护理质量管理委员会工作总结.doc
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巴州红十字护理医院
护理质量管理委员会工作总结
2015年医院紧紧围绕创建“二级甲等医院”为契机，根据《卫生部二级综合医院评审2012年版》实施细则,结合本院护理质量控制工作计划方案、认真履行护理质量（安全）管理委员会的职责。
努力提高护理质量，全面完成各项质量控制工作，现总结如下：
一、完善机制、强化管理
1、建立完善护理质量（安全）管理方案下发了《关于加强管理进一步提高护理质量的通知》（巴州红医发【2015】64号）文件，实行院、科、病区三级质控，各质控组织采取分组质量控制。
结合医院实际情况将《护理质量考核评价标准》进行修定和完善。
护理质量（安全）委员会督促各护理单元护理质量控制小组按护理质量评价标准，对科室护理质量进行督促检查。
2、医院护理质量管理委员会，每季度召开质控专题会议，进行护理质量评价、分析，总结、交流经验，并与相关部门进行协调，解决临床护理工作困难，定期总结与持续改进，达到共同提高的目的。
3、护理部与病区、签订了目标责任书，下达了目标任务，定期督查目标任务落实情况，全年完成率96%。
定期、不定期对全院护理服务质量进行检查、反馈、整改和评价追踪，就存在的质量问题及安全隐患与病房护士长进行现场沟通，及时指导，督促整改。
必要时下达整改通知，全年共下达整改通知书21份，均按时返回并限期整改验收，存在问题较多是药品、物品的管理，三氧机登记时间与实际不符等。
二、强化教育、增进意识
1、强化护理人员质量意识，充分发挥广大护理人员护理质量管理的聪明才智,提高护理人员质量控制的自觉性，在护理部的指导下开展了提高健康教育合格率、提高病人腕带佩戴率、提高静脉输液签字合格率、提高伤口专科护士工作能动性等4个品管圈，运用各种改善手法，启发个人潜能，透过团队力量，结合群体智慧，群策群力，持续的从事问题的改善,全面提高护理质量。
2、护理部每月召开例会2次，根据医院信息化平台建设工程中的护理工作流程的改变,及时讨论修正护理工作制度及工作流程;对全院护理质量与安全存在问题进行汇总、分析，寻找原因提出整改措施，不断完善和调整护理质量管理评价标准，如出入量记录单，护理文件书写记录单，各种执行单等。
3、根据护理质控计划方案和质量评价标准检查各病区及病区的护理质量，注重护理环节质量，对存在问题及时反馈科室，科室进行原因分析、提出改进措施，护理部进行跟踪验证。
4、科护士长按质控方案每周进行质控活动1-2次，反馈各病区控制中存在问题，召开片区护士长例会，总结分析本病区护理质控质量，分析存在问题，提出整改措施，将质控结果汇总并及时上报护理部。
三、强化监督、斗硬实施
1、病区质控小组按照护理质控标准及质控内容、科内制定质控职责，认真履行质控工作，及时整改存在问题。
2、8h以外的跟进由护士总值班负责，协助夜班工作，加强薄弱环节、危重病人管理。
3、每月护理质量控制委员会将针对全院各护理单元在本月所有检查（包括常规质量检查、抽查、专项检查）的情况进行汇总，并以书面形式定向反馈到各护理单元，对普遍存在问题立即召开例会讨论分析并提出整改措施，达到质护理量持续改进的目的。
4、护理安全方面，落实“非惩罚性护理不良事件上报制度”，全年共上报护理不良事件12起，主动按时报告5起，安全隐患7起，均采取了针对性有效措施，未对病人造成伤害，避免了护理纠纷、严重差错事故的发生。
接待护理投诉2起，护理部立即介入调查整改。
5、落实压疮管理制度，上报难免压疮高危患者3例，参加高危压疮会诊1人次，发生预期压疮2例、发生率占高危患者0.1%，占住院病员0.01%；院前压疮报告：
0例。
6、各护理小组积极开展工作，制定了工作计划，会诊制度、流程，积极开展工作，解决了护理疑难问题。
四、落实措施、持续改进
1、每月对全院护理质量进行专项检查，如腕带使用情况、输血全过程管理及药品管理，检查各项护理核心制度的落实情况，将检查情况在护士长例会上进行通报、分析、提出整改意见。
2、建立护理质量考核评价机制，各科室护士长每月对本科室护理质量进行考核，护理部对各科室进行考核。
3、加强护理信息管理。
按照二级医院医疗护理质量指标，客观地做好各种数据的统计、上报工作，以便医院及护理部掌握全院护理动态，并对其分析、研究、总结，达到质量管理持续有效。
五、成效与分析
护理质量统计见下表：
表1：
护理部质量统计表
质量内容
目标值
完成情况
统计来源
年计划执行率
≥90％
94.5％
护理部
护理部工作满意度
≥85％
96.38%
人事科
各科护士长考核合格率
≧90％
76.6％（未达标）
护理部
病人对护理人员投诉处理率
100％
100％
护理部
护理环节病历，终末病历检查率
≧30％
终末50.50％
环节20%
护理部
省级以上刊物文章
≧1篇/年
0
护理部
表2：
医院护理工作质量目标完成情况
质量内容
目标值
完成情况
统计来源
病人满意度
≧90%
90.96％
护理部每季度病人满意度调查
无菌物品合格率
100％
100％
各科室报表
急救物品完好率
100％
100％
各科室报表＋护理部检查统计
基础护理合格率
≧90
95%
各科室报表＋护理部检查统计
分级护理合格率
≧90
96%
各科室报表＋护理部检查统计
护理文件书写合格率
≧90
90.5%
各科室报表＋护理部检查统计
非预期压疮发生率
0
0
各科室报表
护理严重差错发生率（100床）
≤0.3%
0
各科室报表
年护理事故发生率
0
0
各科室报表
护理技术操作合格率
≧90
90%
各科室报表＋护理部考核
导管脱落发生数
0
各科室报表
跌倒/坠床发生数
0例
各科室不良事件报表
手卫生合格率
洗手依从性/正确率（特殊科室）
≥95%≥95%
90.46%/97.%
各科室抽查＋护理部检查统计
洗手依从性/正确率（一般科室）
≥85%≥90%
97.71%/94.7%
分析：
1）护理人员洗手依从性、洗手正确性、护理技术操作较去年同期比较有提高；患者满意度、基础护理、分级护理、护理文件书写、等合格率较去年稍下降，均以达标。
2）不良事件报告例数较去年同期明显下降；
3）护理质量考核与护士长考核结果下降的原因与护理部考核方法进行了改进，二级乙等医院达标后护理人员思想有所松懈有关。
护理部
2015.1.4
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