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心电图
心电图
心电图指的是心脏在每个心动周期中,由起搏点、心房、心室相继兴奋,伴随着心电图生物电的变化,通过心电描记器从体表引出多种形式的电位变化的图形(简称ECG)。
心电图是心脏兴奋的发生、传播及恢复过程的客观指标。
用于对各种心律失常、心室心房肥大、心肌梗死、心率异常、心肌缺血等病症检查。
标准导联:
属双极导联,只能描记两电极间的电位差。
电极连接方法是:
第一导联(简称Ⅰ),右臂(-),左臂(+);第二导联(简称Ⅱ),右臂(-),左足(+);第三导联(简称III),左臂(-),左足(+)。
加压单极肢导联:
将探查电极放在标准导联的任一肢体上,而将其余二肢体上的引导电极分别与5000欧姆电阻串联在一起作为无关电极。
这种导联记录出的心电图电压比单极肢体导联的电压增加50%左右,故名加压单极肢体导联。
根据探查电极放置的位置命名,如探查电极在右臂,即为加压单极右上肢导联(aVR),在左臂则为加压单极左上肢导联(aVL),在左腿则为加压单极左下肢导联(aVF)。
单极胸导联:
将一个测量电极固定为零电位(中心电端法),把中心电端和心电描记器的负端相连,成为无关电极。
另一个电极和描记器正端相连,作为探查电极,可放在胸壁的不同部位。
分别构成6种单极胸导联,电极的位置是:
V1,胸骨右缘第4肋间;V2,胸骨左缘第4肋间;V3,在V1与V4连线的中点;V4,左锁骨中线第5肋间;V5,左腋前线与V4同一水平;V6,在腋中线与V4同一水平。
典型心电图各波及其时程 :
用标准导联引出的心电图各波,由荷兰生理学家W.艾因特霍芬命名P,Q,R,S,T波,U波是以后发现命名的。
P波 :
心脏的兴奋发源于窦房结,最先传至心房,故心电图各波中最先出现的是代表左右两心房兴奋过程的P波。
兴奋在向两心房传播过程中,其心电去极化的综合向量先指向左下肢,然后逐渐转向左上肢。
如将各瞬间心房去极的综合向量连结起来,便形成一个代表心房去极的空间向量环,简称P环。
P环在各导联轴上的投影即得出各导联上不同的P波。
P波形小而圆钝,随各导联而稍有不同。
P波的宽度一般不超过0.11秒,电压(高度)不超过0.25毫伏。
P-R段 :
是从P波终点到QRS波起点之间的曲线,通常与基线同一水平。
P-R段代表电活动经房室交界传向心室所产生的电位变化,这种变化极弱,在体表难于记录出。
P-R间期:
是从P波起点到QRS波群起点的时间距离,代表心房开始兴奋到心室开始兴奋所需的时间,一般成人约为0.12~0.20秒,小儿稍短。
超过0.21秒为房室传导时间延长。
QRS复合波:
代表两个心室兴奋传播过程的电位变化。
由窦房结发生的兴奋波经传导系统首先到达室间隔的左侧面,以后按一定路线和方向,并由内层向外层依次传播。
典型的QRS复合波包括三个相连的波动。
第一个向下的波为Q波,继Q波后一个狭高向上的波为R波,与R波相连接的又一个向下的波为S波。
由于这三个波紧密相连且总时间不超过0.10秒,故合称QRS复合波。
QRS复合波所占时间代表心室肌兴奋传播所需时间,正常人在0.06~0.10秒之间。
ST段 :
由QRS波群结束到T波开始的平线,反映心室各部均在兴奋而各部处于去极化状态,故无电位差。
正常时接近于等电位线,向下偏移不应超过0.05毫伏,向上偏移在肢体导联不超过0.1毫伏,在单极心前导程中V1,V2,V3中可达0.2~0.3毫伏;V4,V5导联中很少高于0.1毫伏。
任何正常心前导联中,ST段下降不应低于0.05毫伏。
偏高或降低超出上述范围,便属异常心电图。
T波 :
是继QRS波群后的一个波幅较低而波宽较长的电波,反映心室兴奋后再极化过程。
心室再极化的顺序与去极化过程相反,它缓慢地从外层向内层进行,在外层已去极化部分的负电位首先恢复到静息时的正电位,使外层为正,内层为负,因此与去极化时向量的方向基本相同。
连接心室复极各瞬间向量所形成的轨迹,就是心室再极化心电向量环,简称T环。
T环的投影即为T波。
再极化过程同心肌代谢有关,因而较去极化过程缓慢,占时较长。
T波与S-T段同样具有重要的诊断意义。
V波 :
在T波后0.02~0.04秒出现宽而低的波,波高多在0.05毫伏以下,波宽约0.20秒。
一般认为可能由心舒张时各部产生的负后电位形成,也有人认为是浦肯野氏纤维再极化的结果。
血钾不足,甲状腺功能亢进和强心药洋地黄等都会使V波加大。
P波
时间:
<0.12s>正常值
时间延长→左心房肥大或心房内传导阻滞
振幅:
肢导<0.25mV胸导:
<0.2mV >正常值
振幅增高→右心房肥大
形态:
Ⅰ.Ⅱ.aVF.V4一V6向上。
aVR向下。
反之为逆行P波→激动起源于房室交界
P—R间期:
时间:
<0.12s(0.06—0.10s)
时间延长→房室交界区传导阻滞
QRS波群:
振幅:
V1.R≯1.0mVV5V6.R≯2.5mVavR.R<0.5mVaVF.R<2.0mVaVL.R<1.2mVⅠ.R<1.5mV
正常胸导R波自V1-V6逐渐增高S波逐渐变小
方向:
在肢导Ⅰ.Ⅱ.Ⅲ在无电轴偏移时主波一般向上,aVR向下
附:
V1R+V5S≯1.05mV>正常值→右室肥大
①.男:
≯4.0mV
V5R+V1S>正常值→左室高压/左室肥大
②.女:
≯3.5mV
Q波
时间:
除aVR外。
余<0.04s
振幅:
小于同导联1/4R波
正常人V1、V2不应出现Q波,但可呈Qs形
超过正常范围的Q波(过深/过宽)→心梗
ST段:
任一导联:
ST段动下移≯0.05mV
上抬:
V1-V2≯0.3V3≯0.5mVV4-V6、肢导≯0.1mV
意义:
①下移>正常值→心肌缺血/心肌损伤②上抬>正常值→急性心梗、急性渗出性心包炎、变异性心绞痛等
T波
方向:
大多与QRS主波方向一致。
Ⅰ、Ⅱ、V4-V6向上aVR向下
Ⅲ、aVL、aVF、V1-V3向上、向下、双向。
若V1T向上,则V2-V6不应向下
振幅:
除Ⅲ、aVL、aVF、V1-V3外,余T波≮同导联1/10R.
在胸导联有时要达1.2-1.5mV→正常
意义:
①T波轻度升高一般无重要意义,如显著增高→早期复极化、心梗超急性期、高血钾
②低平/倒置:
心肌损伤、心肌缺血、低血钾等
③T波明显倒置且两支对称,顶端居中(冠状T波)→急性心梗、慢性冠状动脉供血不足、左室肥大
u波:
方向:
与T波一致,胸导易见,V3、V4最明显
意义:
过高→低钾,倒置→高钾、冠心病、心梗等
心电图的分类及应用范围:
心电图可分为普通心电图、24小时动态心电图、运动试验心电图、His束电图、食管导联心电图、人工心脏起搏心电图等。
应用最广泛的是普通心电图及24小时动态心电图。
心电图各波正常值及意义
心电图是由一系列的波组所构成,每个波组代表着每一个心动周期。
一个波组包括P波、QRS波群、T波及U波。
看心电图首先要了解每个波所代表的意义。
(1)P波:
心脏的激动发源于窦房结,然后传导到达心房。
P波由心房除极所产生,是每一波组中的第一波,它反映了左、右心房的除极过程。
前半部分代表右房,后半部分代表左房。
(2)QRS波群:
典型的QRS波群包括三个紧密相连的波,第一个向下的波称为Q波,继Q波后的一个高尖的直立波称为R波,R波后向下的波称为S波。
因其紧密相连,且反映了心室电激动过程,故统称为QRS波群。
这个波群反映了左、右两心室的除极过程。
(3)T波:
T波位于S-T段之后,是一个比较低而占时较长的波,它是心室复极所产生的。
(4)U波:
U波位于T波之后,比较低小,其发生机理未完全明确。
一般认为是心肌激动的“激后电位”。
正常心电图各波段的正常值及意义如下:
(1)P波:
呈钝圆形,可有轻微切迹。
P波宽度不超过0.11秒,振幅不超过0.25毫伏。
P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-6导联直立,aVR导联倒置。
在Ⅲ、aVL、V1-3导联可直立、倒置或双向。
P波的振幅和宽度超过上述范围即为异常,常表示心房肥大。
P波在aVR导联直立,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置者称为逆行型P波,表示激动自房室交界区向心房逆行传导,常见于房室交界性心律,这是一种异位心律。
(2)PR间期:
即由P波起点到QRS波群起点间的时间。
一般成人P-R间期为0.12~0.20秒。
P-R间期随心率与年龄而变化,年龄越大或心率越慢,其PR间期越长。
P-R间期延长常表示激动通过房室交界区的时间延长,说明有房室传导障碍,常见于房室传导阻滞等。
(3)QRS波群:
代表两心室除极和最早期复极过程的电位和时间变化。
①QRS波群时间:
正常成人为0.06~0.10秒,儿童为0.04~0.08秒。
V1、V2导联的室壁激动时间小于0.03秒,V5、V6的室壁激动时间小于0.05秒。
QRS波群时间或室壁激动时间延长常见于心室肥大或心室内传导阻滞等。
②QRS波群振幅:
加压单极肢体导联aVL导联R波不超过1.2毫伏,aVF导联R波不超过2.0毫伏。
如超过此值,可能为左室肥大。
aVR导联R波不应超过0.5毫伏,超过此值,可能为右室肥大。
如果六个肢体导联每个QRS波群电压(R+S或Q+R的算术和)均小于0.5毫伏或每个心前导联QRS电压的算术和均不超过0.8毫伏称为低电压,见于肺气肿、心包积液、全身浮肿、粘液水肿、心肌损害,但亦见于极少数的正常人等。
个别导联QRS波群振幅很小,并无意义。
心前导联:
V1、V2导联呈rS型、R/S<1,RV1一般不超过1.0毫伏。
V5、V6导联主波向上,呈qR、qRS、Rs或R型,R波不超过2.5毫伏,R/S>1。
在V3导联,R波同S波的振幅大致相等。
正常人,自V1至V5,R波逐渐增高,S波逐渐减小。
(4)Q波:
除aVR导联可呈QS或Qr型外,其他导联Q波的振幅不得超过同导联R波的1/4,时间不超过0.04秒,而且无切迹。
正常V1、V2导联不应有Q波,但可呈QS波型。
超过正常范围的Q波称为异常Q波,常见于心肌梗塞等。
(5)S-T段:
自QRS波群的终点(J点)至T波起点的一段水平线称为S-T段。
正常任一导联S-T向下偏移都不应超过0.05毫伏。
超过正常范围的S-T段下移常见于心肌缺血或劳损。
正常S-T段向上偏移,在肢体导联及心前导联V4—6?
不应超过0.1毫伏,心前导联V1—3不超过0.3毫伏,S-T上移超过正常范围多见于急性心肌梗塞、急性心包炎等。
(6)T波:
T波钝圆,占时较长,从基线开始缓慢上升,然后较快下降,形成前肢较长、后肢较短的波形。
T波方向常和QRS波群的主波方向一致。
在Ⅰ、Ⅱ、V4-6导联直立,aVR导联倒置。
其他导联可直立、双向或倒置。
如果V1直立,V3不能倒置。
在以R波为主导联中,T波的振幅不应低于同导联R波的1/10,心前导联的T波可高达1.2~1.5毫伏。
在QRS波群主波向上的导联中,T波低平或倒置,常见于心肌缺血、低血钾等。
(7)Q-T间期:
Q-T间期同心率有密切关系。
心率越快,Q-T间期越短;反之,则越长。
一般心率70次/分左右时,Q-T间期约为0.40秒。
一般可查表。
凡Q-T间期超过正常最高值0.03秒以上者称显著延长,不到0.03秒者称轻度延长。
Q-T间期延长见于心动过缓、心肌损害、心脏肥大、心力衰竭、低血钙、低血钾、冠心病、Q-T间期延长综合征、药物作用等。
Q-T间期缩短见于高血钙、洋地黄作用、应用肾上腺素等。
(8)U波:
振幅很小,在心前导联特别是V3较清楚,可高达0.2~0.3毫伏。
U波明显增高常见于血钾过低、服用奎尼丁等。
U波倒置见于冠心病或运动测验时;U波增大时常伴有心室肌应激性增高,易诱发室性心律失常。
肿瘤标记物
甲胎蛋白(AFP):
(1)原发肝癌80%AFP>400ng/ml,近20%AFP正常。
AFP可早于影像学6-12月出现异常,为肝癌的早期诊断提供重要依据,建议肝硬化患者定期复查AFP。
(2)病毒性肝炎、肝硬化绝大部分AFP<400ng/ml。
(3)内胚层癌、畸胎瘤、睾丸癌、卵巢癌、胃癌等伴肝转移者AFP可升高。
(4)妇女妊娠3个月后,AFP开始升高,7-8个月时达高峰,一般在400ng/ml以下,分娩后3周恢复正常。
妊娠期AFP异常升高,要排除胎儿神经管缺损、畸形可能。
癌胚抗原(CEA):
(1)CEA升高主要见于结/直肠癌、胃癌、肝癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宫及子宫颈癌、泌尿系肿瘤等,其他恶性肿瘤也有不同程度的阳性率。
(2)肝硬化、肝炎、肺气肿、肠道憩室、直肠息肉、结肠炎等良性病CEA可升高。
(3)癌症越晚期,CEA越高,阳性率越高;腺癌敏感,其次是鳞癌和低分化癌,分化程度越高阳性率越高。
(4)正常人吸烟者CEA升高。
(5)癌症病人的胸、腹水、消化液、分泌物中的CEA常升高。
糖类抗原125(CA125):
(1)卵巢癌血清CA125升高,阳性率61.4%;治疗有效CA125下降;复发CA125升高先于症状;CA125是判断疗效和复发的良好指标。
(2)其他非卵巢恶性肿瘤也有一定的阳性率:
如宫颈癌、宫体癌、子宫内膜癌43%,胰腺癌50%,肺癌41%,胃癌47%,结/直肠癌34%,乳腺癌40%。
(3)其他非恶性肿瘤,也有不同程度的升高,但阳性率较低:
如子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化等。
(4)在许多良性和恶性胸、腹水中发现CA125升高。
(5)早期妊娠,也有CA125升高。
糖类抗原15-3(CA15-3):
(1)乳腺癌患者CA15-3升高,乳腺癌初期的敏感性60%,乳腺癌晚期的敏感性80%。
(2)其他恶性肿瘤也有一定的阳性率:
如:
肺癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫颈癌、原发性肝癌等。
(3)肝脏、胃肠道、肺、乳腺、卵巢等非恶性肿瘤性疾病,阳性率一般<10%。
糖类抗原19-9(CA19-9):
(1)胰腺癌、胆囊癌、胆管壶腹癌,CA19-9明显升高,尤其胰腺癌晚期的阳性率可达75%,是重要的辅助诊断指标,但早期诊断价值不大。
(2)胃癌的阳性率50%,结/直肠癌的阳性率60%,肝癌的阳性率65%。
(3)其他恶性肿瘤也有一定的阳性率:
如:
乳腺癌、卵巢癌、肺癌等。
(4)某些消化道炎症CA19-9也有不同程度的升高,如:
急性胰腺炎、胆囊炎、胆汁淤积性胆管炎、肝炎、肝硬化等。
糖类抗原72-4(CA72-4):
(1)胃癌的阳性率65-70%,有转移者更高。
(2)结/直肠癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌也有一定的阳性率。
前列腺特异抗原(PSA):
PSA是目前广泛应用于前列腺癌的肿瘤标志物。
良性前列腺增生症(BPH)时,血清PSA可增高;在前列腺癌诊断中的敏感性和特异性仍有待提高。
虽然妇女没有前列腺器官,PSA也存在于几种女性组织和体液中,具有临床应用价值。
PSA阳性乳腺癌患者治愈率较高。
乳头溢液中PSA的水平提示患乳腺癌的危险性。
(1)前列腺癌血清PSA升高,阳性率在50%-80%。
(2)前列腺增生、前列腺炎、肾脏和泌尿生殖系统的疾病也可见血清PSA升高;良性前列腺增生血清中游离PSA的比例是显著增高的。
(3)PSA水平随年龄的增加而增加,一般以每年0.04ug/L的速度递增。
(4)PSA水平与前列腺的体积有关,但两者并不具有相关性。
(5)有关前列腺损伤的各种检查均可引起PSA的明显升高。
TNM分期是癌症病人诊断书上的常见内容,是医生对恶性肿瘤的一种分类方法。
国际抗癌联盟(UICC)从1978年曾先后三次发表了这种分类方法。
TNM究竟代表什么意义,对恶性肿瘤是如何分类的呢?
T(tumor)是指原发肿瘤;
N(node)是指肿瘤部位引流的区域淋巴结;
M(metastasis)是指远处转移。
同时,进行TNM分期时还必须遵守以下几个原则:
(1)TNM分期具有一定的权威性。
(2)对病人应进行详细认真的检查,以利于TNM分期的准确性。
(3)必须具备病理学检查或细胞学检查结果。
(4)任何部位的癌肿都可以有TNM分类法(包括临床分类法和手术后病理组织分类法)。
目前,我国各地肿瘤医院对部分恶性肿瘤已经制定出了TNM分类的标准,如乳腺癌、子宫颈癌、鼻咽癌等。
这些常用的TNM临床分类法主要以各种检查结果作为分类依据。
当然,只了解了TNM的含义,还是不能读懂诊断书的。
细心的病人会发现,在TNM的右下角还有不同的阿拉伯数字,它们代表着什么呢?
T:
Tis是指原位癌;
Tn是指未发现原发肿瘤:
Tl,T2,T3,T4是根据原发肿瘤的大小、侵犯范围、深度等而定的;
Tx是指原发肿瘤大小不明确。
N:
No是指临床检查无淋巴结转移;
Nl,N2,N3,N4是根据转移淋巴结的大小、数量、范围、是否固定等而定的;
Nx是指无法准确计算淋巴结转移的情况。
M:
Mo是指无远处转移;
M1是指有远处转移。
知道了以上的内容,让我们试着来解释一下诊断书上TNM分期的意义吧。
例如:
乳腺癌T1NoMo表示什么意思呢?
它表示乳腺癌体小于2厘米;表面皮肤正常;同侧腋下淋巴结无转移;无远处转移。
目前肿瘤TNM分期法是临床诊断、治疗肿瘤较为常用的方法,它对恶性肿瘤的诊断、制定治疗方案、估计预后都起到了重要的作用。
但是这种方法本身也有许多的不足之处,比如它并不能反映出恶性肿瘤的恶性程度,也未涉及到恶性肿瘤的预后因素。
所以希望各位读者能够在医生的指导下,根据具体的病情来真正客观地了解诊断书上TNM分期的意义,不要在似懂非懂时,轻易给自己的疾病下结论。
腹水漏出液与渗出液的鉴别要点
鉴别点
漏出液
渗出液
原因
外观
透明度
比重
蛋白定量
葡萄糖定量
细胞计数
细胞分类
细菌学检查
LDH
非炎症性因素所致
淡黄色
透明或微浑浊
低于1.018
小于25g/L
与血糖接近
常少于100×106/L
以淋巴细胞为主
阴性
小于200IU
炎症、肿瘤、化学或物理性刺激
不定,可为血性、脓性、乳糜状
多浑浊
多超过1.018
多超过30g/L
常低于血糖水平
常超过500×106/L
化脓性或自发性腹膜炎以中性粒细胞增多为主,结核
性以淋巴细胞增多为主
可阳性
常超过200IU
(一)异位心搏和异常传导的基本特点
房性异位搏动:
搏动的P波是与窦性P波不同的P’波,P’-R间期≥0.12秒,QRS波基本正常。
交界性异位搏动:
搏动的P波是与窦性P波相反的P-波,位于QRS波前或后,前部的P--R间期<0.12秒,QRS波基本正常。
室性异位搏动:
搏动学易网收集整理畸形,其前无相关P波,其后T波相反。
异常传导:
主要指激动沿正常途径下传中发生传导延迟或中断,心电图在相应的部位会出现传导时间的延长或后续传导波形的缺失。
异常通路传导:
主要位于房室间,在QRS波起始部出现特学易网收集整理起P-R间期变化。
(二)窦性心律失常
1.窦性心动过速:
符合窦性心律特点,频率>100次/分
2.窦性心动过缓:
符合窦性心律特点,频率<60次/分
3.窦性停搏:
符合窦性心律特点,较长时间内无窦性搏动转
4.病态窦房结综合征:
缓慢的窦性节律或缓慢的窦性节律基础上有快速室上性节律的发作
(三)房性心律失常
1.房性早搏:
提早的房性搏动
2.房颤:
P波消失代为f波,QRS室上型且节律不整
3.房扑:
P波消失代为F波,QRS室上型且节律整或不整
(四)交界性心律失常
1.交界性早搏:
提早的交界性搏动
2.阵发性室上速:
连续出现的快速房性或交界性搏动
(五)室性心律失常
1.室性早搏:
提早的室性搏动
2.室性心动过速:
连续出现的快速室性搏动
(六)心脏传导阻滞
1.一度房室传导阻滞:
P-R延长
2.二度房室传导阻滞:
出现室上性搏动脱漏(P波后无QRS)
3.三度房室传导阻滞:
室上性搏动完全脱漏+缓慢的逸搏心律
(七)预激综合征:
1.短P-R+δ波+宽QRS
2.常伴发宽QRS房室折返性室上性心动过速