广州市科技小巨人企业申报书模板详解.docx
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广州市科技小巨人企业申报书模板详解
广州市科技小巨人企业申报书
申报单位：
（盖章）
通信地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话：
广州市科技和信息化局
2013年制表
填写要求
为了准确把握被评企业创新活动、创新业绩和创新特征，为评价命名工作提供统一和规范的依据,评价组设计了格式化的科技型小巨人企业自评估报告。
本自评估报告根据评价指标体系涵盖四部分内容，包括企业基本情况、企业定量评价说明、定性评价说明以及相关附属调查表格等，请企业认真如实填写。
填写要求如下：
1、指定专人会同企业财务、统计部门人员填写。
2、填表用语简洁明了，数据详实、准确。
3、表内栏目不得空缺，如果某项栏目内容没有，请填“无”。
4、各表格中的内容如果不够地方填写，可以扩充或加页。
5、本表填写内容中涉及到的企业相关情况，如审计报告及财务报表、重要管理制度、获奖证书、专利证书、有关认定证书等需要提供相关双面复印件并单独装订一并附上，其中需包括①营业执照、②会计师事务所出具的近三年③基本情况表、④资产负债表、⑤利润表、⑥现金流量表（小企业可不报现金流量表）、⑦科技支出与科研成果情况表等，并按序装订；发明专利等请提供最近五年的复印件。
6、各种数据的统计截止日期为2012年12月31日。
7、企业法定代表人确认所添写内容准确无误后，在本表承诺书上签字盖章，否则本表无效。
承诺书
经核实，本表中所填数据和情况描述准确无误，
填表单位承诺对所填写的各种数据和情况描述的真实性负责。
企业法定代表人（签字）：
年月日
企业（盖章）：
年月日
一、企业基本情况
企业名称
通讯地址
所属区县
所属行业
企业网址
电子邮件
法人代表
联系电话
传真
联系人
联系电话
手机
研发机构名称
机构负责人
联系电话
手机
企业资产总额（万元）
企业固定资产（万元）
企业职工总数（人）
高级职称技术人员数（含博士学位）（人）
中级职称技术人员数（含硕士学位）（人）
研发人员总数（人）
高级职称技术人员数（含博士学位）（人）
中级职称技术人员数（含硕士学位）（人）
企业类别
□国有企业（含国有控股）□民营企业□外商投资企业
上市情况
□国内主板□中小板□创业板□海外上市□尚未上市
是否高新技术企业：
是□否□
高新技术企业认定时间
是否民营科技型企业：
是□否□
民营科技型企业认定时间
所属国民经济行业分类及其代码（国标2002年版）
企业获评定的驰名商标、著名商标情况
通过国家或省市认定实验室、企业技术中心、工程技术研发中心、博士后流动工作站等
机构名称
时间
认定机构
获得的有关质量保证、环境等体系认证情况
企业简介（主营业务、规模、行业地位等，50字左右）
二、企业定量评价说明
（一）财务指标及研发经费投入情况
2011年
2012年
企业产品销售收入（万元）
主营产品的销售额（万元）
企业净利润总额（万元）
资产负债率%
研发经费投入（万元）
研发投入占销售总收入比例%
填写说明：
企业产品销售收入总额：
指申请企业总部和其下属分公司，子公司、控股公司（按实际控股权）等应该列入会计合并报表范围的所有企业的产品销售收入，经按合并报表原则处理后的合并产品销售收入。
工业企业指销售产品的收入，提供劳务或工业作业的收入、副产品及边角料的销售收入、押金收入。
商业企业指销售商品的收入及商品的价外收入、运费等收入。
服务业及第三产业指服务费、咨询费、技术指导费等。
（二）项目研发情况
申请单位近三年承担并完成国家及省、市计划项目情况（主要完成单位）
序号
立项年度
项目名称
立项部门
计划类型
1
2
3
4
5
6
（三）研发产出情况
1、专利的总体情况
发明专利数
实用新型专利数
外观设计专利数
软件著作权等知识产权
截至2012年底已获有效授权总数
2010年申请数
2011年申请数
2012年申请数
以上三年的申请的总数
2、企业近五年拥有专利情况（截止到2012年底）
序号
专利名称
专利类型
授权年份
专利号
专利应用阶段
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
填写说明：
（1）请将企业获得授权的有效专利全部列出（国外专利请注明），并按时间逆序排列；
（2）专利类型请按“A发明、B实用新型、C外观设计、D软件著作权等知识产权”依次列出；
（3）专利应用阶段请按“A规模化生产、B小批量生产、C试生产、D其他”进行选择。
3、企业近五年正在申请的专利情况
序号
专利名称
专利类型
专利申请号
是否进入实质性审查阶段
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
填写说明：
（1）请将企业近五年申请的专利全部列出，并按时间逆序排列；
（2）专利类型请按“A发明、B实用新型、C外观设计、D软件著作权等其他知识产权”依次列出。
4、经国家、省市认定的重点新产品、自主创新产品、专利新产品情况
序号
产品名称
产品类型
认定机构
认定年份
1
2
3
4
5
6
7
填写说明：
（1）请将企业获得认定的新产品全部列出，并按时间逆序排列；
（2）产品类型请按“A重点新产品、B自主创新产品、C专利新产品”依次列出；
5、近三年获国家或省、市级科技进步奖、技术发明奖和自然科学奖等情况（其中市级奖项需在二等奖以上）情况
序号
获奖年份
获奖项目名称
奖励等级
授奖部门
1
2
3
4
5
6、近三年参与制定的国际、国家、行业标准情况
序号
年份
标准类型
标准名称
标准号
参与程度
1
2
3
4
填写说明：
（1）请将企业获得认定的新产品全部列出，并按时间逆序排列；
（2）标准类型请按“A国际标准、B国家标准、C行业标准”依次列出；
（3）参与程度类型请按“A主持、B参与”依次列出。
三、企业定性评价说明
自评价要点
（一）企业发展规划和实施方案
1.企业发展规划的制定情况；2.企业发展规划的实施情况。
自评价要点
（二）研发支撑体系建设情况
1.企业研发机构建设情况（包括与外单位联合建立研发机构情况）；
2.创新团队建设情况；3.企业开展产学研合作情况；4.企业研发设备条件建设与共享情况等。
自评价要点（三）创新管理与制度建设情况
1.知识产权的管理情况（战略的制定与实施情况及相关的制度措施）；
2.内部激励创新的制度与措施；3.标准化管理制度建设与措施；4.推进节能减排的相关制度与措施。
自评价要点（四）品牌塑造情况
1.知名品牌、驰名商标的拥有情况；
2.为打造知名品牌、驰名商标的相关措施。
自评价要点（五）创新文化建设情况（企业的核心创新理念等）。
四、申请单位意见
负责人签名：
单位公章：
年月日
主管领导：
区、县级市科信局或
市直企业主管部门：
（盖章）
年月日
五、区、县级市科信局或市直企业主管部门审核推荐意见
附件清单：
序号
附件名称
数量
1
营业执照
2
会计师事务所出具的近二年审计报告及有关财务报表
3
会计师事务所出具研发投入的专项审计报告
4
高新技术企业认定证书
5
市级以上研发机构认定证书
6
市级以上科技奖励证书
7
市级以上科技计划项目任务书
8
相关认证评级（评比）证书
9
专利或著作权等知识产权证书
10
技术标准批准文件
11
创新管理制度（知识产权管理、薪酬激励制度、职工培训制度等）
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