辽宁燃气经营许可申请书.docx

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辽宁燃气经营许可申请书

辽宁省燃气经营许可申请书

申请企业名称：

（公章）

企业法定代表人：

联系人：

联系电话：

填表日期：

辽宁省住房和城乡建设厅制

填表须知

1、申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负责。

2、本表适用于燃气企业申请经营许可及核定、换证和经营许可延续。

3、本表要求企业用计算机填写打印，表内的选择项，应在选项框内写（√），表内没有填写的，应写（无），不得有空项和修改。

4、申办企业名称应与营业执照的名称一致，所填写的名称、地址应当使用全称。

本表数字均使用阿拉伯数字：

除万元、%保留一位小数外，其余均为整数，日期使用公历。

5、本表须附有关附件材料。

附件材料规格为A4（210×297）型纸，需有标明页码的总目录，逐页编写页码。

其中：

管道燃气、液化石油气灌装站、燃气汽车加气站、其它类的经营企业附件材料按照《辽宁省燃气经营许可管理实施办法》第六条

（二）～（九）款要求及顺序装订成册；瓶装燃气供应站附件材料按照《辽宁省燃气经营许可管理实施办法》第七条

（一）～（四）款要求及顺序装订成册。

企业法定代表人声明

本人（法定代表人），身份证号码为

郑重声明，本企业此次填报的《辽宁省燃气经营许可申请书》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。

我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次经营许可申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿意承担由此造成的一切后果。

法定代表人（签名）

年月日

企业燃气经营许可申请

现有燃气经营

许可情况

许可证编号：

经营类别：

经营区域：

申请类型

首次申请

重新申请□延续申请□

企业名称

登记注册地址

法定代表人姓名

电话

本企业申请经营

许可证类别

管道燃气□

瓶装燃气□（液化石油气灌装站□、瓶装燃气供应站□）

燃气汽车加气站□（CNG加气母站□、CNG常规加气站□、CNG加气子站□、LNG加气站□、L-CNG加气站□、天燃气加气合建站□、液化石油气储配站□、液化石油气储存站□、其它□）

气源种类

天燃气□人工煤气□液化石油气□

经营区域

企业基本情况

营业执照注册号

经营场所地址

企业性质

注册时间

主管部门

注册资本

开户银行及帐号

（拟）经营时间

主营项目

兼营项目

申办联系人

联系电话

申报场站数量（座）

总储存能力（吨或m3）

用户户数（万户）

从业人员人数

燃气从业人员专业

培训考核合格人数

经省住房和城乡建设厅考核合格人数人；

其中：

企业的主要负责人数人；

安全生产管理人员人；

运行、维护和抢修人员人；

瓶装燃气送气工人。

企业人员概况

1.企业主要负责人

项目

姓名

职称

职务

身份证号

专业培训考核证书编号

法定

代表人

董事长

总经理

（总裁）

注：

人员数量超过表格所列的，可在表格中自行增加。

2.安全生产管理人员

项目

姓名

职称

职务

身份证号

专业培训考核证书编号

安全运行的

副总经理

（副总裁）

生产、安全管理单门负责人

生产和销售分支机构的负责人

专职安全员

注：

人员数量超过表格所列的，可在表格中自行增加。

3.运行、维护和抢修人员

项目

姓名

职称

身份证号

专业培训考核证书编号

注：

1.人员数量超过表格所列的，可在表格中自行增加；

2.“岗位”应填“运行”、“维护”、“抢修”。

4.瓶装燃气工

项目

姓名

身份证号

专业培训考核证书编号

注：

人员数量超过表格所列的，可在表格中自行增加。

场站基本情况

场站名称

场站地址

项目竣工验收

备案年度序号

场站类型

用地种类

□自有

房屋产权号

□租用

租赁合同号

符合防火要求的

消防验收意见书编号

开工日期

年月日

竣工日期

年月日

设计单位

施工（安装）单位

燃气来源

供气能力（吨/月）

安评机构

储罐资料

总容积

m3

安装形式

□地上罐□半地下罐□地下罐

场站简介

场站设备设施及安全附件

序号

设备名称

规格型号

数量

检测有效期

注：

设备设施及安全附件数量超过表格所列的，可在表格中自行增加。

审查审批情况

初

审

意

见

（章）

年月日

审

查

意

见

（章）

年月日

审

批

意

见

（章）

年月日

证书

编号

发证

时间