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临床诊疗指南内科学分册
第一章、危重症诊疗指南
第一节休克
一、心源性休克
【概述】
心源性休克是泵血功能衰竭,心脏排血不足,组织缺血缺氧导致进一步微循环障碍引起的临床综合征。
心源性休克是心脏泵衰竭的极期表现,可由多种病因引起,主要原因是大面积心肌梗死和急性
心肌炎。
【临床表现】
表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、晕厥、神志淡漠、濒死感等。
血压降低,收缩压低于12.OkPa(90mmHg)或者原有高血压者,其收缩压下降幅度超过4.OkPa(30mmHg);心率增加、脉搏细弱;面色苍白、肢体发凉、皮肤湿冷盗汗;有神志障碍;尿量每小时少于20ml;肺毛细血管楔压(PCWP)低于2.67kPa(20mmHg)、心脏指数(CI)低于2L(min.m2)。
【诊断要点】
凡确诊为急性心肌梗死和心肌炎患者,出现下列情况应考虑合并心源性休克:
①收缩压低于90mmHg或高血压患者低于原血压80mmHg,至少持续30分钟;②脏器低灌注:
神志改变、发绀、肢端发冷、尿量减少(<30ml/h);③除外由于疼痛、严重心律失常、低血容量、药物等因素引起的低血压或休克。
【治疗方案及原则】
即使得到最好的治疗,患者预盾仍很差。
死亡率在内科治疗患者中为70%.外科干预后患者死亡率为30%-50%。
1、病因治疗对急性心肌梗死合并心源性休克患者,最好采取PTCA进行血管再通;如没有上述条件,建议只要无禁忌证,立即予静脉溶栓治疗。
2、抗休克治疗包括吸氧监护,容量复苏,血管活性药物使用,纠正酸中毒,抗心律失常治疗等。
3、其他治疗措施如主动脉内球囊反搏术,用于严重的、难治的、其他方法无效的心源性休克。
4、防治并发症如ARDS、急性肾衰竭、DIC等。
【处置】
1、一般紧急处理所有患者均需建立静脉通路、高流量面罩吸氧及心电监测。
绝对卧床休息,止痛,心电监护,留置尿管以观察尿量。
2、药物干预包括镇痛,溶栓,血管活性药物,抗心律失常药物等。
3、条件允许行介人治疗或冠脉搭桥术,特别是对有左主干或三支冠脉病变者,采取紧急冠脉搭桥术,能提高生存率。
4、冠心病监护病房(CCL)治疗。
【注意事项】
心源性休克的救治关键在于早期识别,明确诊断,稳定生命体征和充分给氢,监测学流动力学变化,迅速开展特殊治疗,尤其是心脏介入治疗的应用。
二、感染性休克
【概述】
各种病原微生物及其毒素侵入人体,导致全身感染,如在全身性感染同时伴低血压(如收缩压<90mmHg,或去除其他可引起血压下降因素之后较原基础血压下降幅度超过40mmHg)和组织灌注不良,且经充分容量复苏后低血压和组织灌注不良状态仍持续存在,或必须应用血管活性药物才能维持血压正常,此种情况称感染性休克。
【临床表现】
1、大多有感染病史,伴随寒战、高热、多汗、出血、栓塞、衰弱及全身性肿胀等身性感染的常见表现。
2、过度通气,是感染性休克早期有价值的体征,应高度重视。
3、少尿。
4、意识障碍。
5、全血细胞分类计数,白细胞计数>12×l09/L或(4×109/L),严重感染的患者如出现以上症状,要考虑到感染性休克的可能。
【诊断要点】
1、临床上有明确的感染。
2、有SIRS的存在。
3、收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg,至少一小时,或血压依赖输液或药物维持。
4、有组织灌注不良的表现,如少尿(<30ml/h)超过一小时,或有急性神志障碍。
5、可能在血培养中发现有致病微生物生长。
【治疗方案及原则】
感染性休克的死亡率与患者基础情况、感染病原体、初始抗生素使用及并发症发展有关。
革兰阴性菌全身性感染的死亡率达30%。
初始针对病原体使用有效的抗生素可提高存活率,不适当使用抗生素使死亡率增加一倍。
1、抗感染治疗:
急诊应用抗生素,抗生素应广谱,对革兰阴性、阳性菌及厌氧菌均有效,足量。
免疫正常患者可单用一种广谱抗生素,如三代头饱菌素。
免疫力减退患者常用有重叠覆盖的两种广谱抗生素。
2、抗休克治疗:
包括吸氧、监护,容量复苏,血管活性药物使用,纠正酸中毒等。
3、其他治疗措施:
皮质激素、人工冬眠、物理降温使体温降至37℃,可降低氧耗及代谢水平。
4、防治并发症:
如ARDS、急性肾衰竭、DIC等。
【处置】
1、监护、吸氧。
2、密切观察病情变化。
3、建立静脉通路,扩容补液。
4、必要的临床评价和微生物培养血、尿液、分泌物及感染组织革兰染色和培养可以明确感染微生物。
5、及时处理和预防各种并发症。
【注意事项】
血培养是诊断血管内感染的首要方法,但不加区别的血培养实用性甚低。
三、过敏性休克
【概述】
过敏性休克是由于已致敏的机体对抗原物质(如某些药物、异种蛋白等)发生的强烈全身性变态反应综合征,抗体与抗原结合使机体释放一些生物活性物质如组胺、缓激肽、5-羟色胺和血小板激活因子等,导致全身毛细血管扩张和通透性增加,心排血量急剧减少,血压下降达休克水平;此外,还可发生荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛和呼吸窘迫。
【临床表现】
1、有用药或毒虫刺咬等致敏原接触史。
2、发作时情况多为突发,大多数患者过敏性休克发生于接触抗原5分钟内,有的几十秒钟内即可发病,在极短时间内陷入休克状态。
3、早期表现超过90%的患者合并荨麻疹、红斑或痉痒症。
早期可出现眼痒、流泪、鼻塞、打喷嚏或卡他性鼻炎,头晕、胸闷、气短及腹部不定位的隐痛或绞痛,继之则可出现喉头水肿和支气管水肿等呼吸道症状。
4、呼吸困难和循环衰竭患者可表现为呼吸困难、面色苍白、四肢厥冷、发绺、烦躁不安、脉搏细弱,血压显著下降。
心动过速常见,在非常严重的过敏反应中也可以表现为心动过缓。
5、其他表现患者还可有胃肠道症状如恶心、呕吐、腹泻、甚至大小便失禁等和泌尿生殖系症状,如子宫收缩、尿急感。
【诊断要点】
过敏性休克的诊断不依赖于实验室检查和特殊检查,根据过敏原接触史、患者特征性临床表现即可诊断。
如患者在作过敏试验、应用药物或动物血清时突然出现前述症状,应考虑到过敏性休克的发生。
【治疗方案及原则】
1、立即停用或清除引起过敏反应的物质。
2、抗过敏治疗,首选肾上腺素。
3、抗休克治疗。
【处置】
1、立即脱离过敏原,平卧,吸氧,肌内注射肾上腺素。
2、监护、吸氧、建立大内径的静脉通道输入等渗晶体液。
3、开放气道,解痉平喘。
对有全身性症状或体征的患者,应立即估计气道开放情况。
可行气管插管、气管切开术及环甲膜穿刺。
4、早期使用肾上腺皮质激素及抗组织胺类药物。
5、应转入ICU,严密监测。
【注意事项】
应警告出院患者症状有复发的可能,并指导其万一发生反应以后如何寻求进一步治疗。
但要注意排除:
迷走神经血管性晕厥,低血糖性晕厥、虚脱及用药过量等临床情况。
四、失血性休克
【概述】
失血量过大超过机体代偿功能,不能提供足够的组织灌注及氧供,发生失血性休克,多发生于创伤,但也可发生于自发性出血(如胃肠道出血及分娩)时。
临床上最常见的是急性发作的失血性休克。
【临床表现】
1、头晕,面色苍白,出冷汗,肢端湿冷。
2、烦躁不安或表情淡漠,严重者昏厥,甚至昏迷。
3、脉搏细速,血压下降,呼吸急促,发绀。
4、尿少,甚至无尿。
【诊断要点】
1、继发于急性大量失血史。
2、有口渴、兴奋、烦躁不安,继而出现神志淡漠、模糊甚至昏迷等。
3、表浅静脉萎陷,肤色苍白至发绀,呼吸浅快。
4、脉搏细速,皮肤湿冷,体温下降。
5、收缩压低于90mmHg,或高血压者血压下降20%以上,毛细血管充盈时间延长,尿量减少(每小时尿量少于30ml)。
6、中心静脉压和肺动脉楔压测定有助于监测休克程度。
【治疗方案及原则】
l、立即进行生命体征监测、心电图、血压、呼吸、脉搏和尿量。
2、血常规和血型.血生化及电解质、血气分析。
3、迅速补充血容量。
4、在扩容的基础上应用血管活性药物维持组织灌注。
5、病因治疗迅速查明原因,制止继续出血包括外科手术治疗。
【处置】
1、在迅速诊断和治疗潜在出血的同时应纠正休克。
2、血氧、血压、心电监测,应建立两个以上大口径静脉通道。
3、液体复苏,必要时输血治疗。
4、完成最初的补液、术前准备等基本处理后,失血性休克患者应转人手术室或ICU,严密监测,精心治疗。
【注意事项】
严重失血性休克患者可发生凝血机制障碍,MOF等并发症。
对发生出血性休克的孕妇而言,保证母亲的组织灌注是保证胎儿供血的关键。
第二节心脏骤停心肺复苏术
(2010年心肺复苏指南)
【心肺复苏的意义】
1、当人突然发生心跳、呼吸停止时,必须在4至8分钟内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的基本血氧供应,直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止,其具体操作即心肺复苏。
2、心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况:
(1)70%以上的猝死发生在院前。
(2)心跳停止4分钟内进行CPR-BLS,并于8分钟内进行进一步生命支持(ALS),则病人的生存率43%。
(3)强调黄金4分钟:
通常4分钟内进行心肺复苏,有32%能救活,4分钟以后再进行心肺复苏,只有17%能救活。
(4)此指南重新安排了CPR传统的三个步骤,从原来的A-B-C改为C-A-B。
这一改变适用于成人,儿童和婴儿,但不包括新生儿。
【心肺复苏流程】
l、发现病人倒地,确认现场是否存在危险因素,以免影响救治。
2、判断病人意识,(注意做到轻拍重唤!
)如无反应,立即呼救并请求他人拨打电话,与急救医疗救护系统联系。
如现场只有一个抢救者,则先进行1分钟的现场心肺复苏后,再联系求救。
3、立即将病人置于复苏体位(平卧位),触摸颈动脉,未触及立即施行胸外心脏按压。
4、按匪30次后立即开放气道,先清理口腔及呼吸道分泌物后,立即进行口对口人工呼吸。
5、胸外按压与人工呼吸比例为30:
2。
6、单纯进行胸外心脏按压时,每分钟频率至少为100次。
7、有条件要及早实施体外除颤。
【按压手法及要求】
一手的鱼际处紧贴在按压部位上,双手重叠握紧,双臂绷直,双肩在病人胸骨上方正中,垂直向下按压,按压力量应足以使胸骨下沉大于5厘米,压下后放松,但双手不要离开胸壁。
反复操作,频率至少100次/分钟。
【按压位置】
左手的掌根部放在按压区,右手重叠在左手背上,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁。
双肩正对人胸骨上方,两肩、臂、肘垂直向下按压。
平稳地、有规律地进行垂直向下按压,每次抬起时,掌根不要离开胸壁,保持已选择好的按压位置不变。
【按压方法】
按压时上半身前倾,腕、肘、肩关节伸直,以髋关节为轴,垂直向下用力,借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压。
【开放气道手法】
仰面抬颌法:
要领:
用一只手按压伤病者的前额,使头部后仰,同时用另一只手的食指及中指将下颏托起。
第三节多脏器功能衰竭综合征
【概述】
脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染、大手术等的严重并发症,也是诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征的重要原因。
而多脏器功能障碍综合征(MODS)是在以上严重损伤基础上24小时后相继出现2个或2个以上脏器功能不全的综合征。
【临床表现】
1、有明确的感染病因包括肠源性内毒素血症。
2、体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、血白细胞数改变。
3、炎性指标血清C反应蛋白或降钙素水平升高。
4、血流动力学指标高排低阻、氧摄取降低。
5、代谢指标胰岛素需要量增加。
6、组织灌注变化皮肤灌注改变、内脏灌注变化(包括:
尿减少、胃肠功能改变等)。
7、器官功能障碍例如尿素氮和肌醉升高,血小板数降低及其他凝血异常,高胆红素血症等。
【诊断要点】
全身炎症反应综合征(SIRS)即对多种严重临床损伤的全身炎性反应,应具有下列两种或两种以表现。
(1)体温>38℃或<36℃。
(2)心率>90次/分。
(3)呼吸频率>20次/分或PaCO2:
<32mmHg。
(4)白细胞计数>12×l09/L或4×l09/L或未成熟白细胞>10%。
1、脓毒症即至少符合以上两项SIRS标准并且具有感染,也可以认为感染引起的SIRS:
2、严重脓毒症具有器官功能障碍、低灌注或低血压的脓毒症。
低灌注包括乳酸性酸中毒、少尿或急性神志变化等。
脓毒症导致的低血压:
收缩压<90mmHg或比基础水平降低≥40mmHg。
3、脓毒性休克具有低血压的严重脓毒症;虽经液体充分复苏仍不能恢复或必须应用正性肌力药物
丑管收缩药物症状方能改善。
严重者出现多脏器功能障碍。
4、多脏器功能障碍综合征指各种感染或非感染因素如(创伤、休克、胰腺炎、大手术等)损害机体发病24小时后,同时或序贯发生两个或两个以上器官系统功能障碍的综合征。
【治疗方案及原则】
目前脓毒症和MODS治疗尚无统一方案,证实有效措施包括:
1、均收入重症监护病房,监护生命体征变化,支持衰竭器官,维持内环境稳定。
2、积极控制感染,祛除原发病灶(如:
巨大血肿清除、脓肿切开彻底引流等)。
3、早期抗凝治疗和活化蛋白C的应用。
4、呼吸机支持治疗及小潮气量肺保护通气。
5、连续肾替代治疗(CRRT)及高容量血液滤过治疗。
6、早期目标治疗,包括:
液体复苏、血管活性药物、增加氧供等,使患者短时间内达到高混合静脉血氧饱和度,低血乳酸及碱剩余的治疗目标。
7、小剂量皮质激素治疗如:
氢化可的松,一天总剂量200mg左右,5-10天。
8、积极控制血糖’争取用胰岛素将血糖控制在4.4-6.lmmol/l,对改善脓毒症和MODS预后有重要意义。
9、改善胃肠道缺血和功能障碍。
10、中医中药根据病程不同时期,分别以解表化痕、通腑、扶正为主,以血癖症为主线贯穿始终。
11、免疫调理此为本病治疗根本途径,是以后研究的重要方向。
【处置及注意事项】
脓毒症和MODS预防重于治疗,对MODS防治主要是对休克、创伤、感染等症状要早期处理,把治疗重点放在早期阶段。
因此在早期诊断、早期发现此类患者诊断上应做进一步研究工作。
第四节急性呼吸窘迫综合征
【概述】
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭,临床上表现为急性呼吸窘迫、难治性低氧血症和肺水肿。
ARDS是一个连续的病理过程,其早期阶段为急性肺损伤(ALI)。
ARDS可诱发或合并MODS或MOF。
【临床表现】
1、除了严重感染、误吸、创伤、休克、胰腺炎等肺内、外疾病的相应临床表现外,主要表现为突发性进行性呼吸困难,不同程度咳嗽,少痰,晚期咳血丝痰,伴有烦躁、焦虑、出汗等,多数可以平卧。
2、唇、指明显发绀,呼吸深快、用力,鼻翼扇动,可有吸气“三凹征”,早期无异常阳性体征,后期可闻及管状呼吸音、干哕音、捻发音或者水泡音。
3、动脉血气分析典型的改变为Pa02降低,PaCO2降低,pH升高。
若PaCO2:
升高,提示病情危重。
早期胸片常为阴性,进而出现间质性肺水肿改变,表现为两肺散在大小不等、边缘模糊的斑片状密度增高影,可融合成均匀致密的“毛玻璃样影”,可见“支气管充气征”。
晚期可出现肺间质纤维化。
4、病情发展后可引发多器官功熊衰竭。
【诊断要点】
凡是符合以下五项可诊断为ALI或ARDS。
1、具有发病的高危因素,如严重感染、创伤、休克和误吸等。
2、急性起病,呼吸频数和(或)呼吸窘迫。
3、顽固性低氧血症,常规给氧方法不能缓解:
ALI时氧合指数(PaO2/FiO2)≤300mmHg,ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg。
4、X线胸片示双肺有浸润阴影。
5、肺毛细血管楔压≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。
【治疗方案及原则】
ARDS治疗原则:
控制原发病,特别是控制感染;氧疗;保护性机械通气和充分肺复张;适度的液体管理,减轻肺水肿;应用糖皮质激素;严格控制血糖;营养支持等。
1、控制原发病:
积极控制原发病,尤其注意感染的控制和休克的纠正。
早期、足量、联合、静脉应用抗生素,对病原不明的感染主张按照降阶梯治疗原则,首先使用强而广谱抗生素,全面覆盖,控制感染源,对病原明确者应尽早使用针对性较强的抗生素。
2、氧疗:
轻症患者可面罩吸氧,多数患者需要机械通气,应该保证患者血氧分压维持在60mmHg。
3、保护性机械通气和充分月市复张小潮气量(5-8ml/kg)通气和“允许性高碳酸血症”(pH>7.25),控制吸气平台压力(诋于30-35cmH20),同时将Fi02和PEEP限制在最低水平,常用PEEP水平为5-15cmH20。
目前常用的肺复张手段有控制性肺膨胀法、PEEP递增法和压力控制法。
4、适度的液体管理:
实施限制性液体管理f通过利尿和限制补液,保证液体负平衡,每天500ml左右),以最低有效血管内血容量维持循环功能,补液以晶体液为主,应该保证中心静脉压达到8cmH20、中心静脉氧饱和度≥70%,、平均动脉压≥65mmHg。
5、应用糖皮质激素:
目前主张在病程后期(发病7-14天),应用小剂量激素治疗纤维化性肺泡炎。
6、严格控制血糖:
应用胰岛素控制血糖的目标是:
大于正常值低限且小于8.3mmol/L。
7、营养支持:
尽早进行营养代谢支持,且主张早期肠道喂养,对于急性病患者,一般每日供应能量125.4-164.7KJ/KG,其中能量分配:
碳水化合物占50%-65%,蛋白质占20%-25%,脂肪占10%-30%。
【处置】
ARDS患者应该在急诊监护室进行特别监护,动态监测生命体征、水电解质、酸碱平衡和原发疾病,随时调整治疗方案。
【注意事项】
1、ARDS早期,除非伴有低蛋白血症,否则不宜输胶体液,避免大量胶体渗出至肺间质,加重肺水肿。
2、急诊注意及时纠正和处理诱发ARDS的因素,对于休克、重症感染、严重创伤等患者,应密切观察警惕ARDS的发生。
3、糖皮质激素的用量目前仍存在争议,一般认为24小时用量应该为300mg(以氢化可的松计算)。
第五节急性冠脉综合征
【概述】
急性冠脉综合征(ACS)是在冠状动脉斑块形成的基础上,斑块表面破溃,血小板凝附和集聚与纤维蛋白原结合产生纤维蛋白,形成血栓导致冠状动脉分支部分或完全梗塞,致冠脉血供急剧减少或中断,使相应心肌严重缺血甚至坏死。
临床表现为不稳定性心绞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高心肌梗死(STEMI)的一组临床综合征。
ACS是成人心脏碎死的最主要原因。
【临床表现】
1、症状
(1)突然发作胸痛或胸部不适,发作频繁或逐渐加重。
(2)胸痛以胸前区为主,可向左上肢、下颏、上腹部、肩背部放射。
(3)可伴呼吸困难、烦躁不安、出冷汗、面色苍白、恶心呕吐、头晕目眩、乏力等。
2、体征
(1)口唇、末梢发绀,痛苦面容。
(2)心率多增快,少数可减慢,心界增大、第一心音减弱,第三、四心音,奔马律等。
(3)两肺可闻及湿罗音(行Killips分级)。
(4)心源性休克患者可出现休克相关体征。
【诊断要点】
1、ST段抬高心肌梗死的诊断:
(1)持续胸痛>20分钟,服用硝酸甘油不缓解。
(2)心电图至少有2个肢体导联或相邻2个以上胸前导联ST段抬高O.lmv。
(3)血清必肌标记物(CK-MB、TnT、I)升高。
2、非ST段抬高心肌梗死的诊断:
非ST段抬高心肌梗死心电图变化不特异,心肌标记物升高,与不稳定性心绞痛的区别在于CK-MB增高其正常值上限的2倍。
3、不稳定性心绞痛的诊断:
初发心绞痛或恶化心绞痛有心肌缺血的客观证据:
①胸痛伴ST段压低0.05mV,或出现与胸痛相关T波变化;②既往患心肌梗死、行PTCA或冠状动脉旁路移植手术;③既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断;④TnT或Tnl增高。
【治疗原则与方案】
1、监测HR、RR、BP、Sp02、12或18导联心电图,血清心肌标记物(CK-MB、TnT、I)。
(1)血常规、凝血功能、血糖、BUN、电解质,尿量等,必要时监测CVP、PC-WP、CO。
(2)超声心动图、床旁X线胸片。
(3)有条件者可做CT血管扫描。
(4)有条件者可行冠脉造影。
2、吸氧、心电监护、建立静脉通路,嚼服阿司匹林300mg。
3、镇痛:
疼痛剧烈可肌内注射哌替啶50-lOOmg,或静脉注射吗啡2-4mg,必要时可以重复使用。
4、溶栓治疗:
胸痛症状出现后12小时内明确为STEMI者应尽早浴栓治疗,目标为30分钟内给药。
常用方法:
①重组组织性纤溶酶原激活剂(rt-PA)50-lOOmg.30分钟内静脉滴注;②链激酶(UK)150万-200万U,30分钟内静脉滴注;③尿激酶建议剂量150万-200万U.30分钟静脉滴注。
溶栓后应用肝素注射液8000-10000U,使APTT延长1.5-2倍。
5、如果选择PCI,则要尽快送达导管室,目标90分钟内将血管开通。
6、抗缺血包括硝酸甘油5-10ug/min起始静脉滴注,每10-15分钟增加5ug,SBP≥lOOmmHg;
可急诊给予B受体阻滞剂,ACEI可在6小时内给予。
7、抗血小板:
阿司匹林和氯吡格雷。
8、抗凝血:
常规给低分子肝素,1mg/kg,皮下注射,q12h,或普通肝素,起始剂量60U/kg,维持量12-15U/(kg.h),qd。
9、如患者有充血性心力衰竭,则按心力衰竭治疗;并发心律失常,则给予相应治疗。
【急诊处理】
1、接触到患者应立即予心电监护,做好心肺复苏准备,包括除颤器。
2、患者到达急诊科10分钟内完成心电图检查,并完成临床诊断;下一个10分钟决定是否行溶栓或PCI,目标是将进门一用药时间<30分钟、进门-球囊扩张时间<90分钟。
如果患者最初心电图无法确诊,而胸痛症状持续存在,仍要高度警觉STEMI,每间隔5-10分钟重复心电图检查,监测ST段变化。
3、不能确定的ACS患者,要收入CCU密切观察。
【注意事项】
1、注意不典型的病史如以喘息就诊,疼痛部位在上腹部、肩背部、咽部,无疼痛或压迫感。
2、根据医院的诊治规范,尽早决定治疗方案。
3、如有诊断困难应请心脏专科会诊,评估和选择溶栓或冠脉介入治疗。
4、如果进行溶栓,要与家属进行病情交代,签署知情同意书,并认真评估溶栓适应证和禁忌证。
(1)溶栓适应证
Ⅰ类
1)无溶栓禁忌证的STEMI患者,在症状出现后12小时内、至少2个胸导联或2个肢体导联的ST段抬高超出O.lmV应进行溶栓治疗。
(证据水平:
A)
2)无禁忌证的STEMI患者,在症状出现12小时内,有薪发左束支阻滞或可疑左束支阻滞时应实施溶栓治疗。
(证据水平:
A)
Ⅱa类
1)无溶栓禁忌证的STEMI患者,在症状出现后12小时内,且12导联心电图证明后壁心肌梗死应进行溶栓治疗。
(证据水平:
C)
2)无溶栓禁忌证的STEMI患者,在症状出现后12-24水时内持续存在缺血症状,并有至少2个胸导联或2个肢体导联的ST段抬高超出O.lmV应进行溶栓。
(证据水平:
B)
Ⅲ类
1)对STEMI症状消失超过24小时患者不再溶栓。
(证据水平:
C)
2)在除外后壁心肌梗死后,如果12导联心电图仅ST段压低,不进行溶栓治疗。
(证据水平:
A)
(2)溶栓禁忌证
1)绝对禁忌证:
颅内出血史;大脑血管损害(如血管畸形);3个月内缺血性脑卒中(除外3小小时急性缺血脑中风);可疑主动脉夹层;活动性出血或有血因