肾小球肾炎-PPT课件.ppt

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,肾小球肾炎,内科护理学急慢性肾小球肾炎病人的护理,教学目标,【掌握】急慢性肾小球肾炎病人的护理评估、主要护理诊断及护理措施。

【熟悉】急慢性肾小球疾病的临床表现及护理。

【了解】各种肾小球疾病的病因及治疗要点。

肾小球疾病概述,肾小球疾病是一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压等为主要临床表现的肾脏疾病,多累及双肾。

病因分类原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病遗传性肾小球疾病,发病机制免疫介导性炎症反应非免疫、非炎症损伤,多数是共同作用的结果,循环免疫复合物沉积,原位免疫复合物形成,免疫反应始动,区别在于-抗原不同-免疫复合物的形成部位不同,炎症反应介导,中性、单核、巨噬细胞等,补体、细胞因子、白细胞介素血管活性肽，白细胞三烯等,炎症细胞,炎症介质,非免疫因素,健存肾单位代偿性的“三高”作用,高脂血症,大量蛋白尿,原发性肾小球疾病的临床分型,1、急性肾小球肾炎（AGN）2、急进性肾小球肾炎（RPGN）3、慢性肾小球肾炎（CGN）4、隐匿性肾小球肾炎5、肾病综合征（NS）,一、急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis，AGN）,简称“急性肾炎”，起病急，血尿、蛋白尿、水肿和高血压为主要表现，可伴一过性氮质血症。

肾小球肾炎,病因与发病机制,病原体：

-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染途径：

上呼吸道感染、皮肤感染、猩红热发病机制：

包括免疫复合物和由其导致的补体激活、细胞浸润作用。

病理：

毛细血管内增生性肾小球肾炎,儿童多见，男女有前驱感染史（于发病前13W，平均10天）起病急，病情轻重不一典型-急性肾炎综合症,临床表现,尿量减少：

起病初期，1-2W逐渐恢复（非少尿）肾小球源性血尿：

首发于所有病人（肉眼或镜下血尿），其中，几乎所有人均有镜下血尿。

蛋白尿：

轻中度，尿Pr3.5g/d（少数为大量）,

（1）尿液异常,首发（80%）特点：

晨起眼睑水肿，可伴双下肢水肿机制：

肾小球率过滤降低（80%）一过性或轻度机制：

水钠潴留,

（2）水肿,（3）高血压,（4）肾功能异常,一过性，轻度氮质血症,心力衰竭：

老年人多见高血压脑病：

儿童多见急性肾衰竭：

少见且可逆,（5）并发症,1、尿检：

血尿，多形性红细胞；红细胞管型、颗粒管型、白细胞、上皮细胞；蛋白尿，+至+。

2、抗O抗体的测定：

抗O滴度升高，滴度高低与链球菌感染严重性相关。

3、补体C3和总补体下降，8周内恢复正常；诊断意义4、肾功能检查：

血Cr、BUN,实验室检查,病史：

链球菌感染症状和体征：

血尿、蛋白尿、高血压、水肿实验室检查：

C3的动态变化肾组织活检：

病理分型为毛细血管内增生性肾小球肾炎转归：

多于12M内全面好转。

诊断要点,治疗要点,原则,卧床休息对症处理预防并发症保护肾功能,一般治疗：

急性期卧床休息（？

）；饮食限水钠对症处理：

利尿、降压、透析清除感染灶：

抗生素的选用（无肾毒性）透析治疗：

短期一般不主张用激素和细胞毒药物,-常见护理问题的护理,1、体液过多与肾小球率过滤下降导致水钠潴留有关

（1）饮食护理：

急性期严格限制钠的摄入（3g/d）；控制水和钾的摄入（进水量24h尿量500ml）、肾功能正常：

正常量的蛋白质摄入（1g/kg.d）氮质血症：

优质低蛋白饮食（如牛奶、鸡蛋、鱼等）注意补充热量和维生素、高碳水化合物

（2）休息：

急性期绝对卧床，恢复后逐渐增加活动量（3）病情观察（见上节）（4）用药护理（见上节）（5）准确记录24小时出入量,AGN患者的护理,休息的要求,急性期应绝对卧床休息。

对症状比较明显者，嘱其卧床休息46周，待水肿消退、肉眼血尿消失、血压平稳、尿常规及其他检查基本正常后，方可逐步增加活动量。

活动无耐力：

与疾病处于急性发作期、水肿、高血压等有关。

有皮肤完整性受损的危险：

与皮肤水肿、营养不良和机体抵抗力降低有关。

知识缺乏：

缺乏自我照顾的有关知识。

潜在并发症：

左心衰、高血压脑病、急性肾衰竭。

焦虑,AGN患者的心理护理,多数病人病程较长，肾功能逐渐恶化，预后差，应做好心理护理，应注意指导病人避免长期精神紧张、焦虑、抑郁等，防止肾血流量减少，加速肾功能的恶化。

-健康指导,1、休息与活动2、预防上呼吸道和皮肤感染3、自我监测病情与随访指导恢复慢；蛋白尿、血尿可在临床症状消除后持续存在数月。

AGN患者的护理,多数病人预后良好，呈自限性。

14W内消肿、降压、尿化验好转。

有些尿常规需半年1年恢复正常。

少数可转化为慢性肾炎。

预后与年龄有关。

预后（prognosis）,肾小球肾炎中最严重的类型临床以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化，早期出现少尿性急性肾衰竭为特征如未及时治疗90%以上的患者于6个月内死亡或需依赖透析。

病理特点为“新月体肾炎”,二、急进性肾小球肾炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis，RPGN）,原发性急进性肾小球肾炎继发性急进性肾小球肾炎由原发性肾小球病基础上形成广泛新月体而来（病理转化）,病因和发病机制,病理改变,肾体积增大肾小球有广泛（50%）的大新月体（占囊腔50%）形成早期细胞性晚期纤维性最后发生肾小球硬化,前驱感染，起病急，进展快。

急性肾炎综合征，进行性少尿、无尿，肾功能进行性恶化，中度贫血或进行性加重。

型多伴NS。

型起病隐匿，可有发热、乏力、关节痛、咯血等系统性血管炎表现。

我国以为主，男性多于女性。

型多见于青中年，型多为中老年,临床表现,1、尿检：

不同程度蛋白尿、肉眼血尿2、血液检查：

中重度贫血、低蛋白血症3、肾功能：

Cr、BUN进行性升高4、免疫学检查：

抗GBM抗体阳性（型）ANCA（+）（型）CIC（+），冷球蛋白（+），C3（型）5、B超：

双肾增大,实验室检查,凡急性肾炎表现伴性肾功能急剧恶化，无论是否达到少尿性急性肾衰者应高度怀疑及时肾组织活检-新月体肾炎结合实验室检查排除系统性疾病,诊断要点,急进性肾炎综合征+免疫学检查+B超+Biopsy,治疗要点,强化治疗替代疗法：

血液透析、腹膜透析、肾移植（病情稳定612M或抗GBM抗体转阴）对症治疗：

利尿、降压、抗感染、纠正水电酸碱失衡,

（一）强化血浆置换疗法适应症：

型，（Scr530mol/L），早期使用方法每日或隔日一次1014天或抗GBM抗体、免疫复合物转阴，每次24L配合糖皮质激素，1mg/kg.d；CTX2-3mg/kg.d

（二）甲强龙冲击伴CTX适应症：

、型方法：

甲强龙0.5-1.0g静滴,每日、隔日1次，3次为一疗程,间隔3-5天,不超过3疗程；之后改为波尼松口服和静注环磷酰胺。

潜在并发症：

急性肾功能衰竭,PRGN患者的护理,-主要护理问题及护理,糖皮质激素应用注意事项,一、感染二、结核三、溃疡四、高血压五、肾功改变六、精神神经疾病,环磷酰胺应用注意事项,一、胃肠道症状二、肝功损伤三、骨髓抑制四、脱发五、出血性膀胱炎六、性腺抑制,体液过多与肾小球滤过率下降、大剂量激素治疗导致水钠潴留有关有感染的危险与激素、细胞毒药物的应用，血浆置换、大量蛋白尿致机体抵抗力下降有关恐惧与病情进展快、预后差有关,-健康指导,1、休息：

长时间2、预防和控制感染3、用药指导：

激素和细胞毒性药物4、自我病情监测和随访指导,PRGN患者的护理,免疫病理：

型型型诊断和强化治疗是否及时新月体数量及类型年龄,预后（prognosis）,缓解、转入慢性发展至慢性肾衰、复发,概述病程长，起病隐匿、病情迁延进展；蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现；均有不同程度的肾功能损害，最终肾小球硬化发展为慢性肾衰；病因不清，病理不同。

三、慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis，CGN）,1、由多种病因、不同病理的原发性肾小球疾病发展而成2、仅少数由急性肾炎而来3、主要与免疫炎症损伤有关4、高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进,病因和发病机制,多种病理类型。

系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛细血管性、膜性及局灶节段性肾小球硬化。

最终转化成硬化性肾小球肾炎。

病理类型,起病方式：

隐匿、直接慢性、急性转慢性乏力、疲倦、腰酸、纳差蛋白尿：

慢性肾炎必有的表现，13g/d（轻度）血尿：

多为镜下血尿水肿：

眼睑和下肢；晚期持续。

高血压：

90以上肾功能损害：

呈慢性进行性损害其他：

贫血、电解质紊乱等并发症：

慢性肾功能不全、继发感染等,临床表现,-青中年为主要对象,10.神经系统伴随症状:

随着病程的迁延，主要表现为头痛、恶心、呕吐、失眠、思维迟钝等。

严重肾炎患者还可有视力障碍，甚至出现黑蒙、昏迷、抽搐等症状表现，这多与肾炎患者的血压升高及水、钠潴溜有关。

临床表现多样性、个体差异大，需注意勿因某一表现突出，而造成误诊。

疾病进程主要取决于：

病理类型；但感染、劳累、妊娠、药物、高蛋白、高脂或高磷饮食可促使恶化。

1、尿检：

轻中度蛋白尿、镜检多形性红细胞2、血液检查：

Cr、BUN增高，贫血，低蛋白血症3、B超：

双肾结构紊乱、萎缩4、肾活组织检查：

确诊,实验室检查,临床蛋白尿持续一年以上、伴血尿、水肿、高血压和肾功能不全，除外继发性、遗传性肾炎。

诊断要点,治疗要点,目标防止或延缓肾功能进行性恶化改善或缓解临床症状防治严重并发症,1、饮食热卡30-35Kcal/kg.d；优质蛋白0.8-1.0g/kg.d；（50%）限盐3g/d；低磷饮食,2、对症治疗利尿消肿减少蛋白尿控制血压：

蛋白尿1g/d，血压控制在125/75；蛋白尿1g/d，血压控制130/80首选ACEI/ARB,降低血压、减少蛋白尿、延缓肾功能恶化,注意：

肾功能不全者应用注意防高钾血症，Cr350umol/L的非透析患者须停用,血小板解聚药：

潘生丁、阿司匹林中药：

冬虫夏草、大黄等避免加重肾损害的因素预防和治疗各种感染禁用肾毒性药物避免劳累、妊娠、预防接种及时治疗高脂血症、高尿酸血症6.糖皮质激素和细胞毒药物,1、体液过多2、有营养失调的危险：

低于机体需要量与低蛋白饮食，长期蛋白尿致蛋白丢失过多有关

（1）饮食护理：

优质低蛋白、低磷、高热量饮食、注意补充维生素和锌

（2）静脉补充营养素：

必需氨基酸（3）营养监测,CGN患者的护理,-常见护理问题的护理,焦虑与疾病的反复发作、预后不良有关。

营养失调：

低于机体需要量与限制蛋白饮食、低蛋白血症等有关。

潜在并发症慢性肾衰竭。

-健康指导,1、休息与饮食2、避免加重肾损害的因素3、用药指导：

疗效、注意事项和不良反应4、自我病情监测与随访的指导：

教会病人与疾病有关的家庭护理知识、定期门诊随访。

5、需肾活检者，做好解释和术前准备工作。

CGN患者的护理,病情迁延，最终发展为慢性肾衰竭，病变进展主要取决于病理类型，与保健和治疗疗效也有关。

预后（prognosis）,女，26岁，面部水肿，镜下血尿和蛋白尿年，一个月来由于食欲下降未按医生规定限盐，饮水又偏多，一周来发现水肿加重，伴尿少，每日尿量1000ml左右。

查体：

BP140/100mmHg，面色苍白，眼睑颜面水肿，双下肢明显可凹陷水肿，心肺腹未见异常，尿蛋白（+），尿红细胞20/高倍视野，血红蛋白7g/dl，肌酐清除率15ml/分，血BUN21mmol（600mg/dl），血肌酐450umol/L（5mg/dl）。

病例分析,请问最可能的医疗诊断是什么？

写出一个最主要的护理诊断、护理目标，及护理措施中饮食护理、病情观察及病因指导三项内容。

作业,谢谢！