母婴保健技术服务执业许可申请表.docx
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母婴保健技术服务执业许可申请表
表1：
母婴保健技术服务执业许可申请表
被申请机关
申请单位（加盖公章）
地址
机构类别
所有制形式
申请技术服务项目
遗传病诊断
产前诊断
婚前医学检查
助产技术
结扎技术
终止妊娠手术
其他
提交文件目录：
（1）《医疗机构执业许可证》正本及副本复印件；
（2）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》。
（3）
（4）
（5）
申请单位（章）
年月日
表2：
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位（章）
法定代表人（章）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
陕西省卫生厅印
表2-1
医疗保健机构简况
机构名称
机构评审批准等级级等
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
（1）全民
（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）
隶属关系
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区，省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）
主管单位名称
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）
机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法人代表
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
服务方式□设区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数
备注
表：
2-2
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□01.妇女保健科□06.内科
□01.01青春期保健科
□01.02围产期保健□07.外科
□01.03更年期保健
□01.04妇女心理行为□08.眼科
□01.05妇女营养
□01.06女职工职业保健□09.耳鼻咽喉科
□01.07其他
□10.口腔科
□02.儿童保健科
□02.01集体儿童保健□11.皮肤科
□02.02儿童生长发育
□02.03儿童营养□12.精神科
□02.04儿童心理行为
□02.05儿童五官保健□13.传染科
□02.06儿童康复
□02.07其他□14.麻醉科（手术室）
□03.婚检专科□15.医学检验科
□03.01男性专科□15.01常规检验
□03.02女性专科□15.02生化检验
□15.03内分泌检验
□04.妇产科□15.04临床免疫
□04.01妇科□15.05遗传检验：
细胞检验
□04.02产科分子检验
□04.03计划生育
□04.04内分泌□15.06其他
□04.05生殖健康
□04.06其他□16.病理科
□05.儿科
□05.01新生儿急救□17.医学影像科
□05.02小儿传染病□17.01X线诊断专业
□05.03小儿消化□17.02超声诊断专业
□05.04小儿呼吸□17.03心电诊断专业
□05.05小儿心脏病□17.04脑电及脑血流图诊断专业
□05.06小儿肾病□17.05神经肌肉电图专业
□05.07小儿血液病□17.06其他
□05.08小儿神经病学
□05.09小儿内分泌□18.中医科
□05.10小儿遗传病
□05.11小儿免疫□19.其它
□05.12小儿营养不良性疾病防治
□□05.13其它
表：
2-3
人员情况
职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员
妇女
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
儿童保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
婚检
专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
女男
女男
女男
女男
女男
妇产科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
助产士
儿童
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
遗传
科室
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
泌尿
专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
检验科
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验员
医技
科室
主任医师
副主任医师
主管技师
技师
技术员
护理员专业
主任护师
副主任护师
主管医师
护师
护士
护理员
表：
2-4
母婴保健技术服务仪器设备情况
婚前医学检查设备
有（数）
产前诊断、遗传病诊断设备
有（数）
设备项目名称
（1）妇科检查台、检查床
（1）B型超声诊断仪
（2）男、女婚检常规器械
（2）普通双目、三筒研究显微镜
（3）听诊器、血压、体重计
（3）隔水式培养箱、普通离心机
（4）化验和X光机辅助设备
（4）普通电冰箱、普通离心机
（5）其他
（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器
终止妊娠、结扎手术设备
有（数）
（6）超净工作台
（1）手术床、器械台、柜
（7）大容量普通、台式高速离心机
（2）负压吸引器、冲洗设备
（8）低温电冰箱、恒温水浴箱
（3）照明灯、紫外线消毒灯
（9）低压、高压电泳仪
（4）常用消毒药品或制剂
（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器
（5）必备抢救设施及物品
（11）普通天平、分析天平
（6）手术包
（12）PCR热循环仪、液体混合器
（7）供血、配血、输血设备
（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器
（8）供氧、抢救监护设备
（14）三用紫外分析仪
（9）消毒设施（高压灭菌锅）
（15）紫外分光、荧光分光光度计
（10）有关检验等辅助设施
（16）酶标仪、同位素检测仪
（11）转送危、重病人设备
（17）其他
注：
栏目不够请另附页
附件：
2-5
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称
上级主管
部门签署
意见
年月日（章）
表2-6
审查、主管处室领导意见、主管领导意见
审查
人员
意见
签字年月日
主管
处室
领导
意见
签字年月日
主管
领导
意见
签字年月日
填表说明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充的有关规定填写。
3、表附件2-1隶属关系，在后面的括号中填写应选择目的号码，只能填1个。
4、表附件2-1所有制形式，在后面的括号中填写应选择目的号码，只能填1个。
5、表附件2-1服务对象，填写要求同4。
6、表附件2-1法定代表人：
医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、表附件2-2在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
8、表附件2-2医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目，未开展的服务科目不必填报。
9、表附件2-3在每项空格填写相应项目的人数。
10、表附件2-3人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11、表附件2-4设备，医疗保健机构按照〈〈母婴保健专项技术服务基本标准〉〉规定的医疗设备标准，逐项填写。
表3
西安市母婴保健专项技术服务许可登记表
被申请机关：
申请单位：
医疗机构登记号
电话
法定代表人
医院性质
地址：
申请技术服务项目
结扎手术申请该项目技术服务（）
终止妊娠手术申请该项目技术服务（）
助产技术申请该项目技术服务（）
其它
审核情况记录：
专家意见：
核准技术服务许可项目：
审核人员签字：
审核日期：
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