消毒供应室工作制度及人员职责.docx
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消毒供应室工作制度及人员职责
消毒供应室制度
1、消毒供应中心工作制度1
2、无菌物品存放区工作制度2
3、消毒供应室安全管理制度3
4、消毒供应中心查对制度3
5、消毒供应室消毒隔离制度4
6、消毒供应中心物资管理制度5
7、消毒供应中心沟通协调制度6
8、职业暴露的报告制度6
9、消毒供应中心监测制度7
10、消毒供应中心仪器保养维修制度7
11、消毒供应中心质量追溯制8
12、消毒供应中心质量管理制度8
13、消毒供应中心下收下送工作制度9
14、消毒供应中心检查包装及灭菌区工作制度10
15、一次性使用无菌医疗用品管理制度10
16、供应室工作人员自身防护制度11
17、外来手术器械(包括植入物)管理制度12
18、压力蒸汽灭菌器质量监测制度12
19、器械、物品清洗质量的监测制度13
20、消毒质量的监测制度13
21、环境卫生物监测制度14
22、灭菌质量的监测制度14
23、紫外线强度监测制度14
24、消毒供应室工作流程15
25、供应室岗位职责18
1、消毒供应中心工作制度
一、消毒供应中心工作人员熟练掌握各种器械、物品的清洁消毒,灭菌方法,严格执行各项规章制度及各种操作规程。
二、负责全院各科室无菌器械、物品、敷料的供应工作。
供应的医疗器械做到及时、准确、适用和绝对无菌。
三、备齐和储备一定数量的消毒器械和敷料,保证周转和处于备用状态。
四、每日上午下收下送。
根据各科工作需要,提供消毒灭菌物品。
收回污染的失效物品,临时借用的物品,应办好登记手续,用后及时归还。
五、沾有脓血等体液的器械,应由使用科室洗涤清洁后交供应室消毒。
六、科室自备包装的各种敷料桶、换药等治疗器材应注明科别及消毒日期,按规定时间送供应室消毒。
七、所供敷料应符合临床要求,包布、治疗巾、洞巾保持清洁无损。
八、各种包类应注明名称、消毒时间和效日期以及打包人姓名。
包内各种物品须认真核对,不得有误或遗漏。
每日严格检查,凡灭菌物品失效或接近失效期,须重新灭菌。
九、所有一次性用品均应把好质量关,做好抽样检测,并定期下科了解使用情况,保证临床使用方便及确保安全。
十、严格划分污染区、清洁区、无菌区。
无菌物品与污染物品不得交叉混放或迁回传递,防止交叉感染。
十一、对所有的物品器材应建立账目登记、请领、下发、报废及赔偿制度。
专人负责、定期清点,定期保养,防止霉烂、生锈、损坏、丢失,如有损坏按规定处理、赔偿或补充。
十二、定期深入临床各科检查常备无菌物品质量、数量、征求意见,及时改进工作。
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十三、每日工作完毕整理室内卫生,清扫地面,用消毒液擦拭桌面及工作台面。
每周五大扫除1次,保持工作间清洁整齐,物品放置有序。
2、无菌物品存放区工作制度
1、无菌物品存放区工作人员相对固定,由专人管理,其他无关人员
不得入内。
2、工作人员进入该区,必须换鞋、戴帽、着专用服装,必要时戴口
罩,注意手的卫生。
3、认真执行灭菌物品卸载、存放的操作流程,增强无菌观念。
4、灭菌物品存放的有效期:
(1)使用棉布类包装的灭菌包,有效期为14天;未达到<医院消毒供应中心管理规范>规定的环境温度、湿
度标准,其有效期应为7天。
(2)使用纸包装袋的灭菌包有效期为1
个月。
(3)使用一次性医用皱纹包装纸。
医用无纺布包装的灭菌包有
效期为6个月。
(4)使用一次性纸塑袋包装的灭菌包有效期为6个月。
(5)具有密封性能的硬质容器,有效期为6个月(遵循先进先出原则)。
5、该区专放已灭菌的物品,严禁一切未灭菌的物品进入该区。
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、凡发出的灭菌包,即使未使用过,一律不得再放回该区。
7
、各类常规物品和抢救物品应保持一定基数
.认真清点.及时补
充,保证灭菌物品的质量和数量,保证随时供应。
8、从库房领取的一次性无菌物品均需先拆除外包装后方可进入
该区。
9、保持环境的清洁整齐,做好环境消毒和登记。
10、其他按消毒供应中心一般工作制度执行。
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3、消毒供应室安全管理制度
1、消毒供应中心全体工作人员必须树立”安全第一”的意识,掌
握防火,防暴知识,能正确使用灭火器材。
各班下班前必须关闭水,电,
气和设备等开关。
2、凡接触污染的物品,尖锐的器械及刺激性的气,液体,必须做好
职业防护:
隔离衣,口罩,手套,护目镜等.处理破损玻璃器皿,锐利器械
切忌徒手处理,以防刺伤。
3、清洗机,水处理机等各型机电设备均应严格遵守操作规程,做好
日常保养维护,严防事故的发生。
4、压力蒸汽灭菌器必须专人负责,持证上岗,每台灭菌器应有年检
合格证。
5、搬运重物时,合理借助各种工具和请求协助,注意保持正确与适
当的姿势。
6、工作区域禁止吸烟,易燃物品远离火源,保持消防通道的通畅。
4、消毒供应中心查对制度
1、回收物品时,认真查对用物的名称,数量,包装容器的完整性
以及包内器材的品名,规格,数量,性能是否符合要求,确保准确无误并
登记。
2、配置各种消毒液,清洗液时,认真查对原液品名,规格,有效
浓度,应配置的方法,应配置的浓度和注意事项等。
3、包装重要和特殊抢救物品时,必须双人核查包内器材和敷料的
品名、规格、数量、性能、清洁度、包装材料的清洁度、完整性、使
用的合理性及包外的名称标签。
化学指示胶带(标签,灭菌日期,失效
3
期,双方签名等是否完善、正确、包的体积、重量、严密性是否符合
要求.抢救包,手术器械包必须经过二人核对并签名后能封包。
4、消毒灭菌员与质量检测员共同查对,即装锅前查数量、查规格、
查装载方法、查灭菌方式。
装锅后查压力、查温度、查时间、查浓度、
出锅时检查有无湿包、破损包、查化学指示胶带变色情况以及监测包
中化学指示剂变色是否达到标准要求。
在灭菌记录本上双签名。
5、发放消毒或灭菌物品时,认真查对包名称、数量、灭菌、日期、
失效、化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁度、完整性、严密
性是否达到标准要求.缺认无误后,方可发放并登记。
6、物资入库必须查对厂家批号,查品名、查规格、查数量、查质
量、查灭菌标示和日期。
5、消毒供应室消毒隔离制度
1、消毒供应中心布局应按去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品
存放区、办公生活区,严格划分;路线采取强制通过的方式,不准逆行,
各区人员不得随意在各区来回穿梭。
2、工作人员必须着装整洁、换鞋入室,按要求洗手,必要时着防护
服、口罩、戴手套,严格遵守各区操作原则。
3、严格划分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区,三区
标志醒目,非灭菌物品不得与灭菌物品混放,灭菌物品应存放于灭菌物
品存放间的货柜或架上。
4、分别设置污染、清洁、灭菌物品的发放窗口和通道,不得交叉、
回收的污染物品均应经过标准清洗流程后再包装灭菌。
5、下送车和下收车应分开放置、分开使用、每天下送下收完毕回
科室后应对车辆进行清洗消毒处理,清洗用具如拖把、盆、桶、抹布
等严格按小区分开专用,不得交叉使用,不得污染环境和工作人员。
6、去污区所有回收人员必须遵循标准防护原则和操作流程,被朊
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毒体污染的一次性诊疗器械应直接焚烧,接触污染物品后必须洗手。
7、保持无菌物品存放间的空气菌落数≤200cfu/m3;检查包装及
灭菌区空气菌落数≤500cfu/m3;一次性无菌物品库房每日用空气消毒
器消毒一次,空气菌落数≤500cfu/m3。
8、去污区及手套室、敷料室、无菌物品存放区的传递窗每日用空
气消毒器消毒一次,每日用空气消毒器照射或消毒溶液擦洗消毒一次。
9、质量监测员应认真履行职责,做好各项监测工作。
6、消毒供应中心物资管理制度
1、消毒供应中心作为医院特殊物资供应部门,做好物资成本核算是控制医疗成本、降低医疗费用的重要环节,必须遵循成本最小化,产出率最大化,耗损最小化原则。
2、可重复使用物品由消毒供应中心实施统一领取,统一管理,统一集中处理,各临床科室只有使用权,以便提高设备使用率。
3、各科根据实际需要,统一设备所需基数和周转数量计划,消毒供应中心根据物品周转期确定储存量,及时调整基数和包内用物,减少积
压,避免额外耗损。
4、认真执行物资保管,领取、赔偿、报废、维修制度,降低破损率,
节约原材料,防止积压浪费。
5、一次性使用的医疗灭菌用品由消毒供应中心申报计划医院统一
采购,消毒供应中心统一发放,根据各类物品储存要求,分类入库存放,
不得混装。
6、加强成本核算,建立物资清点制度,根据工作量的大小设立专
(兼)职物资管理员,每天统计各种包的清洗、包装、灭菌以及设备使用
率等,加强材料、一次性医疗用品清洗、包装、灭菌等费用的核算。
7、所有物资,库房应建立入库,出库登记记录,每月大清点一次,核对帐目,做到日清月结,使账帐相符,账物相符。
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8、不断优化操作流程,降低运行成本。
7、消毒供应中心沟通协调制度
1、加强与临床各科室的沟通与协调,增强质量意识和服务意识,
规范服务行为。
2、满足各临床科室的供应物品数量,质量的需求,每月定时发放意
见征求表,对提出的意见,建议及时讨论分析,制定改进措施并专人跟
踪。
3、有计划地申报物资采购计划,急需物品与物资管理部门联系,
妥善解决。
4、做好设备,器材的保养和维修记录.随时与设备维修部门保持联
系。
5、定期向上级部门汇报工作情况。
8、职业暴露的报告制度
1、工作人员发生职业暴露后,要及时向科主任、护士长报告。
2、科室接到报告后应及时对感染原进行调查分析。
3、填写《职业暴露报告卡》上交院感办公室。
4、如是艾滋病职业暴露,可以先电话报告院感办和防保科,并由
院感办向医院艾滋病职业暴露事故处理小组有关领导报告。
5、预防保健科在接到通知后12小时内应对暴露可能暴露的医务
人员进行个案调查,填写好《艾滋病职业暴露人员个案登记表》,并将
事故情况和处理措施以最快速度报市疾病控制中心,进行暴露程度的
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评估。
9、消毒供应中心监测制度
1、认真遵守各项监测技术操作流程,以实事求是的科学态度对待工作。
2、负责灭菌器消毒灭菌效果监测,每日对灭菌锅进行空锅B-D
试验,监测员每天随机抽查灭菌包化学指示胶带变色情况及工艺监测
记录结果,每周进行生物检测一次以确定其无菌效果,环氧乙烷灭菌
器应每批次进行生物监测.植入物应每锅进行生物监测。
3、每月对检查包装区,无菌物品存放区进行空气生物监测。
4、对使用中的消毒液,清洗液浓度实行不定时监测,每天至少一
次。
5、对一次性使用的无菌空针、输液器、分装袋等,每一批号的进
货应要求厂家提供相应的物理检测、热源检测及细菌检测报告。
6、对各病房出现的一次性使用无菌物品的质量问题,应配合科室
查找原因并向相关部门汇报,同时做好登记记录。
7、各种检测结果认真登记,妥善保管,发现问题采取措施,立即
改进,以保证质量。
10、消毒供应中心仪器保养维修制度
1、各类仪器应设专人操作和维护,工作人员未经科室管理人员同意,不得私自换岗。
2、所有机器操作人员必须经技术培训及考试合格后方能上机使
用。
3、仪器操作人员应严格按操作规程做好日常工作维修与保养,发
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现异常及时上报管理者,严禁擅自动机拆修。
4、每月管理小组与仪器操作责任人对各类机器进行自查一次。
5、对贵重、大型仪器如高压蒸汽灭菌器、低温灭菌器、半自动及全自动清洗装置等,应每半年申报设备维修科进行检修一次。
6、建立仪器维修保养登记记录,并妥善保管以备查证。
11、消毒供应中心质量追溯制
1、建立质量控制过程记录与追踪制度记录应易于识别和追踪.灭
菌质量记录保留期限应大于等于3年。
2、每天记录清洗、消毒、灭菌设备的运行情况和运行参数。
3、每天记录灭菌的信息、灭菌日期、灭菌器锅号、锅次、装载的
主要物品、数量、灭菌员等。
4、记录灭菌质量检测结果,妥善存档。
5、手术包外的信息卡应包括灭菌日期、灭菌器锅号、锅次、操作
者与核对者的姓名或编号、灭菌包的名称或代号、失效日期。
6、临床任何质量反馈均有全程(包括处理结果)记录,并妥善存档。
12、消毒供应中心一般工作制度
1、工作人员必须熟悉各类器械与物品的性能、用途、清洗、消毒、保养、包装和灭菌方法,严格执行各类物品的处理流程,保证各类器材、物品完整,性能良好。
2、各区人员相对固定,以严肃认真的态度遵守标准防护原则,认
真执行规章制度和技术操作流程,有效防范工作缺陷和安全事故的发生。
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3、分工明确,相互协作,共同完成各项任务,做好相关统计工作。
4、爱护科室环境和财物,勤俭节约,严格按照器械、物品破损报
废规定处理流程处理破损报废物品。
5、严格控制人员出入,非本中心人员未经许可不得随意进入工作
区域;各区人员不得随意相互跨区。
6、树立职业防护意识,做好个人防护,确保职业安全。
7、加强与服务对象的沟通,定期收集意见、建议,不断改进工作。
12、消毒供应中心质量管理制度
1、科室成立3人以上的质量管理小组,设专职或兼职的质量检员,
职责明确,责任到人,每月至少召开一次质量控制管理小组会议。
2、建立健全各项质量管理制度,制定各项质量控制标准及具体的
量控制措施和改进方案。
3、加强质量管理,每天专人按照质量控制标准开展质量监控,对
各环节、各流程工作质量进行定期或不定期专项或全面检查。
4、定期分析,通报和讲评质量检查结果,发现问题及时制定整改
措施,以促进质量持续改进。
13、消毒供应中心下收下送工作制度
1、满足临床物资需要,及时供应各类诊疗物品。
2、工作人员着装整洁,配戴胸牌,态度热情,文明用语。
3、遵守消毒隔离制度,认真执行下收下送的各项操作流程,灭菌
物品与污染物品分别使用专用车辆、蓝筐,特别污染物品应装入防污染
扩散的装置内,并标明感染类型。
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4、坚持查对制度,严格交接,认真登记,做到帐物相符。
5、下收下送工作结束,车辆分别进行清洗消毒处理,分区固定放
置。
14、消毒供应中心检查包装及灭菌区工作制度
1、工作人员进入检查包装及灭菌区应洗手、更衣、戴帽、着装,必要时戴口罩。
2、工作人员严格执行器械,物品检查与包装灭菌操作流程,认真
落实查对制度,确保工作准确无误。
3、库管人员根据敷料使用情况,合理准备储存量,保证供应,避免浪费。
4、敷料室和手套室供制作各类敷料和手套,非操作人员不得入内。
5、严禁一切与工作无关的物品进入该区;该区使用车辆不得随意出入,必须进入者需进行处理后方能进入该区;保持该区清洁干净。
6、消毒灭菌员需要经过专门培训,持证上岗,认真履行岗位职责。
7、工作结束后,做好登记.环境整理和安全检查。
8、其他则按照消毒供应中心一般工作制度执行。
15、一次性使用无菌医疗用品管理制度
1、一次性使用的无菌医疗用品必须由医院统一采购,使用科室不
得自行购入,消毒供应中心应设专人管理。
2、接收一次性使用无菌医疗用品时,必须验证是否具备省级以上
卫生或药监部门颁发的<医疗器械生产企业许可证>、<工业产品生产许
可证>、<医疗器械产品注册证>、<医疗器械经营企业许可证>等,进口
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产品还要有国务院(卫生部)监督管理部门颁发的<医疗器械产品注册
证>。
3、接收一次性使用无菌医疗用品时,认真检查每批产品外包装是
否严密、清洁、有无破损、污债、霉变、潮湿;检查每箱产品的检验
合格证,灭菌标示和失效期,检查后建帐登记,每批产品需由生产厂
家提供质量检测报告并加盖生产厂家红色公章。
4、要求有计划申购,不可积压太多太久,储存于专用库房内,放置
在距地面大于等于20cm,距墙壁5cm,距天花板50cm的货架上,室
内保持洁净、阴凉、干燥、通风,每日空气消毒器消毒一次。
5、建立质量登记本,使用过程中发生不良事件时,必须立即停止
使用,详细登记时间、种类、事件经过、结果、涉及产品单位、批号,
汇报护士长和相关部门;及时封存取样送检,不得擅自处理。
16、供应室工作人员自身防护制度
1、加强工作人员职业防护教育,严格遵守“标准预防”原则,注
意个人卫生工作,防止交叉感染发生。
为做好自身防护工作,应定期
接种乙肝疫苗,并定期进行乙肝病毒的抗原和抗体的检查,防止各类
意外事故发生。
2、在回收、清洗物品时,应穿隔离衣,戴手套、口罩、帽子,如
有污染应及时更换,必要时戴防护镜;工作人员一定要坚持严格的洗
手制度,操作时戴手套,脱去手套后也应洗手,必要时消毒双手。
3、皮肤表面一旦染有血液、其他体液、各种消毒液及酶,应当立
即彻底清洗。
4、不慎被利器刺伤或者黏膜暴露,应按本院职业暴露后处理原则
处理。
5、使用压力蒸汽、干热灭菌器时,应具有防止爆炸、燃烧的措施,
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操作时应戴防护手套,预防烫伤事故发生。
17、外来手术器械(包括植入物)管理制度
1、外来器械(包括植入物)必须是经过医院严格监控,器械科或采购
中心应查看有关资料,符合《医疗器械监督管理条例》第26条规定:
医疗器械经营企业和医疗机构应当从取得《医疗器械生产企业许可证》
的生产企业或者取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合
格的医疗器械,并验明产品合格证明。
医疗机构不得使用未经注册、
无合格证明、过期、失效或者淘汰的医疗器械。
2、严格交接手续,查对无误后进行器械登记,双方签字,记录完
善。
对于生锈或缺损的器械不予清洗和消毒灭菌,严禁使用。
3、消毒供应中心接到器械后,按照清洗消毒的流程(10个步骤)进行处理,并进行生物监测,待监测结果合格后方可发放手术室使用,记录详实。
4、建立规范的操作流程,质量控制和追溯机制,发现问题立即启
动追溯系统。
5、消毒供应中心不负责保管厂家手术器械,对下收使用过的器械,
进行初步处理后交于器械供应者并有交接手续。
18、压力蒸汽灭菌器质量监测制度
1、工艺监测:
每锅监测,并详细记录(锅号、压力、温度、时间、灭
菌物品、灭菌日期及失效期、灭菌操作者签名等项)。
2、化学监测:
灭菌包包外均有化学指示物,高度危险物品包内应
放置化学指示物,置于最难灭菌的部位,包装材料可直接观察包内的,
化学指示卡只放包内即可。
3、生物监测:
生物监测应每周进行,灭菌器新安装、移位和大修
后必须进行物理监测、化学监测和生物监测,物理监测、化学监测通
过后,生物监测应空载连续监测三次,合格后才能使用;预真空压力
蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次,连续监测合格后,灭菌器方
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可使用;投入使用后每晨进行一次B-D测试。
对拟采用的新包装材料
及方法、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺,也必须先进行生物监
测,合格后才能使用。
4、每年对压力和安全阀进行检测校验。
19、器械、物品清洗质量的监测制度
1、日常监测:
每日采用目测或用带光源放大镜对清洗后的器械、
物品进行监测,做到清洗后的器械表面及其关节、齿牙光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。
2、定期抽查:
每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量,检查的内容同日常监测,并认真做好记录。
20、消毒质量的监测制度
1、湿热消毒:
监测、记录每次消毒的时间与温度。
2、化学消毒:
根据性能定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的
温度,并记录。
3、消毒效果监测:
消毒后直接使用的物品每季度监测一次,每次检测
3-5件有代表性的物品。
21、环境卫生物监测制度
1、每月对无菌物品存放间及一次性医疗用品库进行空气监测一
次。
2、每月对消毒供应室物体表面进行监测一次。
3、每季度对消毒供应室工作人员手进行监测一次。
4、每季度对使用中的消毒剂监测一次,每月对使用中的灭菌剂监
测一次。
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22、灭菌质量的监测制度
1、物理检测和包外化学检测不合格的灭菌物品不得发放;包内化
学检测不合格的灭菌物品不得使用。
并分析原因进行改进,直至检测
合格。
2、生物监测不合格时,通知相关科室停止使用,并尽快召回上次
监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品,重新处理,并分析原因,改
进后生物监测连续三次合格后方可使用。
3、灭菌植入性器械应每批次进行生物监测,监测合格后方可发放。
4、灭菌物品每月进行卫生学监测一次。
23、紫外线强度监测制度
日常监测:
做好使用登记(新灯管启用时间、灯管使用时间、累
计照射时间和灯管擦拭记录、操作人的签名)。
强度监测:
采用化学指示卡,每季度监测一次,新灯管启用时必
须监测强度后再使用,结果留存备查。
新的灯管照射强度不得低于90
μw/cm2;使用中的灯管照射强度不得低于70μw/cm2。
24、消毒供应室工作流程
供应室是医院内各种无菌物品的供应单位,它担负着医疗器械的
清洗、包装、消毒和供应工作。
如果消毒不彻底会引起全院性感染,
供应物品不完善可影响诊断与治疗,因此做好供应室工作是十分重要
的,也是医院不可缺少的组成部分。
布局合理,符合供应流程,职责
分明,制度完善等手段,确保供应质量的前提。
消毒供应中心标准流程(十个环节)回收---分类---清洗---消毒---
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干燥---器械检查、保养---包装---灭菌---储存---发放。
一、回收:
1、器械、物品包使用后,科室及时装入污物箱内密闭保存,避免
干燥。
并在箱盖记录包名称及数量。
以便与供应室交接。
避免在使用
科室清点、核对污染器械、物品,减少交叉感染。
2、供应室工作人员定时8:
30AM、2PM带上清洁的污物箱按照规定
的路线到临床科室回收污物箱回收到科内。
并与临床科室人员交接、
记录。
3、回收后,回收人与清洗人员交接物品数量,并清点、核对包内
物品是否齐全。
每次回收后,清洁消毒回收箱,干燥存放。
4、使用后的一次性物品和医疗废物不得回收到消毒供应中心转再
运处理。
二、分类:
1、按个人防护要求着装,与下收人员交接回收物品数量。