻落实医疗技术临床应用管理办法和心血管疾病介入诊疗技术管理规X，加强医疗技术和人员资格准入，维护患者安全；严格对第二类、第三类医疗技术的准入和临床应用管理，建立手术分级管理制度，实施动态管理；加强对心血管介入诊疗技术的临床应用管理。

（150分）5.1（10分）制定本机构医疗技术准入管理制度：

无制度扣10分；5.2（10分）建立医疗技术管理档案：

无医疗技术档案扣10分，不健全扣3-5分；5.3（10分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核：

未建目录扣10分，建立目录，尚未开展审核扣4分；5.4（10分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理；5.5（10分）开展第二、三类医疗技术临床应用第三方审核的准备和申请工作；5.6（25分）清理并停止开展以下3类医疗技术：

一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。

未组织清理扣20分，每发现1项违规技术扣5分；5.7（20分）建立、落实手术分级管理制度：

无制度扣20分，已建立手术分级管理制度，但未按照手术分级管理制度对医师进行准入和动态管理扣5-10分；5.8（10分）建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施：

无预案扣10分，未进行医疗技术监管扣5分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣5分；5.9（45分）心血管疾病介入诊疗技术临床应用管理（根据省级卫生行政部门提供的准予开展心血管介入诊疗技术医疗机构，未经省级卫生行政部门准入，不具备资质擅自开展的医疗机构扣45分）：

无管理制度扣5分，不落实扣3-5分；专业设置、人员配备具备资质，设备、设施符合要求，提供24小时诊疗服务，每1项不符合扣5分；对心血管介入技术临床应用未严格管理，发现未取得资质的医师独立完成心血管介入诊疗每1例次扣5分；抽取5例心血管介入诊疗病例，适应证不符合标准每1例扣1分；重复使用一次性介入诊疗器材每1例扣5分；未按照要求开展心血管介入诊疗病例上报工作扣10分，上报不规X扣3-5分。

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（四）加强临床药事管理，促进临床合理用药。

（150分）6.执行处方管理办法，加强处方规X化管理。

（65分）6.1（12分）医院有无贯彻处方管理办法的具体措施：

查阅文件档案，有处方集、基本药品供应目录，有实施细则，缺一项扣4分；6.2（25分）随机抽查09年3月1日-8月30日间门诊处方50X：

处方是否符合处方标准、书写是否符合规X、处方是否使用药品通用名、是否存在用药不合理现象、药师是否按照操作规程调剂处方药品、是否对处方用药适宜性进行审核、调剂处方是否做到“四查十对”。

发现1处不符合规定扣2.5分；（填写门诊处方评价表，附件2）6.3（10分）随机抽查2009年“医院基本药品供应目录”中10种药品，是否做到一品两规。

不符合规定每种药品扣1分；6.4（8分）落实处方点评制度：

对不合格处方、不合理用药和超常处方是否进行点评和干预，并采取行政处置措施。

有无“落实处方点评与干预”的文档及记录；6.5（10分）现场调查5名门诊病人，是否认同接受了用药交代；调查5名住院病人对所用药品以及药品的用法用量等的知晓度。

不符合规定每1人扣1分。

7.执行抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）文件情况。

提高抗菌药物临床合理应用水平。

（50分）7.1（40分）随机抽查09年3月1日-8月30日间15例I类切口手术（甲状腺次全切除术、乳腺手术、腹股沟疝修补术各5例）预防使用抗菌药物情况。

（填写类切口手术病历用药评价意见表，附件3）7.1.1按照抗菌药物临床应用指导原则和关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知规定，评价预防用药有无适应证，品种选用、用药时间、用药天数等的适宜性。

1处不合理扣2分；7.1.2查阅抗菌药物使用是否执行分级管理制度。

发现1处越级或手续不全使用抗菌药物的处方和医嘱扣2分。

7.2（10分）三级医院是否建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测：

是否开展抗菌药物临床应用（2.5分）和细菌耐药监测（2.5分）；是否建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警管理机制（5分）。

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分8.麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法、麻醉药品、精神药品的购置、保管、处方等管理政策落实情况。

（20分）8.1（15分）药品库采购、管理、配发和病房（区）、手术室麻醉药品与第一类精神药品管理执行三级管理规定和“五专”管理要求。

（1）查药库麻醉药品与第一类精神药品的专用账本，不符合规定扣5分。

（2）查门诊药房麻醉药品与第一类精神药品的专用处方与专用帐册，不符合规定扣5分。

（3）查病房（区）、手术室麻醉药品与第一类精神药品基数的管理，不符合规定扣5分。

8.2（5分）对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规X化管理的培训，有培训和资格认可的文件。

不符合要求扣5分。

9.执行药品管理法医疗机构药事管理暂行规定，培养临床药师，参与临床药物9.1（5分）建立临床药师制，有相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务。

治疗，促进药物合理应用。

（15分）9.1.1卫生部临床药师制试点医院要求：

有制度，有相应数量的专职临床药师，在临床用药相关的工作时间达80以上。

9.1.2非卫生部临床药师制试点医院：

有专职临床药师在临床实践参加药物治疗工作。

9.2（5分）临床药师直接参与临床用药，对重点患者实施药学监护和书写药历。

要求有原始工作记录和药历。

9.3（5分）为临床合理用药提供信息支持与咨询服务。

要求门诊设有咨询窗口或咨询室，有工作记录。

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（五）认真贯彻落实护士条例，保障患者安全，保证护理质量。

（100分）10.严格遵照护士条例规定，实施护理管理工作（20分）10.1（5分）查阅护理部资料，实地抽查2个病房，独立从事护理活动的护士是否取得护士执业证书，发现1例违规现象扣5分；10.2（5分）查阅护理部资料，是否有护士在职培训计划并落实，实地抽查1个病房（3分），各专业岗位人员培训情况（ICU、急诊、手术室）（2分）；10.3（5分）查阅护理部资料，病房实际床位与护士比1：

0.4；ICU实际床位与护士比1：

2.5-3，实地抽查病房、ICU各一个（部分达到要求2分，没有达到不得分）；10.4（5分）合同护士与编制护士同工同酬是否落实：

随机询问2名临床合同护士（未同工同酬扣5分），查阅医院2009年1月至10月护士离职人数人；10.5人力资源配置情况（填写医院护士分布情况调查表附件4）；10.6学历结构及比例。

中专人，占全院护士%；大专人，占全院护士%；本科人，占全院护士%；研究生以上人，占全院护士%。

11.建立完善的护理管理组织体系，健全护理规章制度和岗位职责，开展不良事件报告、分析，进行护理安全教育，全面提高护理质量。

（20分）11.1（3分）是否根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系（不健全扣3分）；11.2（3分）是否有健全的护理规章制度和人员岗位职责，各类疾病护理常规和技术操作规程（不健全扣3分）；11.3（3分）是否能够按照临床实际护理工作量，实施对全院护士人力资源配置、调配；11.4（3分）护理部是否有2008、2009年度工作计划（1分），落实情况（2分）；11.5（3分）是否有健全的护理质量管理体系（1分），有管理计划并落实（2分）；11.6（2分）对重症监护室、急诊、血液透析中心、手术室等重点部门有护理质量检查和改进措施；11.7（3分）建立护理不良事件主动报告制度，重点安全指标（给药差错、跌倒、压疮、管路滑脱、意外事件）有监测、分析及反馈；11.8护理不良事件监测起始年度，监测种类、2008年、2009年上半年发生例数（填写调查表，附件5）。

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分12.贯穿“以病人为中心”服务理念，严格执行护理质量和安全核心制度，正确实施治疗和护理措施，密切观察患者病情变化，提供康复与健康指导，保障患者安全和护理工作质量（40分）实地检查手术和非手术科室各1个病房：

12.1（3分）病房有护理岗位职责、护理常规和护理技术操作规程、护理质量安全核心制度：

分级护理、查对制度、交接班制度、护理差错上报管理制度（不健全扣3分）；12.2（4分）随机抽查1名护士长和1名护士每人1个核心制度知晓情况（漏一项扣0.1分）；12.3（8分）检查护士长护理质量考核记录，体现质量持续改进（部分体现2分，未体现不得分）；12.4（6分）随机抽查2名护士对所负责的患者病情、护理措施的了解情况（漏一项扣0.1分）；12.5（6分）随机抽查2名一级护理患者，护理措施是否到位；12.6（4分）抽查2个病房毒麻药清点记录，实施流程与制度相符；12.7（4分）体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，随机抽查2名护士是否在治疗或特殊检查前告知患者注意事项；12.8（2分）病房环境是否整洁、有序；12.9（2分）病房排班是否合理（存在夜班1人值全夜班等不合理现象，扣2分）。

13.加强对急危重症患者的管理，落实护理安全措施和应急预案（20分）13.1实地检查ICU：

13.1.1（2分）是否有ICU护理管理相关制度和ICU疾病护理常规；13.1.2（3分）护士是否掌握常见危重症的病因、病理、临床表现、治疗及护理（1分），实地查看护士是否能正确实施基础护理和专科护理，如口腔、压疮及管路护理（2分）；13.1.3（2分）根据医嘱，护士是否能正确实施治疗、给药措施，准确测量出入量；13.1.4（3分）护士是否掌握重症监护常见仪器设备的应用及管理（1分），实地查看护士对使用呼吸机的危重患者护理实施情况及呼吸机的使用（2分）；13.1.5（2分）是否能与患者进行护患沟通及心理护理；13.2（8分）实地抽考急诊护士心肺复苏（CPR）操作（见考核细则，附件6）。

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（六）认真贯彻落实医院感染管理办法，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。

（100分）14建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合医院感染管理办法的要求。

（20分）14.1（2分）查阅资料，医院是否结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度；14.2（3分）医院是否设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确（2分），配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每250X床位配备1人）（1分）；14.3（2分）查阅资料，医院感染管理委员会工作情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结（1分），工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进（1分）；14.4（6分）查阅资料，医院是否开展了医院感染监测并根据监测发现问题的改进措施（1分）；医院感染的报告是否符合办法要求（1分）；现场随机考核2名工作人员MRSA或VRE的控制措施，并达到耐药菌医院感染控制要求，其中包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物合理应用、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施等（4分）；14.5（2分）全院医院感染情况、耐药菌感染情况是否与有关部门沟通、反馈；14.6（3分）检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查与控制总结（如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的调查与控制能力）；14.7（2分）查阅资料，医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结。

15.手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规X。

（10分）15.1（6分）现场抽查大、中、小手术器械包各1件（大包可优先抽查骨科包、产科包），观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格（2分），查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求（2分），灭菌方法、灭菌效果的检测等是否合格（2分）；15.2（2分）抽查腹腔镜或关节镜灭菌包1个，仔细查看镜子的关节部位有无污垢；15.3（2分）一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、一次性刀片。

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分16.内镜（胃镜及肠镜）清洗消毒符合规X。

（10分）16.1（6分）胃镜及肠镜设施、设备是否符合规X要求（2分）。

现场查看手工清洗消毒流程是否符合要求（2分），活检钳灭菌是否合格（2分）；16.2（2分）现场查看清洗消毒人员的防护用品与使用方法是否正确；16.3（2分）查阅是否有内镜清洗消毒登记本并记录规X。

17新生儿病房及其重症监护病房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求。

（20分）17.1（2分）是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施；17.2（1分）建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求；17.3（4分）是否设有新生儿专用沐浴、配奶区域（2分），沐浴用具及衣物消毒，配奶无菌操作规程符合要求（1分）；奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒（1分）；17.4（2分）每床面积（不少于3m2）、床间距（不小于1米）、NICU每X床位面积（不少于一般新生儿床位的2倍）是否符合要求；17.5（1分）是否有严格的探视制度，限制探视人数；17.6（1分）有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施；17.7（2分）是否有隔离制度、空间、标志（标识）、措施、有落实的案例；17.8（1分）医护人员比例及数量配备是否符合临床工作要求（详细记录新生儿病房的病床数和医护人员的具体人数）；17.9（3分）有合适的手卫生设施包括病房入口处有洗手设施（1分），现场观察5名医护人员操作后的手卫生是否符合要求（2分）；17.10（1分）了解近3年来医院内新生儿感染情况；17.11（2分）有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施。

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分18.