辽宁燃气经营许可申请书.docx

1、辽宁燃气经营许可申请书辽宁省燃气经营许可申请书 申请企业名称： （公章） 企业法定代表人： 联系人： 联系电话： 填表日期： 辽宁省住房和城乡建设厅制填 表 须 知1、申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负责。2、本表适用于燃气企业申请经营许可及核定、换证和经营许可延续。3、本表要求企业用计算机填写打印，表内的选择项，应在选项框内写（），表内没有填写的，应写（无），不得有空项和修改。4、申办企业名称应与营业执照的名称一致，所填写的名称、地址应当使用全称。本表数字均使用阿拉伯数字：除万元、%保留一位小数外，其余均为整数，日期使用公历。5、本表须附有关附件材料。附件材料规格为A4（21029

2、7）型纸，需有标明页码的总目录，逐页编写页码。其中：管道燃气、液化石油气灌装站、燃气汽车加气站、其它类的经营企业附件材料按照辽宁省燃气经营许可管理实施办法第六条（二）（九）款要求及顺序装订成册；瓶装燃气供应站附件材料按照辽宁省燃气经营许可管理实施办法第七条（一）（四）款要求及顺序装订成册。企业法定代表人声明本人 （法定代表人），身份证号码为 郑重声明，本企业此次填报的辽宁省燃气经营许可申请书及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次经营许可申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿意承担由此造成的一切后果。 法定代表人（签名

3、） 年 月 日企业燃气经营许可申请现有燃气经营许可情况许可证编号：经营类别：经营区域：申请类型首次申请重新申请延续申请企业名称登记注册地址法定代表人姓名电话本企业申请经营许可证类别管道燃气瓶装燃气（液化石油气灌装站、瓶装燃气供应站）燃气汽车加气站（CNG加气母站、CNG常规加气站、CNG加气子站、LNG加气站、L-CNG加气站、天燃气加气合建站、液化石油气储配站、液化石油气储存站、其它）气源种类天燃气人工煤气液化石油气经营区域企业基本情况营业执照注册号经营场所地址企业性质注册时间主管部门注册资本开户银行及帐号（拟）经营时间主营项目兼营项目申办联系人联系电话申报场站数量（座）总储存能力（吨或m3

4、）用户户数（万户）从业人员人数燃气从业人员专业培训考核合格人数经省住房和城乡建设厅考核合格人数 人；其中：企业的主要负责人数 人；安全生产管理人员 人；运行、维护和抢修人员 人；瓶装燃气送气工 人。企业人员概况1.企业主要负责人项目姓名职称职务身份证号专业培训考核证书编号法定代表人董事长总经理（总裁）注：人员数量超过表格所列的，可在表格中自行增加。2.安全生产管理人员项目姓名职称职务身份证号专业培训考核证书编号安全运行的副总经理（副总裁）生产、安全管理单门负责人生产和销售分支机构的负责人专职安全员注：人员数量超过表格所列的，可在表格中自行增加。3.运行、维护和抢修人员项目姓名职称身份证号专业培

5、训考核证书编号注：1.人员数量超过表格所列的，可在表格中自行增加； 2.“岗位”应填“运行”、“维护”、“抢修”。4.瓶装燃气工项目姓名身份证号专业培训考核证书编号注：人员数量超过表格所列的，可在表格中自行增加。场站基本情况场站名称场站地址项目竣工验收备案年度序号场站类型用地种类自有房屋产权号租用租赁合同号符合防火要求的消防验收意见书编号开工日期年 月 日竣工日期年 月 日设计单位施工（安装）单位燃气来源供气能力（吨/月）安评机构储罐资料总容积m3安装形式地上罐半地下罐地下罐场 站 简 介场站设备设施及安全附件序号设备名称规格型号数量检测有效期注：设备设施及安全附件数量超过表格所列的，可在表格中自行增加。审查审批情况初审意见（章） 年 月 日审查意见（章） 年 月 日审批意见（章） 年 月 日证书编号发证时间