最佳中医病历书写.docx

1、最佳中医病历书写 入 院 记 录 姓名：xxx 职业：农 性别：女 住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：仡佬族 可靠程度：可靠 婚姻：已婚 入院时间：2011-12-28 12：10 籍贯：贵州xx 记录时间: 2011-12-28 14:03 发病节气：小寒 主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。 现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前

2、3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170100mmHg”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结

3、核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。月经史：13岁49岁（无明显阴道流血）。家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。体 格 检 查T：36.2， P：64次分， R：21次分， Bp：17090mmHg发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋

4、巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧颈静脉无怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处，心界叩诊向左下扩大，心率64次分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病

5、理性杂音。腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphy sing() 肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次分。肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。专 科 检 查 左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。辅 助 检 查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：6.8mmol/L。 入院初步诊断：中医诊断：1.眩晕-痰浊上蒙。西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。 2.

6、脑梗塞后遗症期。 医师签名：首次病程记录2011-12-28 13：24xxx，女性，72岁，仡佬族，已婚，农，家住：xx县xx镇琵琶沟村6组，因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”于2011年12月28日12：10入院。一.病例特点：1.患者老年女性72岁，慢性起病，病程为6年，患脑梗塞3年，于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。 2.以“反复头昏、头胀，恶心、呕吐”为主要症状，患者时感头昏为持续性头昏，以中下午时明显。偶尔感头顶部胀痛。近来受凉后出现恶心、呕吐2次，为少许胃液。无喷射性呕吐。无晕厥，昏迷，无耳鸣，无视物旋转等症状。3.入院症见：头昏，无视

7、物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。4.查体：T：36.2 P：64次分 R：21次分Bp：17090mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。5.专科检查：左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。6.辅查：心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：6.8

8、mmol/L。二.入院初步诊断及依据： 中医辩证：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之劳倦内伤，损伤脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。现症见头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。舌淡红，苔白腻，脉滑。根据以上诸症，本病当属眩晕病范畴，证为痰浊上蒙型。本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切。中医诊断：眩晕-痰浊上蒙型。西医诊断及依据：1.高血压病3级（极高危组）：患者老年绝经女性，72岁，既往6年前发现血压增高，最高血压为180 mmHg,间断服用卡托普利片等降压药。以“反复头昏、头胀”为

9、主要症状，入院时查体：Bp：17090mmHg，故可以诊断。2.脑梗塞后遗症期：患者有高血压基础疾病。患脑梗塞3年，既往于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。查体：左侧鼻唇沟变浅。可进一步行头颅CT平扫予以明确。三.鉴别诊断：中医鉴别诊断：本病当与中风病相鉴别，中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。本病痰浊阻遏，郁久化火，痰火上扰清窍，进一步发展可上蒙清窍，阻滞经络，而形成中风。故应警惕。西医鉴别诊断：1.继发性高血压：此病常有慢性肾炎等作为基础疾病，但患者无以上基础疾病，故可以排除。四.诊疗计划：1.内科护理常

10、规级护理，下病重，嘱低盐低脂易消化饮食，氧疗。2.予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。3.中医辩证为痰浊上蒙，治以燥湿祛痰、健脾和胃为法，具体药物组成如下：半夏15g 白术15g 天麻10g 陈皮15g 砂仁10g石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黄芩10g 柴胡15g党参20g 麦冬20g 大枣10g 水煎服，每日一剂4.进一步完善三大常规血生化检查，请示上级医生查房。 医生签名：出院记录姓名：xxx性别：女 年龄：72岁婚姻：已婚 职业：农民族：仡佬族 住址：xx县xx镇琵琶

11、沟村6组。入院时间：2011-12-28 12：10 出院时间：2012-01-12 09：00住院天数：13天入院时情况：患者因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”入院。入院时查体：P：64次分 R：21次分Bp：17090mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。入院诊断：中医：眩晕-痰浊上蒙。西医：1.高血压病3级（极高危组）。2.脑梗塞后遗症期。诊疗经过：入院后行：心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电

12、轴+150 ”，随机血糖：6.8mmol/L。头颅CT平扫示：“1双侧大脑深部白质多发缺血灶2.脑萎缩”。肝、肾功血糖、血脂、血常规、二便常规均未见异常。入院后先后给卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。出院时情况：患者目前头昏、头胀，双下肢乏力症状较前明显好转，无咳嗽、咳痰。查体：Bp：13080mmHg。请示叶发东主治医师后，故办理出院手续。出院医嘱： 1.注意休息，避免“受凉”，进食低盐低脂高热量食物。2.出院带卡托普利片25mg1瓶，75 mg /日，肠溶阿司匹林片25mg1瓶，100mg/日。最后诊断：中医：眩晕-痰

13、浊上蒙。西医：1.高血压病3级（极高危组）。2.脑梗塞后遗症期。手术名称：治疗结果：临床治愈。 医师签名：24小时内出入院死亡记录姓名：xxx 职业：农 性别：女 住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁 民族：仡佬族 婚姻：已婚 入院时间：2011-12-28 12：10 籍贯：贵州，xx 死亡时间: 2011-12-29 10:00 主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者

14、叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。入院诊断：中医诊断：1.眩晕-痰浊上蒙。西医

15、诊断：1.高血压病3级（极高危组）。 2.脑梗塞后遗症期。诊疗经过：入院后查T：36.2 P：64次分 R：21次分Bp：17090mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：6.8mmol/L。入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。死亡原

16、因：xxxxxxxxxxxxxxx. 死亡诊断：中医诊断：1.眩晕-痰浊上蒙。西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。 2.脑梗塞后遗症期。 医师签名：24小时内出入院记录姓名：xxx 职业：农 性别：女 住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁 民族：仡佬族 婚姻：已婚 入院时间：2011-12-28 12：10 籍贯：贵州，石阡 出院时间: 2011-12-29 10:00 主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断

17、为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。入

18、院诊断：中医诊断：1.眩晕-痰浊上蒙。西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。 2.脑梗塞后遗症期。诊治经过：入院后查T：36.2 P：64次分 R：21次分Bp：17090mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：6.8mmol/L。入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，

19、注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。出院情况：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.出院诊断：中医诊断：1.眩晕-痰浊上蒙。西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。 2.脑梗塞后遗症期。出院医嘱：1 xxxxxxxxxxxx 医师签名：2010-03-09，10:00

20、转出记录xxxx，女，60岁。因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月于2010-02-28入住我院消化科。入院情况:体温、脉搏、呼吸、血压均正常。发育正常，营养不良，慢性病容，神志清晰。皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。腹平软，上腹中部有局限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。肾区无叩击痛。入院症见：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。实验室检查：Hb 90 g/L，RBC 3.

21、21012/L，WBC 5.7109/L，N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血（+）。入院诊断: 中医诊断：便血-血热。 西医诊断：消化道出血 (1)胃癌？ (2)胃溃疡？诊疗经过: 入院后给予奥美拉唑，氨基酸等药物治疗，病情无好转。大便潜血持续阳性。3天前作胃镜检查发现胃窦部有一1.20.5cm的溃疡,边缘不规则,基底部呈结节状隆起,有血性渗出,经病理检查证实为腺癌，其他部位胃粘膜呈萎缩性胃炎的表现。经B超、X线胸片等检查，目前未发现身体其他部位有癌肿转移性表现，今日上午请胃肠外科李医师会诊,同意转外科手术治疗。目前情况: 患者自觉恶心、食欲差、乏力，体温、脉搏、呼吸、血压

22、均正常，营养不良。皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。上腹中部有局限性压痛。大便潜血（+）。目前诊断: 中医诊断：便血-血热 西医诊断：上消化道出血 胃癌（腺癌，溃疡型）转科目的及注意事项: 手术治疗胃癌。应注意患者营养状况较差，年龄较大，注意心脏功能。可对咽部疼痛和恶心等症状进行对症处理。 医生签名： 2010-03-09，14:00 转入记录xxx，女，60岁。因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月，于2010-02-28收住消化科。经胃镜和病理检查证实为胃癌，患者同意手术于2010-03-09，10:20由消化科转入我科。入院情况: 患者间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3

23、个月入院。体检发现上腹中部局限性压痛。入院症见：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。实验室检查: Hb 90g/L，RBC 3.21012/L，WBC 5.7109/L，大便潜血(+)。入院诊断: 中医诊断：便血-血热。 西医诊断：消化道出血 (1)胃癌？ (2)胃溃疡？诊疗经过: 经内科保守治疗病情无好转，3天前经胃镜证实为胃癌（腺癌、溃疡型）。目前情况: 患者自检查胃镜后，出现咽痛，恶心较前明显。体检：心脏偶尔闻及早搏，上腹部未触及包块，其他同转科前

24、所述。限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。肾区无叩击痛。实验室检查：Hb 90g/L，RBC 3.21012/L，WBC 5.7109/L，N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血（+）。目前诊断: 中医诊断：便血-血热。 西医诊断：上消化道出血 胃癌（腺癌，溃疡型）诊疗计划：完善术前相关检查，认真做好术前讨论，择期手术治疗胃癌。因患者年龄偏大，术中、术后注意观察生命体征变化，注意加强营养支持。 医生签名：说明：转出和转入记录也属于病程记录，均不需要另页书写，紧跟前面的病程记录，转入记录应书写在转出记录之后。转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由

25、转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。页眉中石阡县中医医院为宋体二号，加粗。 其余字体为：宋体小四。 段落为：固定值20磅， 页面设置为：16开18.4 X 26厘米， 页边距：上2.0厘米下2.0厘米左1.8厘米右1.8厘米， 病历中需要另页书写的记录如下：1. 麻醉记录2. 手术记录3. 手术安全核查记录4. 出院记录5. 死亡记录6. 手术同意书7. 麻醉同意书8. 输血治疗同意书9. 特殊检查治疗同意书10. 病危通知书11. 内窥镜、介入治疗等有创操作记录（除外胸穿、腰穿等）12. 麻醉术前访视记录13. 会诊记录。说明：页眉中石阡县中医医院为宋体二号，加粗。 其余字体为：宋体小四。 段落为：固定值20磅， 页面设置为：16开18.4 X 26厘米， 页边距：上2.0厘米下2.0厘米左1.8厘米右1.8厘米， 各科室优势病种必须按要求开展各种中医诊疗技术，中药使用率达100%。