年预防接种工作督导检查记录表完整.docx
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年预防接种工作督导检查记录表完整
2021年XX市预防接种工作督导检查记录表
被督导单位：
陪同督导人员：
一、场所环境
1、接种门诊建筑面积m2，按标准应具备面积m2
与普通门诊、病房和放射科等医疗用房直接相邻（是，否）；如是，请描述：
2、入口的显著位置悬挂：
①接种门诊名称牌匾 ②公布开诊时间 ③咨询
3、设置候诊室、体检室、登记室、接种室、观察室；各室有标志牌：
是/否
4、布局合理，如不合理请说明：
2层及以上的接种门诊的走廊、窗户等有防护设备（是，否）
5、接种室：
地面硬化：
是/否；内墙硬化（指贴瓷砖）：
是/否；如否，请说明：
其他各室地面硬化：
候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明：
）其他各室1.5米以下内墙硬化：
候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明：
）
二、设施
1、安装数字化管理系统：
已完成/正在建设中/未安装，如否，是否安装取号机：
是/否
2、数字化管理系统使用：
与预防接种信息系统对接（是，否）
实现全部功能（取号、预体检、登记、接种、留观）或部分功能（请注明未实现的功能）；
3、接种室配有冷暖空调：
是/否
匹数与空间相适应：
是/否
有单冷型空调：
候诊室、体检室、登记室、观察室
4、独立冷链室（服务人口大于2万）：
是/否
配备普通冰箱台、冰柜台，其中医用冰箱台，数量满足要求：
是/否
接种室使用接种台数台，配备小冰箱台
5、一、二类疫苗存放冰箱分开：
是/否
冰箱上部和散热面留有30、10cm以上的空间，底部离地10-20cm：
是/否
一箱一插座电源：
是/否
配备合格温度计：
是/否
6、体检器械和急救药品配备：
配备体温计、听诊器、压舌板、儿童血压计、止血带、氧气袋（瓶）、输液设备和1:
1000肾上腺素、10%葡萄糖水、地塞米松。
过期药品：
有/无
配备专用急救药品柜/箱：
是/否
附有一览表并及时更新：
是/否
7、配备专用计算机（电脑配置为CPU主频2.4G及以上，内存2G及以上）台
（其中预检室台、登记室台、接种室台）；
配备打印机台（针式台、激光台、喷墨台）
宽带和政务网接入：
是/否；
安装最新的信息管理系统：
是/否
配备备份硬件：
移动硬盘/U盘/无
备份时间：
本机：
当天/移动硬盘：
当天/上传服务器：
当天/
8、接种室配备：
毁形器或截针器、污物桶和生物安全标示回收袋、接种器械（接种盘、注射器、酒精、棉签）、医疗废弃物和非医疗废弃物分类存放（是/否，如否，请说明：
）
9、配备相关设施：
洗手水池（是/否）、消毒液（是/否）、操作台个、紫外灯盏
紫外灯环境消毒记录：
有/无；记录是否规范：
是/否
紫外灯管消毒记录：
有/无；记录是否规范：
是/否
三、人员
1、服务人口人，应配备人数人，现有门诊工作人员人
2、门诊工作人员花名册（姓名、性别、年龄、学历、专业、从事免疫规划工作年限、承担免疫规划具体工作内容）有/无
资格证书复印件：
有/无；人数：
其中具备执业医师人、执业（助理）医师人、执业（助理）护士人
3、经过县级及以上卫生行政部门培训，取得上岗证人；最近一次培训时间：
年月日
4、应急处置医生掌握接种异常反应处置流程：
是/否流程上墙：
是/否
四、规章制度和操作规程
1、在醒目位置张贴公示信息：
接种流程、预防接种注意事项、家长须知：
有/无
一类疫苗（品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项）：
有/无
二类疫苗（品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项）、价格：
有/无
全市统一最新版本：
是/否公示位置：
候诊区/候种区/留观区/其他（）
张贴、播放或变相协助疫苗生产企业和批发企业进行产品广告宣传：
有/无，如有，请注明：
2、使用《XX市一类疫苗接种知情同意书》：
是/否开始使用时间：
年月日
发放对象：
新建卡/全部适龄儿童/其他（请注明）
发放回执收集存档：
是/否
3、工作制度上墙：
是/否全市最新统一版本：
是/否
预防接种预检制度----张贴在预检室/
预防接种登记制度----张贴在登记室/
预防接种信息化系统使用管理制度----张贴在登记室/
安全注射制度----张贴在接种室/
预防接种门诊消毒和医疗废物管理制度----张贴在接种室/
冷链管理制度----张贴在冷链室/
疫苗使用与管理制度----张贴在冷链室/
疑似预防接种异常反应监测报告和处理制度----张贴在AEFI处置室/
过敏性休克急救流程----张贴在AEFI处置室/
预防接种门诊工作制度----张贴在防疫人员办公室/
4、工作人员上班时穿戴好工作衣、帽，佩戴口罩（接种人员）：
是/否
5、接种运转周期：
周/旬/月门诊，具体时间：
6、使用《XX市预防接种告知、健康状况询问及接种前体检记录表》：
是/否；
项目记录完整：
10月第1个接种日登记儿童数人，完整人
全部儿童都有记录：
10月第1个接种日客户端接种儿童数人，临时接种登记儿童人
定期装订存档：
是/否
7、接种信息登记在接种证、内卡，并录入信息系统：
是/否
短期居住流动儿童：
使用《XX市短期居住流动儿童免疫规划疫苗接种登记表》（是/否）
全部儿童都有记录（按第五部分第7点结果判定）：
是/否
项目记录完整（是/否）：
抽查10月第1个接种日短期居住儿童登记信息
定期统计流动儿童各苗接种数：
每天/每周/每旬/每月/无
8、预约方式：
一次性预约单、每次预约（填写在接种证/打印预约单/手工填写预约单/短信）
9、接种操作（考核当天随机抽查5人；若非接种日，提问接种人员，回答正确给分）：
查验核对：
儿童姓名（是/否）、接种疫苗品种（是/否）、检查外观质量（是/否）
操作正确：
接种部位（对/错）、接种途径（对/错）、接种剂量（对/错）
10、留观30分钟：
醒目告示：
有/无张贴位置：
接种室/留观室（区）/其他（）
留观场所面积m2，是否符合要求：
是/否，如否，请说明
11、注射器使用（考核当天随机抽查；若非接种日，提问接种人员，回答正确给分）：
皮肤消毒方式：
对/错；接种前打开或取出注射器具：
是/否；
接种后不回套针帽：
是/否；注射器投入安全盒：
是/否
五、疫苗、冷链及注射器管理
1、冷链温度监测：
人员：
日常监测指定1人/2人/多人，周末/节假日监测人员：
记录：
有/无；规范完整：
有/否，如否，部分天数无记录/记录错误/项目记录不全/
备用电源：
有/无；停电（或停用）记录：
有记录/无记录/无停电停用；
2、冰柜/冰箱冷冻室结霜≤5毫米：
是/否；冰箱内不得存放与接种无关的物品：
是/否；
3、冷链设备档案
一设备一档案：
封面、设备档案表、开箱检查验收单、维护记录、维修记录、报废审批表
附相关资料：
设备说明书、合格证或检验单、到货通知单及验收报告书
维护记录：
有/无记录完整：
是/否
档案及时更新：
是/否及时录入信息管理系统：
是/否
4、疫苗贮存：
各类疫苗储存温度（脊灰疫苗冷冻，其他2-8℃冷藏）：
对/错
疫苗分品种、批号、效期分别码放：
是/否
疫苗与箱壁、疫苗与疫苗之间留有1～2cm的空隙，冰箱门内搁架不放置疫苗：
是/否
各种疫苗存放量应小于该辖区前2个月该品种疫苗用量：
是/否
疫苗名称
10月下旬库存数
9-10月份疫苗用量（系统+短期居住）
麻风疫苗
甲肝疫苗
乙脑疫苗
5、疫苗年度计划：
有/无月计划：
有/无
按规定每月向县级疾控机构上报：
有/无则整理存档：
是/否
6、疫苗来源：
二类疫苗：
县级疾控机构/其他（请注明）
县级到接种单位疫苗运输方式：
冷链车/冷藏箱/冷藏包/其他（）
目前开展二类疫苗品种：
二类疫苗对应告知书：
有/不全/无，如不全/无，请注明其疫苗名称和生产厂家：
疫苗运输记录填写：
完整/缺项（具体项目：
）
及时整理：
是/否；一年存档：
是/否
7、疫苗出入库管理
采用一苗一批号一张纸记录：
是/否；出入库记录人员：
1人/2人/多人
出入库记录填写：
完整/缺项（具体项目：
）
出入库时间：
每个接种日/每周/每旬/不固定/其他
帐苗相符：
查出入库登记与使用登记数是否一致
疫苗
8月上旬库存数
8月中旬库存数
8月中旬进苗数
计算8月中旬疫苗使用数
查信息系统8月中旬登记接种数
查8月中旬临时接种登记数
计算实际登记儿童数
麻风疫苗
甲肝疫苗
乙脑疫苗
8、疫苗旬报表：
旬报表统计时间：
每月10、20、30/31日其他
每旬2日前上报疫苗旬报表：
是/否；查旬报与出入库记录：
一致/否
疫苗
8月上旬库存量
8月中旬库存量
10月下旬库存量
旬报表
出入库记录
旬报表
出入库记录
旬报表
出入库记录
麻风疫苗
甲肝疫苗
乙脑疫苗
疫苗报废（有/无），如有，疫苗报废记录及审批手续：
有/无；完整：
是/否
8、注射器出入库管理
采用一批号一张纸记录：
是/否
出入库记录齐全：
是/否
省级暂停供应后，使用注射器来源：
单位采购/科室采购/其他
使用注射器生产厂：
与一类疫苗使用量比较：
2021年12月31日库存数
2021年1月
拨入数
2021年1月31日库存数
2021年1月
实际使用数
一类苗注射器
一类疫苗接种
1月月报表一类苗接种数
接种数/注射器用量
9、医疗废弃物处置：
焚烧/毁型销毁/实行统一回收处理（合同复印件：
有/无，缴费票据：
有/无）
如单位自行处置，相关制度：
有/无；
科室与临时收集点交接记录：
有/无；记录完整：
是/否
六、资料管理及工作指标
1、随机抽查客户端5名2021年出生儿童：
出生后建卡时间：
≤1个月人、1-2个月人、＞2个月人
项目填写完整：
完整人、缺项人，缺填项目：
2、接种证：
现用版本：
省级供应无广告版/有广告/填写字迹：
清楚/潦草/涂改
基本信息填写：
完整/缺项（未填写项目：
）
接种记录填写：
完整/缺项（未填写项目：
）
3、设立预防接种疑似异常反应登记本：
是/否；登记是否规范：
是/否
2021年以来疑似异常反应登记数：
符合报告病例数：
设立AEFI报告卡：
是/否；实际网络报告病例数：
通过旬报表每旬报告AEFI发生情况：
应报告旬数：
，实际报告旬数：
3、免疫规划基本资料档案：
年度计划、各村人口数、各村村医名单、0-7岁儿童数、
逐月出生、建卡儿童数迁入、迁出花名册
4、开展儿童主动搜索工作：
有/无，如有，
主动搜索做法：
防疫人员与村医联合开展/村医自行开展/其他（）
开展次数：
每月/每季度/不定期
主动搜索记录：
有/无，如有，登记表：
规范/否；完整/否
工作总结：
有/无，如有，总结次数：
每月/每季度/每年
5、使用儿童预防接种客户端软件，现场录入接种信息：
是/否5天内上传：
是/否
客户端内卡信息定期整理：
是/否；如是，整理时间：
每旬/每月/每季/半年/一年
年份
出生儿童数
录入儿童数
录入客户端软件率，%
重卡率，%
逾期2个月未种儿童数
2021
2021
合计
6、入学入托查验接种证：
建档资料：
全部建档/部分学校建档/未建档
2021年基本情况（学校名称、负责人、联系、班级数、各班人数等）完整：
是/否
2021年度查验接种证工作计划：
有/无；人员分片负责：
有/无
对学校培训（会议）：
有/无；如有，通知、签到表、课件/资料、照片、小结
卫生院工作人员培训：
有/无；如有，通知、签到表、课件/资料、照片、小结
查验工作总结：
有/无，如有，书写质量：
辖区小学所，开展查验接种证所，查验率：
幼儿园所，开展查验接种证所，查验率：
合计学校所，开展查验接种证所，查验率：
辖区小学应查验人，实查验人，学生查验率：
幼儿园查验人，实查验人，学生查验率：
合计应查验人，实查验人，学生查验率：
2021年查验流程和方法：
学校纳入报名材料：
是/否
学校提供学生基本信息：
是/否
学校收集：
接种证原件/接种证复印件/接种单位出具的查验证明/无
《入托、入学儿童预防接种证查验登记表》：
接种单位登记/学校登记
登记方法：
正确/错误项目登记完整：
是/否
登记接种信息与客户端一致：
抽查5人，一致人，不一致人
查验登记表补种登记：
是/否客户端补种登记：
是/否
《入托、入学儿童预防接种证查验及补种情况汇总表》：
有/无/未统计
项目登记完整：
是/否
统计数据准确：
是/否
随机抽查镇区所在小学和幼儿园各1所，计算一年一班和幼儿园小1班查验证及补种情况：
学校及班级名称
应查验儿童数
实查验儿童数
应补种儿童数
实补种儿童数
应补种剂次数
实补种剂次数
剂次补种率，%
合计
督导人员：
督导日期：
附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
登记单位：
年级：
班级：
登记人：
登记日期：
年月日
编号
儿童
姓名
性别
出生
日期
家长
联系
是否有接种证
是否全程接种
卡
介
苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破
疫苗
含麻疹成分疫苗
A群流脑疫苗
A+C流脑疫苗
乙脑
疫苗
甲肝疫苗
是否完成补种
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
查验小计
漏种小计
补种小计
说明：
1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
1（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。
2（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。
3（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。
表：
儿童漏种疫苗和剂次登记表
漏种疫苗名称
漏种疫苗和剂次
补种完成情况
第1剂
第2剂
第3剂
第4剂
第1剂
第2剂
第3剂
第4剂
乙肝疫苗
卡介苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
含麻疹成分疫苗
A群流脑疫苗
A+C流脑疫苗
乙脑疫苗
甲肝疫苗
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。
2.对于②需要补种的儿童，填写两联。
一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。
3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。
4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。
审核人：
审核日期：
审核单位（盖章）：
医教科督导检查记录表
时间
年月日
督导人
科室
检查项目
临床医学教育及科研
检
查
内
容
存
在
问
题
工作亮点
被督导科室负责人（签字）：
填表时间：
年月 日
临床医学教育及科研督导检查项目
有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。
医教科督导检查记录表
时间
年月日
督导人
科室
检查项目
住院、转诊、转科服务流程管理
检
查
内
容
存
在
问
题
工作亮点
被督导科室负责人（签字）：
填表时间：
年月 日
住院、转诊、转科服务流程管理督导检查项目
.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。
.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
医教科督导检查记录表
时间
年月日
督导人
科室
检查项目
急诊绿色通道管理
检
查
内
容
存
在
问
题
工作亮点
被督导科室负责人（签字）：
填表时间：
年月 日
急诊绿色通道管理督导检查项目
.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。
.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。
.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。
.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
（★）
.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。
.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。
医教科督导检查记录表
时间
年月日
督导人
科室
检查项目
1、保障患者合法权益，2、患者安全
检
查
内
容
存
在
问
题
工作亮点
被督导科室负责人（签字）：
填表时间：
年月 日
保障患者合法权益督导检查项目
.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
（★）
.1向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。
.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
.1医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。
患者安全督导检查项目
.1按规定开具完整的医嘱或处方。
.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
.1有危急值报告制度与处置流程。
.1有手术患者术前准备的相关管理制度。
.1有手术部位识别标示相关制度与流程。
.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
（★）
.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
.2对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。
.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。
.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
.1主动邀请患者参与医疗安全活动。
医教科督导检查记录表
时间
年月日
督导人
科室
检查项目
投诉管理
检
查
内
容
存
在
问
题
工作亮点
被督导科室负责人（签字）：
填表时间：
年月 日
投诉管理督导检查项目
.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）
升级会员 