安全表格1.docx
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安全表格1
安全生产责任制、目标考核记录
XA/B1-1
单位（部门）
考核类型
考核内容
考核时间
参加考核人员
责任制目标
、执行情况
存在主要问题
考核意见
考核负责人：
年月日
签字
被考核负责人：
考核人员：
施工企业安全生产奖励与处罚记录
XA/B1-2
单位（部门、项目名称）
负责人
日期
事由概述
奖惩内容
通知单号
签发人
新入厂（场）工人三级安全教育记录
单位（部门、项目部）XA/B2-2
项
序目
号
教育内容
起止时间
授课人
课时
授课地点
受教人签字
1
公司
级教
育
1.党和国家的安全生产方针、政策。
2.安全生产法律法规、标准和规范、规程等。
3.本单位施工过程及安全生产制度、安全纪律。
4.本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训。
5.发生事故后如何抢救伤员、排险、保护现场和及时进行报告。
2
工程处
（队
项目部）教育
1.本单位施工特点及施工安全基本知识。
2.本单位（包括施工生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项。
3.本工种安全技术操作规程。
4.高处作业、机械设备、电气安全基础知识。
5.防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识。
6.防护用品发放标准及使用基本知识。
3
班组级教育
1.本班组作业特点及安全操作规程。
2.班组安全活动制度及纪律。
爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品。
3.本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策。
5.本岗位作业环境及使用的机械设备、工具的安全要求。
企业生产从业人员安全教育培训记录卡
单位（部门、项目部）XA/B2-3
姓名
性别
出生年月
籍贯
文化程度
身份证号
身体状况
所在单位
工种
本工种年限
作业（操作）证书情况
证书名称
证书编号
取得时间
发证机关
有效期至
备注
工种变换情况
原工种
现工种
变换时间
转换教育
培训时间
原工种
现工种
变换时间
转换教育
培训时间
安全教育、培训情况记录
序号
时间
学习内容
课时
学习地点
考核时间
记录人
施工企业安全教育培训考核记录
XA/B2-4
单位（部门）
负责人
参加考核人员
考核时间
考核项目
考核内容
考核意见
1
培训工作
1、年度培训计划编制与审批
2、管理责任落实与考核
3、培训工作检查与总结
2
外部培训管理
1、外配人员培训管理
2、送培训人员的组织与报送
3、培训效果评价
3
内部培训管理
1、培训课程设计与计划
2、培训教师选聘与管理
3、培训组织与管理
4、结业考核
5、培训效果评价
主要存在问题与
改进建议
考
核
结
果
考核负责人：
年月日
签
字
被考核负责人：
考核人员：
年度建筑施工企业安全生产资金计划表
单位（部门、项目部）XA/B3-1
主营项目
经济类型
资质等级
在册人数
上年度完成施工产值
（万元）
上年度完成竣工面积
（㎡）
本年度计划施工产值
（万元）
本年度计划竣工面积
（㎡）
本年度资金计划
序号
计划支出项目名称
数量
金额
备注
负责人
审核人
填表人
填表时间
建筑施工企业安全防护、临时设施费支出统计表
单位（部门、项目部）XA/B3-2
主营项目
经济类型
资质等级
上年施工产值
上年竣工面积
本年计划产值
安全防护费用提取金额
临时设施费用提取金额
序号
名称
数量
金额
备注
负责人
审核人
填表人
填表时间
建筑起重机械产权备案表
填表日期:
2009年5月3日XA/B3-4
产权单位情况
单位名称
石河子开发区宏翔建筑工程有限责任公司（盖章）
单位地址
石河子开发区63小区48-106号
邮政编码
832000
企业性质
有限责任公司（私企）
法人姓名
刘宝玉
技术负责人
胡东林
职称
工程师
职务
总工
设备管理部门
安全设备科
负责人
刘永革
联系电话
2616868
设备基本情况
设备名称
自升式门架升降机
特种设备制造
许可证号
TSA02-009
规格型号
及主要参数
SMZ150
产品合格证号
2004-16
制造单位
山东省文登市建筑机械厂新疆分厂
制造监督检验
报告编号
购置时间
2004.5.15
购置价值
（人民币元）
16.5万元
起用时间
2004.5.20
企业设备
（资产）编号
HX-TD08-13
备注
提交资料目录
序
号
资料名称
页数/份数
审查情况
备注
1
产权单位法人营业执照副本（复印件）
2
特种设备制造许可证
3
产品合格证
4
制造监督检验证明
5
设备购置合同、发票（复印件）或相应有效凭证
6
其他资料
备案
机关
意见
我机关依据国家和自治区有关建筑起重机械备案规定，经审查：
□我同意备案□不同意备案，原因：
备案号：
新C－T。
备案负责人：
（机构盖章）
年月日
注：
本表一式4份，备案机关、产权单位各执2份。
注销或变更产权时将本表（2份）交回
危险性大的施工项目安全专项施工方案企业审批表
单位（部门、项目部）XA/B4-2
文件名称
工程名称
工程地点
建设单位
建筑面积
（㎡）
结构类型
工程造价
（万元）
设计单位
监理单位
层数、高度
层（ｍ）
建筑物跨度
（ｍ）
开、竣工日期
编制人
项目负责人
项目安全员
参加会审人员签字
单位
生产技术部门
安全部门
社备部门
材料部门
其它部门
审核意见
职务
签名
修改结果
主持部门负责人：
企业审批意见
总工程师（技术负责人）签字：
（企业盖章）
年月日
备注
建筑施工企业安全管理检查记录
单位（部门、项目部）：
XA/B5-2
受检单位
检查日期
年月日
负责人
安全责任人
安全管理指着与管理内容要求
应得
分
扣减
分
实得
分
检查结果
1
保
证
项
目
一
般
项
目
安全生
产责任
制
未建立安全责任制扣10分；各级部门为执行责任制扣4-6分；经济承包中无安全生产指标扣分；未制定各工种安全技术操作规程扣分；未按规定配备专（兼）职安全员扣分；管理人员责任制考核不合格扣5分.
10
2
目标
管理
未制定安全管理目标（伤亡控制指标和安全达标、文明施工目标）扣10分；未进行安全责任目标分解扣10分无责任目标考核规定扣8分；考核办法为落实或不好扣5分
10
3
施工组
织设计
施工组织设计中无安全措施扣10分；施工组织设计未审批扣10分；危险性大、专业性强的项目未单独编制专项安全施工组织设计扣8分；全措施不全面扣2-4分；安全措施无针对性扣6-8分安全措施未落实扣8分
10
4
分部分
项工程
安全技
术交底
无书面安全技术交底扣10分；交底针对性不强扣4-6分；交底不全面扣4分；交底未履行签字手续扣2-4分
10
5
安全
检查
无定期安全检查制度扣5分；安全检查无记录扣5分；检查出事故隐患整改做不到定时、定人、定措施扣2-6分；对重大事故隐患整改通知书所列项目未如期完成扣5分
10
6
安全
教育
无安全教育制度扣10分；新入场工人未进行三级教育扣10分；无具体内容扣6-8分；换工种未教育扣10分；有不懂本工种安全操作规程扣2分；施工管理人员未按规定进行年度培训的扣5分；专职安全员未按规定进行年度培训考核或考核不合格的扣5分
10
7
班前安
全活动
未建立班前安全活动制度扣10分；班前安全活动无记录扣2分
10
小计
70
8
特种作
业持证
上岗
一人未经培训从事特种作业扣4分；一人未持操作证上岗扣2分
10
9
工伤事
故处理
工伤事故未按规定报告扣3-5分；工伤事故未做事故调查分析规定处理扣10分；未建立工伤事故档案扣4分
10
10
安全
标志
无现场安全标志布置总平面图扣5分；现场未按安全标志总平面图设置安全标志扣5分
10
小计
30
检查项目合计
100
检查意见
或建议
检查负责人：
年月日
企业安全
主管领导意见
领导签名：
年月日
停工、休假前安全检查记录
单位（部门、项目部）：
XA/B5-3
受检单位（项目）
检查日期
负责人（项目经理）
安全负责人
停工检查类型
□季节性（冬节停工）□休假（法定大假）□施工条件不满足（欠资、待料）
停工原因
停工时间
年月日至年月日
检查项目及检查结果
1
用电及用电设
备检查
2
防火安全及消
防器材检查
3
危险品封存或
移交情况
4
机械设备退场
或保护措施
5
要害部位保护
与防范措施
6
值班计划与应
急方案
7
其他检查项
检查意见或
建议
检查负责人：
年月日
受
检
方
负责人
检
查
方
负责人
值班领导
检查人员
企业安全用电检查记录
单位（部门、项目部）：
XA/B5-3
受检单位
检查日期
负责人
安全责任人
检查区域
□办公区□生产区□生活区□大型活动
检查类型
□例行周期检查□节假日检查
检查时间
年月日至年月日
检查项目及检查结果
1
供电线路及
架（敷）设
2
变配电设备
3
分电箱与接线
4
用电设备接线
与绝缘、接地
5
防漏电保护
装置
6
防火安全及
消防器材
7
值班计划及
应急方案
8
其他检查
检查意见或
建议
受
检
方
负责人
检
查
方
负责人
值班领导
检查人员
消防安全设备、器具检查记录
单位（部门、项目部）：
XA/B5-6
受检单位
消防责任人
单位负责人
检查日期
年月日
检查范围
□办公场所□生活区□生产（加工）区□施工现场□其他区域
检查记录
检查项目
检查情况记录
1
消防制度和
应急预案
2
火警监控与
报警系统
3
器材设置位
置与配置
4
消火栓、灭
火器完好
5
动火审批与
监护措施
6
重点防火区
管理
7
消防通道
8
义务消防队
建立与演练
9
其它
存在问题与
整改意见
检查负责人：
年月日
整改结果验证
责任单位负责人：
检查验证负责人：
年月日
施工企业安全保卫检查记录
单位（部门、项目部）：
XA/B5-7
受检单位
保卫责任人
单位负责人
检查日期
年月日
检查记录
检查项目
检查情况记录
1
安全保卫制度与责任落实
2
保卫培训与
演练
3
重点防护部位
保卫与监控
4
出、入管理
与登记
5
防护措施
完好程度
6
安全巡逻
7
安全值班与交接班记录
8
其它
存在问题与
整改意见
检查负责人：
年月日
整改结果验证
责任单位负责人：
检查验证负责人：
年月日
通知书安全隐患整改
工程代码XA/B5-7
工程名称
通知编号
责任单位
负责人
分部或专业
安全负责人
安全隐患情况：
整改要求：
□停工整改□边施工边整改，并按下述要求落实责任：
1、整改责任人：
2、限于年月日前整改完毕
3、将整改措施于日前报审批
4、整改结果检查验证人：
，验证后3日报备案
5、其他要求：
通知接受意见：
整改责任人：
年月日
通知签发意见：
签发人：
年月日
工程代码：
XA/E1-2
工程
施工安全整改情况报告
编制人：
年月日
审核人：
年月日
批准人：
年月日
（编制单位名称及章）
年月日
施工安全整改情况报告
致：
我单位承建的工程，在年月日贵方
检查时发现存在安全隐患，并发出
号整改通知。
我方在接到通知后即对事故隐患进行了认真的原因分析，并制定了整改措施和整改和整
改工作计划。
现整改工作已完成，并经我方检查，认为安全事故隐患已排除，符合安全生产的要求。
现将整改情况书面报告贵方，请予以检查验证。
附：
安全整改情况报告
施工负责人：
年月日
工程项目监理机构意见：
（总）监理工程师：
年月日
工程建设重大质量安全事故快报表单
（一）
□质量□安全XA/B6-1
上报序号
事故发生时间
年月日时分
天气气候
事故发生地点
发生地域类型
发生区域类型
事故发生部位
事故类型
事故简要经过
原因初步分析
（250个汉字）
工程概况
工程名称
工程类别
工程专业
工程规模
（平方米/延米）
工程造价
（万元）
结构类型
形象进度
工程性质
投资主体
本工程第几次
事故
承包形式
开工日期
计划竣工时间
基本建设程序
履行情况
□立项□用地许可证□规划许可证□施工许可证
□招标投标□施工图审查□质量监督□安全监督
负责该工程安全生产监管单位
建设单位名称
资质证书编号
资质等级
勘察单位名称
资质证书编号
资质等级
设计单位名称
资质证书编号
资质等级
监理单位名称
资质证书编号
资质等级
监理总监姓名
注册证书编号
资质等级
施工总承包单位
名称
资质等级
企业性质
资质证书编号
安全生产许可证编号
法定代表人
安全考核合格证编号
项目经理姓名
安全考核合格证编号
专职安全员姓名
安全考核合格证编号
本年度第几次事故
企业注册地
工程建设重大质量安全事故快报表单
（一）
专业施工分包单位
名称
资质等级
企业性质
资质证书编号
安全生产许可证编号
法定代表人
安全考核合格证编号
项目经理姓名
安全考核合格证编号
专职安全员姓名
安全考核合格证编号
本年度第几次事故
企业注册地
劳务承包
名称
资质等级
企业性质
资质证书编号
安全生产许可证编号
法定代表人
安全考核合格证编号
项目经理姓名
安全考核合格证编号
专职安全员姓名
安全考核合格证编号
本年度第几次事故
企业注册地
事故伤亡人员情况
死亡人员数量（人）
重伤人员数量（人）
总人数
职工人数
非职工人数
总人数
职工人数
非职工人数
施工伤亡人员情况
姓名
性别
年龄
工种
用工形式
文化程度
从业时间
承包形式
伤亡情况
说
明
该表为原建设部规定的《工程建设重大质量安全事故快报表单》格式。
事故发生后相关单位（部门）应及时登录有关网站，根据事故上报要求，填写电子报表上传。
建筑施工企业安全生产条件自我评价表
单位（部门、项目）：
XA/B7-1
单位名称
资质等级
单位负责人
安全生产许可证编号
安全主管领导
安全专职部门负责人
检查记录
评价项目
评价情况记录
1
建立完善的安全生产责任制度，安全生
产规章规程
2
安全生产资金保证制度与实施效果
3
安全专职机构与专职管理人员配置
4
主要负责人、项目负责人、专职安全管理人员考核与上岗
5
特种作业人员专业考核、执证上岗
6
安全管理与安全教育、培训完成规定课时与内容
7
从业人员工伤保险、危险作业人员意外伤害保险
8
办公、生活、作业场所安全防护与机械安全防护
9
职业危害防治措施与安全防护用品配备
10
对危险性较大的工程项目及施工现场易发生事故预防、监控措施及预案
11
生产安全事故应急救援预案、组织和必要的救援器材设备配备
12
法律、法规规定的其他条件
自我评
价结论
评价人员：
评价负责人：
年月日
建筑施工企业安全生产评价报告
单位（部门、项目）：
XA/B7-2
工程名称
结构层次
施工地点
建筑面积
开工日期
竣工时间
建设单位
监理单位
施工单位
安全生产许可证编号
企业法人
安全考核证编号
项目经理
安全考核证编号
技术负责人
安全考核证编号
安全员
安全考核证编号
安全监督员
监督证书号
安全生产条件分项评价记录
分项
评价内容
评价情况
应得分
扣减分
得分
权数
实得分
1
安全生产
管理制度分项
100
0.3
2
资质、机构
与人员管理分项
100
0.2
3
安全技术
管理分项
100
0.3
4
设备与设施管理分项
100
0.2
5
安全生产
业绩单项
100
1.0
安全生产
评价评述
安全评价汇签
施工
单位
负责人
评价
人员
组长
成员
成员
附表1安全生产管理制度分项评分
企业名称：
序号
评分项目
评分标准
评分方法
应得分
扣减分
实得分
1
安全生产
责任制度
未按规定建立安全生产责任制或制度不齐全，扣10～25分
责任制度中未制定安全管理目标或目标不齐全，扣5～10分
承发包合同中无安全生产管理职责和指标，扣5～10分
有关层次、部门、岗位人员以及总分包安全生产责任制未得到确认或未落实，扣5～0分
未制定安全生产奖罚考核制度或制度不齐全，扣5～10分
未按安全生产奖罚考核制度落实奖罚，扣3～5分
查管
理制度目
录、内容，
并抽查企
业及施工
现场相关
记录
25
2
安全生产
资金保证
制度
未按规定建立制度或制度不齐全，扣10～20分
升级会员 