辽宁燃气经营许可申请书.docx
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辽宁燃气经营许可申请书
辽宁省燃气经营许可申请书
申请企业名称:
(公章)
企业法定代表人:
联系人:
联系电话:
填表日期:
辽宁省住房和城乡建设厅制
填表须知
1、申请人应当如实填写,并对所填写内容的真实性负责。
2、本表适用于燃气企业申请经营许可及核定、换证和经营许可延续。
3、本表要求企业用计算机填写打印,表内的选择项,应在选项框内写(√),表内没有填写的,应写(无),不得有空项和修改。
4、申办企业名称应与营业执照的名称一致,所填写的名称、地址应当使用全称。
本表数字均使用阿拉伯数字:
除万元、%保留一位小数外,其余均为整数,日期使用公历。
5、本表须附有关附件材料。
附件材料规格为A4(210×297)型纸,需有标明页码的总目录,逐页编写页码。
其中:
管道燃气、液化石油气灌装站、燃气汽车加气站、其它类的经营企业附件材料按照《辽宁省燃气经营许可管理实施办法》第六条
(二)~(九)款要求及顺序装订成册;瓶装燃气供应站附件材料按照《辽宁省燃气经营许可管理实施办法》第七条
(一)~(四)款要求及顺序装订成册。
企业法定代表人声明
本人(法定代表人),身份证号码为
郑重声明,本企业此次填报的《辽宁省燃气经营许可申请书》及附件材料的全部数据、内容是真实的,同样我在此所做的声明也是真实有效的。
我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为,此次经营许可申请提供的资料如有虚假,本企业及本人愿意承担由此造成的一切后果。
法定代表人(签名)
年月日
企业燃气经营许可申请
现有燃气经营
许可情况
许可证编号:
经营类别:
经营区域:
申请类型
首次申请
重新申请□延续申请□
企业名称
登记注册地址
法定代表人姓名
电话
本企业申请经营
许可证类别
管道燃气□
瓶装燃气□(液化石油气灌装站□、瓶装燃气供应站□)
燃气汽车加气站□(CNG加气母站□、CNG常规加气站□、CNG加气子站□、LNG加气站□、L-CNG加气站□、天燃气加气合建站□、液化石油气储配站□、液化石油气储存站□、其它□)
气源种类
天燃气□人工煤气□液化石油气□
经营区域
企业基本情况
营业执照注册号
经营场所地址
企业性质
注册时间
主管部门
注册资本
开户银行及帐号
(拟)经营时间
主营项目
兼营项目
申办联系人
联系电话
申报场站数量(座)
总储存能力(吨或m3)
用户户数(万户)
从业人员人数
燃气从业人员专业
培训考核合格人数
经省住房和城乡建设厅考核合格人数人;
其中:
企业的主要负责人数人;
安全生产管理人员人;
运行、维护和抢修人员人;
瓶装燃气送气工人。
企业人员概况
1.企业主要负责人
项目
姓名
职称
职务
身份证号
专业培训考核证书编号
法定
代表人
董事长
总经理
(总裁)
注:
人员数量超过表格所列的,可在表格中自行增加。
2.安全生产管理人员
项目
姓名
职称
职务
身份证号
专业培训考核证书编号
安全运行的
副总经理
(副总裁)
生产、安全管理单门负责人
生产和销售分支机构的负责人
专职安全员
注:
人员数量超过表格所列的,可在表格中自行增加。
3.运行、维护和抢修人员
项目
姓名
职称
身份证号
专业培训考核证书编号
注:
1.人员数量超过表格所列的,可在表格中自行增加;
2.“岗位”应填“运行”、“维护”、“抢修”。
4.瓶装燃气工
项目
姓名
身份证号
专业培训考核证书编号
注:
人员数量超过表格所列的,可在表格中自行增加。
场站基本情况
场站名称
场站地址
项目竣工验收
备案年度序号
场站类型
用地种类
□自有
房屋产权号
□租用
租赁合同号
符合防火要求的
消防验收意见书编号
开工日期
年月日
竣工日期
年月日
设计单位
施工(安装)单位
燃气来源
供气能力(吨/月)
安评机构
储罐资料
总容积
m3
安装形式
□地上罐□半地下罐□地下罐
场站简介
场站设备设施及安全附件
序号
设备名称
规格型号
数量
检测有效期
注:
设备设施及安全附件数量超过表格所列的,可在表格中自行增加。
审查审批情况
初
审
意
见
(章)
年月日
审
查
意
见
(章)
年月日
审
批
意
见
(章)
年月日
证书
编号
发证
时间