学习资料高血压病的规范化治疗技术.docx

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学习资料高血压病的规范化治疗技术

学习资料（高血压病的规范化治疗技术）

【诊断性评估】

（一）确定血压水平及其它心血管病危险因素

（二）明确有无继发性高血压

继发性高血压是指继发于其他疾病或原因的高血压，占人群高血压的5%～10%，其临床表现、并发和后果与原发性高血压相似，但继发性高血压首先是治疗原发疾病，才能有效地控制血压的升高，单用降压药治疗效果不佳，因此原发性高血压与继发性高血压的鉴别诊断非常重要。

常见的引起继发性高血压的原因有：

1.肾脏病变,如急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾动脉狭窄等；2.大血管病变，如大血管畸形（先天性主动脉缩窄）、多发性大动脉炎等；3.妊娠高血压综合征,多发生于妊娠晚期，严重时要终止妊娠；4.内分泌性病变，如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等；5.脑部疾患，如脑瘤、脑部创伤等；6.药源性因素，如长期口服避孕药、器官移植长期应用激素等。

（三）了解靶器官损害以及相关临床的情况

【血压水平的定义和分类】

类  别

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

正常血压

 正常高值

高血压

1级高血压（轻度）

2级高血压（中度）

3级高血压（重度）

单纯收缩期高血压

＜120

120～139

≥140

140～159

160～179

≥180

≥140

＜80

80～89

≥90

90～99

100～109

≥110

＜90

若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。

单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。

【高血压的治疗】

（一）治疗目标

1. 一般人群血压降至140/90mmHg以下；

2.老年患者的收缩压降至150mmHg以下；

3.有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80mmHg以下。

在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、血脂异常或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况。

（二）治疗原则

1.控制血压至目标血压，减轻症状，保证患者的生活质量；

2. 减轻或逆转心、脑、肾等靶器官的损害；

3. 在降压治疗的同时，要防治心、脑血管并发症的其他危险因素，如左心室肥厚、高脂血症、糖尿病、高胰岛素血症、胰岛素抵抗和肥胖等；

4. 治疗方案应尽量简便，容易被患者接受，能够坚持长期治疗；

5. 无论是非药物治疗，还是药物治疗均应坚持治疗方法个体化的原则；

6. 提倡有病早治，无病早防，强调医生与病人要密切配合。

（三）治疗前综合评估、判断预后：

在治疗前不仅要对血压进行分级，还要综合评估分析影响高血压患者预后的其他因素，按危险分层，估计预后。

按危险分层，估计预后

其它危险因素和病史

血压（mmHg）

1级

2级

3级

Ⅰ无其它危险因素

低危

中危

高危

Ⅱ1～2个危险因素

中危

中危

很高危

Ⅲ ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病

高危

高危

很高危

Ⅳ 并存临床情况

很高危

很高危

很高危

影响预后的因素

心血管病的危险因素

靶器官的损害（TOD）

糖尿病

并存的临床情况（ACC）

·收缩压和舒张压水平（1～3级）

·左心室肥厚

空腹血糖≥7.0mmol/L

·脑血管病

·男性>55岁

心电图

（126mg/dL）

缺血性卒中史

·女性>65岁

超声心动图:

LVMI

餐后血糖≥11.1mmol/L

脑出血史

·吸烟

或X线

（200mg/dL）

短暂性脑缺血发作史

·血脂异常

·动脉壁增厚

·心脏疾病

TC≥517mmol/L

颈动脉超声IMT≥

心肌梗死史

（220mg/dL）

0.9mm或动脉粥样硬

心绞痛

或LDL-C

化性斑块的超声表现

冠状动脉血运重建

>3.3mmol/L

·血清肌酐轻度升高

充血性心力衰竭

（130mg/dL）

男性115-133μmol/L

·肾脏疾病

或HDL-C

（1.3～1.5mg/dL）

糖尿病肾病

<1.0mmol/L

女性107～124μmol/L

肾功能受损（血清肌酐）

（40mg/dL）

（1.2～1.4mg/dL）

男性>133μmol/L（1.5mg/dL）

·早发心血管病家族史

·微量白蛋白尿

女性>124μmol/L（1.4mg/dL）

一级亲属,发病年龄<50岁

30～300mg/24h

蛋白尿（>300mg/24h）

·腹型肥胖

白蛋白/肌酐比

肾功能衰竭

WC男性≥85cm

男性≥22mg/g

血肌酐浓度

女性≥80cm

（2.5mg/mmol）

>177μmol/L（2.0mg/dL）

或肥胖BMI≥28kg/m2

女性≥31mg/g

·外周血管疾病

·C反应蛋白≥1mg/dL

（3.5mg/mmol）

·视网膜病变:

出血或渗出,视乳头水肿

TC：

总胆固醇；LDC-C：

低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：

高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：

左室质量指数；IMT：

颈动脉内膜中层厚度；BMI：

体重指数；WC：

腰围。

*为中国肥胖工作组标准。

（四）对病人的评估、监测及处理程序

于不同日多次测量收缩压140-179或舒张压90-109mmHg

（1级和2级高血压）

评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况

开始改善生活方式

血压危险分层

很高危

高危

中危

低位

开始改善生活方式、立即药物治疗

开始改善生活方式、立即药物治疗

开始改善生活方式、监测血压及其他危险因素3-6个月

开始改善生活方式、监测血压及其他危险因素3-12个月

多次测量血压

收缩压≥140或舒张压≥90

收缩压<140和舒张压<90

开始药物治疗

继续监测

多次测量血压

收缩压≥140或舒张压≥90

收缩压<140和舒张压<90

继续监测

考虑药物治疗

（五）非药物治疗（改变生活方式）

非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管的发病危险，无论是正常高值还是高血压患者，无论是1级、2级、3级高血压还是单纯收缩期高血压，均需认真、持久地将上述各项落实于日常生活中；即使已接受药物治疗者亦不容松懈，并持之以恒。

具体内容包括：

减重、进食合理膳食、限盐、多吃蔬菜水果、戒烟限酒、适度运动、保持情绪稳定心态平衡。

（详见下表）

非药物治疗

措             施

1.减低体重

减少热量，膳食平衡，增加运动，体质指数（BMI=体重/身高2）保持在20-24kg/m2。

2.膳食限盐

每天摄盐量控制在6g以下。

3.均衡饮食

减少膳食脂肪，总脂肪<总热量的30%，饱和脂肪<10%，每日新鲜蔬菜400-500g，水果100g，肉类50-100g，鱼虾类50g，奶类250g，食油20-25g，少吃糖类和甜食。

4.体育运动

增加及保持适当体育活动，如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。

5.保持乐观心态

通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。

提倡选择适合个体的体育，绘画等文化活动，增加社交机会，提高生活质量。

6.戒烟、限酒

不吸烟，饮酒者应该严格控制饮酒量，男性饮酒精＜20-30g/日，女性＜15-20

g/日，并且逐渐减少、最后戒除。

孕妇不饮酒。

（六）药物治疗

1.降压药物的种类当前用于降压的药物主要有以下六类：

即利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂、a受体阻滞剂。

2.药物治疗原则：

（1）采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。

（2）为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。

（3）为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗。

2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。

3.药物选择的临床参考：

降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。

　降压药

常见药物名称

适应证

禁忌证

限制应用

利尿剂

双氢克尿塞

吲达帕胺

心力衰竭、收缩期高血压

老年高血压

痛风

血脂异常、妊娠

β-阻滞剂

美托洛尔

比索洛尔

拉贝洛尔

劳力性心绞病、心肌梗塞后、快速心律失常、心力衰竭

哮喘、慢性阻塞性肺病、周围血管病、II－III度心脏传导阻滞

高甘油三酯血症、1型糠尿病、体力劳动者

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

卡托普利

依那普利

培哚普利

福辛普利

心力衰竭、左心室肥厚、心肌梗死后、糖尿病微量蛋白尿

妊娠 双侧肾动脉狭窄、血肌酐＞3mg/dl、高血钾

重度血容量减少，重度主动脉、二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎、重度充血性心衰

血管紧张素受体拮抗剂（ARB）

氯沙坦

缬沙坦

替米沙坦

ACEI所致咳嗽，心力衰竭，不能耐受其他降压药

妊娠，肾血管病

周围血管病

钙拮抗剂

尼群地平

硝苯地平

氨氯地平

非洛地平

心绞痛、周围血管病、老年高血压、收缩期高血压、糖耐量减低

妊娠

心力衰竭、心脏传导阻滞（非二氢吡啶类）

α-阻滞剂

哌唑嗪

前列腺肥大、糖耐量减低

体位性低血压

充血性心力衰竭

4.降压药的联合应用:

现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：

利尿剂和β受体阻滞剂

利尿剂和ACEI或ARB

钙拮抗剂（二氢吡啶）和β受体阻滞剂

钙拮抗剂和ACEI或ARB

钙拮抗剂和利尿剂

α受体阻滞剂和β受体阻滞剂

必要时也可用其他组合（即与包括中枢作用药，如α2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂组合，以及将ACEI与ARB联合应用），在许多病例中常需联用3至4种药。

合并用药有二种方式：

⑴采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量；⑵采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高患者的依从性。

5.   药物治疗开始后病人的随诊

开始抗高血压药物治疗

治疗后达到降压目标

治疗3月后未达到降压目标

有明显副作用

1、改用另一类药物或其他类药物的合并治疗

2、减少剂量，加用另一类药物。

1、  增加随访次数；

2、  若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物

3、  若有部分反应，可增大剂量、或加用另一种另一类药物或改用小剂量合并用药

4、  更加积极认真地改善生活方式

高危及很高危     

1、每1-3个月随诊一次

2、监测血压及各种危险因素

3、强化各种改善生活方式的措施

中危及低危

1、每3-6个月随诊一次

2、监测血压及危险因素

3、强化各种改善生活方式的措施

处理难治疗的高血压或转到高血压专科门诊

【必要时转诊】

（一）转诊条件

1．对于初诊高血压患者，有下列情况之一者须考虑向上级医院转诊

● 合并严重的临床情况或靶器官的损害

● 妊娠和哺乳期妇女

● 发作性血压升高，伴有心率快、多汗怕热等情况

● 颈部或腹部有血管杂音，外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉的搏动不对称或消失等异常情况

● 双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者

● 血钾偏低，补钾后效果不明显者

● 超声或CT检查发现肾及肾周围有肿物或增生、肾萎缩者

● 可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者

● 其它难以处理的情况

2．对于随诊患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊

 ● 规律药物治疗2—3个月，血压控制效果不满意

 ● 血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制

 ● 血压波动很大，临床处理困难者

 ● 在随访过程中出现新的靶器官损害或严重临床情况

 ● 患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应

3．收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg

4.并发高血压急症

（二）转诊注意事项

1.转诊前须向患者及家属做相应解释，取得其理解。

2．高血压急症须按高血压紧急情况处理原则处理后，再行转诊。

3.做好联系转诊等协助工作。

【特殊人群的降压治疗】

（一）老年人

中华医学会老年医学学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为≥60岁。

老人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其体质较弱者。

注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。

老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多，常需多药合用。

（二）冠心病

稳定性心绞痛时首选β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用β受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者选用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。

（三）心力衰竭

症状较少者用ACEI和β受体阻滞剂；症状多者可将ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。

（四）糖尿病

要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。

噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；ACEI、ARB对预防糖尿病的肾损害有益。

（五）慢性肾病

肾脏疾病（包括糖尿病肾病）应严格控制血压（<130/80mmHg），当尿蛋白>1g/d时，血压目标应<125/75mmHg；并尽可能将尿蛋白降至正常。

一般需用一种以上，甚至三种药物方能使血压控制达标，首选ACEI/ARB，常与钙拮抗剂、小剂量利尿剂、β-受体阻滞剂联合应用。

当血肌酐>2mg/dl时，推荐用袢利尿剂。

（六）脑血管病

有短暂性脑缺血发作或脑卒中史（非急性期）者，不论血压是否增高进行适度的降压治疗均能减少卒中的复发。

（七）妊娠高血压

治疗目的是减少母亲的危险，但必须选择对胎儿安全的有效药物，如甲基多巴，拉贝洛尔等。

（八）难治性高血压

应用改善生活方式和至少3种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压。

应将病人转至高血压专科进行治疗。

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