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1、临床诊疗指南内科学分册 第一章、危重症诊疗指南第一节休克一、心源性休克 【概述】 心源性休克是泵血功能衰竭，心脏排血不足，组织缺血缺氧导致进一步微循环障碍引起的临床综合征。心源性休克是心脏泵衰竭的极期表现，可由多种病因引起，主要原因是大面积心肌梗死和急性 心肌炎。 【临床表现】 表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、晕厥、神志淡漠、濒死感等。血压降低，收缩压低于12.OkPa( 90mmHg)或者原有高血压者，其收缩压下降幅度超过4.OkPa( 30mmHg)；心率增加、脉搏细弱；面色苍白、肢体发凉、皮肤湿冷盗汗；有神志障碍；尿量每小时少于20ml；肺毛细血管楔压( PCWP)低于2.67

2、kPa( 20mmHg)、心脏指数(CI)低于2L( minm2)。 【诊断要点】 凡确诊为急性心肌梗死和心肌炎患者，出现下列情况应考虑合并心源性休克：收缩压低于90mmHg或高血压患者低于原血压80mmHg，至少持续30分钟；脏器低灌注：神志改变、发绀、肢端发冷、尿量减少（30ml/h）；除外由于疼痛、严重心律失常、低血容量、药物等因素引起的低血压或休克。 【治疗方案及原则】 即使得到最好的治疗，患者预盾仍很差。死亡率在内科治疗患者中为70%外科干预后患者死亡率为30%- 50%。 1、病因治疗对急性心肌梗死合并心源性休克患者，最好采取PTCA进行血管再通；如没有上述条件，建议只要无禁忌证，

3、立即予静脉溶栓治疗。 2、抗休克治疗包括吸氧监护，容量复苏，血管活性药物使用，纠正酸中毒，抗心律失常治疗等。 3、其他治疗措施如主动脉内球囊反搏术，用于严重的、难治的、其他方法无效的心源性休克。 4、防治并发症如ARDS、急性肾衰竭、DIC等。 【处置】 1、一般紧急处理所有患者均需建立静脉通路、高流量面罩吸氧及心电监测。绝对卧床休息，止痛，心电监护，留置尿管以观察尿量。 2、药物干预包括镇痛，溶栓，血管活性药物，抗心律失常药物等。 3、条件允许行介人治疗或冠脉搭桥术，特别是对有左主干或三支冠脉病变者，采取紧急冠脉搭桥术，能提高生存率。 4、冠心病监护病房( CCL)治疗。 【注意事项】 心源

4、性休克的救治关键在于早期识别，明确诊断，稳定生命体征和充分给氢，监测学流动力学变化，迅速开展特殊治疗，尤其是心脏介入治疗的应用。二、感染性休克【概述】各种病原微生物及其毒素侵入人体，导致全身感染，如在全身性感染同时伴低血压（如收缩压 12l09L或（4109/L），严重感染的患者如出现以上症状，要考虑到感染性休克的可能。 【诊断要点】 1、临床上有明确的感染。 2、有SIRS的存在。 3、收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg，至少一小时，或血压依赖输液或药物维持。 4、有组织灌注不良的表现，如少尿(38或90次分。 (3)呼吸频率20次分或PaCO2：12l09/L或4

5、l09/L或未成熟白细胞10%。 1、脓毒症即至少符合以上两项SIRS标准并且具有感染，也可以认为感染引起的SIRS： 2、严重脓毒症具有器官功能障碍、低灌注或低血压的脓毒症。低灌注包括乳酸性酸中毒、少尿或急性神志变化等。脓毒症导致的低血压：收缩压7.25)，控制吸气平台压力（诋于30-35cmH20），同时将Fi02和PEEP限制在最低水平，常用PEEP水平为5-15cmH20。目前常用的肺复张手段有控制性肺膨胀法、PEEP递增法和压力控制法。 4、适度的液体管理：实施限制性液体管理f通过利尿和限制补液，保证液体负平衡，每天500ml左右），以最低有效血管内血容量维持循环功能，补液以晶体液为

6、主，应该保证中心静脉压达到8cmH20、中心静脉氧饱和度70%,、平均动脉压65mmHg。 5、应用糖皮质激素：目前主张在病程后期（发病7-14天），应用小剂量激素治疗纤维化性肺泡炎。 6、严格控制血糖：应用胰岛素控制血糖的目标是：大于正常值低限且小于8.3mmol/L。 7、营养支持：尽早进行营养代谢支持，且主张早期肠道喂养，对于急性病患者，一般每日供应能量125.4-164.7KJ/KG，其中能量分配：碳水化合物占50% -65%，蛋白质占20%-25%，脂肪占10%-30%。 【处置】 ARDS患者应该在急诊监护室进行特别监护，动态监测生命体征、水电解质、酸碱平衡和原发疾病，随时调整治疗

7、方案。 【注意事项】 1、ARDS早期，除非伴有低蛋白血症，否则不宜输胶体液，避免大量胶体渗出至肺间质，加重肺水肿。 2、急诊注意及时纠正和处理诱发ARDS的因素，对于休克、重症感染、严重创伤等患者，应密切观察警惕ARDS的发生。 3、糖皮质激素的用量目前仍存在争议，一般认为24小时用量应该为300mg（以氢化可的松计算）。第五节 急性冠脉综合征 【概述】 急性冠脉综合征( ACS)是在冠状动脉斑块形成的基础上，斑块表面破溃，血小板凝附和集聚与纤维蛋白原结合产生纤维蛋白，形成血栓导致冠状动脉分支部分或完全梗塞，致冠脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重缺血甚至坏死。临床表现为不稳定性心绞痛( U

8、A)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高心肌梗死(STEMI)的一组临床综合征。 ACS是成人心脏碎死的最主要原因。 【临床表现】 1、症状 (1)突然发作胸痛或胸部不适，发作频繁或逐渐加重。 (2)胸痛以胸前区为主，可向左上肢、下颏、上腹部、肩背部放射。 (3)可伴呼吸困难、烦躁不安、出冷汗、面色苍白、恶心呕吐、头晕目眩、乏力等。 2、体征 (1)口唇、末梢发绀，痛苦面容。 (2)心率多增快，少数可减慢，心界增大、第一心音减弱，第三、四心音，奔马律等。 (3)两肺可闻及湿罗音（行Killips分级）。 (4)心源性休克患者可出现休克相关体征。 【诊断要点】 1、ST段抬高心肌梗

9、死的诊断： (1)持续胸痛20分钟，服用硝酸甘油不缓解。 (2)心电图至少有2个肢体导联或相邻2个以上胸前导联ST段抬高O.lmv。 (3)血清必肌标记物(CK-MB、TnT、I)升高。 2、非ST段抬高心肌梗死的诊断：非ST段抬高心肌梗死心电图变化不特异，心肌标记物升高，与不稳定性心绞痛的区别在于CK-MB增高其正常值上限的2倍。 3、不稳定性心绞痛的诊断：初发心绞痛或恶化心绞痛有心肌缺血的客观证据：胸痛伴ST段压低0.05mV，或出现与胸痛相关T波变化；既往患心肌梗死、行PTCA或冠状动脉旁路移植手术；既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断；TnT或Tnl增高。 【治疗原则与方案】 1、监测H

10、R、RR、BP、Sp02、12或18导联心电图，血清心肌标记物(CK-MB、TnT、I)。 (1)血常规、凝血功能、血糖、BUN、电解质，尿量等，必要时监测CVP、PC-WP、CO。 (2)超声心动图、床旁X线胸片。 (3)有条件者可做CT血管扫描。 (4)有条件者可行冠脉造影。 2、吸氧、心电监护、建立静脉通路，嚼服阿司匹林300mg。 3、镇痛：疼痛剧烈可肌内注射哌替啶50-lOOmg，或静脉注射吗啡2-4mg，必要时可以重复使用。 4、溶栓治疗：胸痛症状出现后12小时内明确为STEMI者应尽早浴栓治疗，目标为30分钟内给药。常用方法：重组组织性纤溶酶原激活剂( rt-PA)50-lOOm

11、g. 30分钟内静脉滴注；链激酶(UK)150万-200万U，30分钟内静脉滴注；尿激酶建议剂量150万-200万U30分钟静脉滴注。溶栓后应用肝素注射液8000-10000U，使APTT延长1.5 -2倍。 5、如果选择PCI，则要尽快送达导管室，目标90分钟内将血管开通。 6、抗缺血包括硝酸甘油5-10ugmin起始静脉滴注，每10-15分钟增加5ug，SBPlOOmmHg；可急诊给予B受体阻滞剂，ACEI可在6小时内给予。 7、抗血小板：阿司匹林和氯吡格雷。 8、抗凝血：常规给低分子肝素，1mg/kg，皮下注射，q12h，或普通肝素，起始剂量60U/kg，维持量12-15U/（kgh）,

12、qd。 9、如患者有充血性心力衰竭，则按心力衰竭治疗；并发心律失常，则给予相应治疗。 【急诊处理】 1、接触到患者应立即予心电监护，做好心肺复苏准备，包括除颤器。 2、患者到达急诊科10分钟内完成心电图检查，并完成临床诊断；下一个10分钟决定是否行溶栓或PCI，目标是将进门一用药时间30分钟、进门-球囊扩张时间90分钟。如果患者最初心电图无法确诊，而胸痛症状持续存在，仍要高度警觉STEMI，每间隔5-10分钟重复心电图检查，监测ST段变化。 3、不能确定的ACS患者，要收入CCU密切观察。 【注意事项】 1、注意不典型的病史如以喘息就诊，疼痛部位在上腹部、肩背部、咽部，无疼痛或压迫感。 2、根

13、据医院的诊治规范，尽早决定治疗方案。 3、如有诊断困难应请心脏专科会诊，评估和选择溶栓或冠脉介入治疗。 4、如果进行溶栓，要与家属进行病情交代，签署知情同意书，并认真评估溶栓适应证和禁忌证。 (1)溶栓适应证 类 1)无溶栓禁忌证的STEMI患者，在症状出现后12小时内、至少2个胸导联或2个肢体导联的ST段抬高超出O.lmV应进行溶栓治疗。（证据水平：A） 2)无禁忌证的STEMI患者，在症状出现12小时内，有薪发左束支阻滞或可疑左束支阻滞时应实施溶栓治疗。（证据水平：A） a类 1)无溶栓禁忌证的STEMI患者，在症状出现后12小时内，且12导联心电图证明后壁心肌梗死应进行溶栓治疗。（证据水平：C） 2)无溶栓禁忌证的STEMI患者，在症状出现后12-24水时内持续存在缺血症状，并有至少2个胸导联或2个肢体导联的ST段抬高超出O.lmV应进行溶栓。（证据水平：B） 类 1)对STEMI症状消失超过24小时患者不再溶栓。（证据水平：C） 2)在除外后壁心肌梗死后，如果12导联心电图仅ST段压低，不进行溶栓治疗。（证据水平：A） (2)溶栓禁忌证 1)绝对禁忌证：颅内出血史；大脑血管损害（如血管畸形）；3个月内缺血性脑卒中（除外3小小时急性缺血脑中风）；可疑主动脉夹层；活动性出血或有血因