最佳中医病历书写.docx

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最佳中医病历书写

入院记录

姓名：

xxx职业：

农

性别：

女住址：

xx县xx镇琵琶沟村

年龄：

72岁病史叙述者：

患者本人及家属

民族：

仡佬族可靠程度：

可靠

婚姻：

已婚入院时间：

2011-12-2812：

10

籍贯：

贵州xx记录时间:

2011-12-2814:

03

发病节气：

小寒

主诉：

反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。

现病史：

患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。

以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。

于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。

患者求治于石阡县人民医院行头颅CT平扫诊断为：

“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。

之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：

脑梗塞。

以上3年来呈反复发作。

于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。

并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。

今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：

“170／100mmHg”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。

入院症见：

头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。

纳眠一般，二便调。

既往史：

患脑梗塞3年。

否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：

出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。

婚姻史：

适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。

月经史：

13岁

49岁（无明显阴道流血）。

家族史：

否认家族内类似疾病及遗传病病史。

中医四诊：

神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

体格检查

T：

36.2℃，P：

64次／分，R：

21次／分，Bp：

170／90mmHg

发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。

全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。

口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软，双侧颈静脉无怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。

心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphysing（－）肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次／分。

肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。

专科检查

左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。

各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查

心电图示：

“1.窦性心律，HR：

64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：

6.8mmol/L。

入院初步诊断：

中医诊断：

1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断：

1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

医师签名：

首次病程记录

2011-12-2813：

24

xxx，女性，72岁，仡佬族，已婚，农，家住：

xx县xx镇琵琶沟村6组，因：

“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”于2011年12月28日12：

10入院。

一.病例特点：

1.患者老年女性72岁，慢性起病，病程为6年，患脑梗塞3年，于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为：

“脑梗塞”。

2.以“反复头昏、头胀，恶心、呕吐”为主要症状，患者时感头昏为持续性头昏，以中下午时明显。

偶尔感头顶部胀痛。

近来受凉后出现恶心、呕吐2次，为少许胃液。

无喷射性呕吐。

无晕厥，昏迷，无耳鸣，无视物旋转等症状。

3.入院症见：

头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。

纳眠一般，二便调。

4.查体：

T：

36.2℃P：

64次／分R：

21次／分Bp：

170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。

双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。

5.专科检查：

左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。

各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。

6.辅查：

心电图示：

“1.窦性心律，HR：

64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：

6.8mmol/L。

二.入院初步诊断及依据：

中医辩证：

老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之劳倦内伤，损伤脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。

现症见头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。

纳眠一般，二便调。

舌淡红，苔白腻，脉滑。

根据以上诸症，本病当属眩晕病范畴，证为痰浊上蒙型。

本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切。

中医诊断：

眩晕--痰浊上蒙型。

西医诊断及依据：

1.高血压病3级（极高危组）：

患者老年绝经女性，72岁，既往6年前发现血压增高，最高血压为180mmHg,间断服用卡托普利片等降压药。

以“反复头昏、头胀”为主要症状，入院时查体：

Bp：

170／90mmHg，故可以诊断。

2.脑梗塞后遗症期：

患者有高血压基础疾病。

患脑梗塞3年，既往于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为：

“脑梗塞”。

查体：

左侧鼻唇沟变浅。

可进一步行头颅CT平扫予以明确。

三.鉴别诊断：

中医鉴别诊断：

本病当与中风病相鉴别，中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。

本病痰浊阻遏，郁久化火，痰火上扰清窍，进一步发展可上蒙清窍，阻滞经络，而形成中风。

故应警惕。

西医鉴别诊断：

1.继发性高血压：

此病常有慢性肾炎等作为基础疾病，但患者无以上基础疾病，故可以排除。

四.诊疗计划：

1.内科护理常规Ⅱ级护理，下病重，嘱低盐低脂易消化饮食，氧疗。

2.予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

3.中医辩证为痰浊上蒙，治以燥湿祛痰、健脾和胃为法，具体药物组成如下：

半夏15g白术15g天麻10g陈皮15g砂仁10g

石菖蒲15g竹茹10g茯苓15g黄芩10g柴胡15g

党参20g麦冬20g大枣10g

水煎服，每日一剂

4.进一步完善三大常规血生化检查，请示上级医生查房。

医生签名：

出院记录

姓名：

xxx　性别：

女　年龄：

72岁　婚姻：

已婚职业：

农　

民族：

仡佬族住址：

xx县xx镇琵琶沟村6组。

入院时间：

2011-12-2812：

10出院时间：

2012-01-1209：

00

住院天数：

13天

入院时情况：

患者因：

“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”入院。

入院时查体：

P：

64次／分R：

21次／分Bp：

170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。

双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。

入院诊断：

中医：

眩晕--痰浊上蒙。

西医：

1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

诊疗经过：

入院后行：

心电图示：

“1.窦性心律，HR：

64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：

6.8mmol/L。

头颅CT平扫示：

“1双侧大脑深部白质多发缺血灶2.脑萎缩”。

肝、肾功血糖、血脂、血常规、二便常规均未见异常。

入院后先后给卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

出院时情况：

患者目前头昏、头胀，双下肢乏力症状较前明显好转，无咳嗽、咳痰。

查体：

Bp：

130／80mmHg。

请示叶发东主治医师后，故办理出院手续。

出院医嘱：

1.注意休息，避免“受凉”，进食低盐低脂高热量食物。

2.出院带卡托普利片25mg×1瓶，75mg/日，肠溶阿司匹林片25mg×1瓶，100mg/日。

最后诊断：

中医：

眩晕--痰浊上蒙。

西医：

1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

手术名称：

治疗结果：

临床治愈。

医师签名：

24小时内出入院死亡记录

姓名：

xxx职业：

农

性别：

女住址：

xx县xx镇琵琶沟村

年龄：

72岁民族：

仡佬族

婚姻：

已婚入院时间：

2011-12-2812：

10

籍贯：

贵州，xx死亡时间:

2011-12-2910:

00

主诉：

反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。

入院情况：

患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。

以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。

于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。

患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：

“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。

之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：

脑梗塞。

以上3年来呈反复发作。

于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。

并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。

入院症见：

头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。

纳眠一般，二便调。

中医四诊：

神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

入院诊断：

中医诊断：

1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断：

1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

诊疗经过：

入院后查T：

36.2℃P：

64次／分R：

21次／分Bp：

170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。

双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。

查心电图示：

“1.窦性心律，HR：

64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：

6.8mmol/L。

入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

死亡原因：

xxxxxxxxxxxxxxx.

死亡诊断：

中医诊断：

1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断：

1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

医师签名：

24小时内出入院记录

姓名：

xxx职业：

农

性别：

女住址：

xx县xx镇琵琶沟村

年龄：

72岁民族：

仡佬族

婚姻：

已婚入院时间：

2011-12-2812：

10

籍贯：

贵州，石阡出院时间:

2011-12-2910:

00

主诉：

反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。

入院情况：

患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。

以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。

于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。

患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：

“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。

之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：

脑梗塞。

以上3年来呈反复发作。

于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。

并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。

入院症见：

头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。

纳眠一般，二便调。

中医四诊：

神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

入院诊断：

中医诊断：

1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断：

1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

诊治经过：

入院后查T：

36.2℃P：

64次／分R：

21次／分Bp：

170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。

双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。

查心电图示：

“1.窦性心律，HR：

64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：

6.8mmol/L。

入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

出院情况：

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

出院诊断：

中医诊断：

1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断：

1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

出院医嘱：

1．xxxxxxxxxxxx

医师签名：

2010-03-09，10:

00转出记录

xxxx，女，60岁。

因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月于2010-02-28入住我院消化科。

入院情况:

体温、脉搏、呼吸、血压均正常。

发育正常，营养不良，慢性病容，神志清晰。

皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。

心肺无异常发现。

腹平软，上腹中部有局限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。

肾区无叩击痛。

入院症见：

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。

中医四诊：

神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

实验室检查：

Hb90g/L，RBC3.2×1012/L，WBC5.7×109/L，N0.6,L0.39,E0.01,大便潜血（+）。

入院诊断:

中医诊断：

便血--血热。

西医诊断：

消化道出血

（1）胃癌？

（2）胃溃疡？

诊疗经过:

入院后给予奥美拉唑，氨基酸等药物治疗，病情无好转。

大便潜血持续阳性。

3天前作胃镜检查发现胃窦部有一1.2×0.5cm的溃疡,边缘不规则,基底部呈结节状隆起,有血性渗出,经病理检查证实为腺癌，其他部位胃粘膜呈萎缩性胃炎的表现。

经B超、X线胸片等检查，目前未发现身体其他部位有癌肿转移性表现，今日上午请胃肠外科李××医师会诊,同意转外科手术治疗。

目前情况:

患者自觉恶心、食欲差、乏力，体温、脉搏、呼吸、血压均正常，营养不良。

皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。

心肺无异常发现。

上腹中部有局限性压痛。

大便潜血（+）。

目前诊断:

中医诊断：

便血--血热

西医诊断：

上消化道出血

胃癌（腺癌，溃疡型）

转科目的及注意事项:

手术治疗胃癌。

应注意患者营养状况较差，年龄较大，注意心脏功能。

可对咽部疼痛和恶心等症状进行对症处理。

　　　　医生签名：

2010-03-09，14:

00转入记录

xxx，女，60岁。

因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月，于2010-02-28收住消化科。

经胃镜和病理检查证实为胃癌，患者同意手术于2010-03-09，10:

20由消化科转入我科。

入院情况:

患者间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月入院。

体检发现上腹中部局限性压痛。

入院症见：

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxx。

中医四诊：

神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

实验室检查:

Hb90g/L，RBC3.2×1012/L，WBC5.7×109/L，大便潜血（+）。

入院诊断:

中医诊断：

便血--血热。

西医诊断：

消化道出血

（1）胃癌？

（2）胃溃疡？

诊疗经过:

经内科保守治疗病情无好转，3天前经胃镜证实为胃癌（腺癌、溃疡型）。

目前情况:

患者自检查胃镜后，出现咽痛，恶心较前明显。

体检：

心脏偶尔闻及早搏，上腹部未触及包块，其他同转科前所述。

限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。

肾区无叩击痛。

实验室检查：

Hb90g/L，RBC3.2×1012/L，WBC5.7×109/L，N0.6,L0.39,E0.01,大便潜血（+）。

目前诊断:

中医诊断：

便血--血热。

西医诊断：

上消化道出血

胃癌（腺癌，溃疡型）

诊疗计划：

完善术前相关检查，认真做好术前讨论，择期手术治疗胃癌。

因患者年龄偏大，术中、术后注意观察生命体征变化，注意加强营养支持。

医生签名：

说明：

转出和转入记录也属于病程记录，均不需要另页书写，紧跟前面的病程记录，转入记录应书写在转出记录之后。

转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。

包括转出记录和转入记录。

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

。

页眉中石阡县中医医院为宋体二号，加粗。

其余字体为：

宋体小四。

段落为：

固定值20磅，

页面设置为：

16开18.4X26厘米，

页边距：

上2.0厘米下2.0厘米左1.8厘米右1.8厘米，

病历中需要另页书写的记录如下：

1.麻醉记录

2.手术记录

3.手术安全核查记录

4.出院记录

5.死亡记录

6.手术同意书

7.麻醉同意书

8.输血治疗同意书

9.特殊检查治疗同意书

10.病危通知书

11.内窥镜、介入治疗等有创操作记录（除外胸穿、腰穿等）

12.麻醉术前访视记录

13.会诊记录。

说明：

页眉中石阡县中医医院为宋体二号，加粗。

其余字体为：

宋体小四。

段落为：

固定值20磅，

页面设置为：

16开18.4X26厘米，

页边距：

上2.0厘米下2.0厘米左1.8厘米右1.8厘米，

各科室优势病种必须按要求开展各种中医诊疗技术，中药使用率达100%。