份病历考核一览表.docx
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份病历考核一览表
2014年1月份病历考核一览表
科室
检查数
甲级数
乙级数
丙级数
甲级率
急诊科
81
77
4
0
95.1%
眼科
93
92
1
0
98.9%
肾内科
27
26
1
0
96.3%
妇产科
38
38
0
0
100%
内科
95
94
1
0
98.9%
脾胃科
42
42
0
0
100%
儿科
89
83
6
0
93.3%
外一科
67
62
5
0
92.5%
外二科
35
35
0
0
100%
骨一科
32
32
0
0
100%
骨二科
12
11
0
0
91.7%
肛肠科
9
9
0
0
100%
一：
总体情况
1月份检查病历620份，经检查审阅后甲级数为602份，乙级数为18份，无丙级病历,全院总甲级率为97.1%。
现将18份乙级病历存在的缺陷进行点评分析。
旨在防范类似的问题发生，提高医院病历质量持续改进。
二：
缺陷点评
1.介入手术无手术同意书
2.首页上有空项超过3处。
3.分娩后无小儿去向记录。
4.手术患者无手术记录。
5.前后诊断，证型，治则不一致。
6.无副主任医师查房记录。
7.术后3天连续病程记录不完整。
8.病历中有模仿他人签名现象，普遍存在。
9.乳岩与肠痈相鉴别。
三、原因分析：
1、各级医师对病历的重要性认识不到位。
2、部分科室人员结构不合理。
3、科主任忙于业务，对科内质量控制管理松懈，不能从管理的高度严格要求自己及科内工作人员，忽略了病案记录的质量。
4、医师对病案书写的重视及技能不高。
四、持续改进措施：
1、加大院科两级监督检查力度。
2、不完整病历不出科。
3、强化中医知识学习，提高医师中医四诊及辨证辨病能力。
4、加强医疗风险预警机制的学习，提高防范意识，确保医疗安全.
2014年2月份病历考核一览表
科室
检查数
甲级数
乙级数
丙级数
甲级率
急诊科
76
72
4
0
94.7%
眼科
73
71
2
0
97.3%
肾内科
24
22
2
0
91.7%
妇产科
32
30
2
0
93.6%
内科
60
59
1
0
98.3%
脾胃科
38
38
0
0
100%
儿科
外一科
94
89
5
0
94.7%
外二科
52
52
0
0
100%
骨一科
25
25
0
0
100%
骨二科
30
28
2
0
93.3%
肛肠科
13
13
0
0
100%
一：
总体情况
2月份检查病历份，经检查审阅后甲级数为份，乙级数为份，无丙级病历,全院总甲级率为%。
现将份乙级病历存在的缺陷进行点评分析。
旨在防范类似的问题发生，提高医院病历质量持续改进。
二：
缺陷点评
1、无病程记录。
2、无住院记录。
3、无长期临时医嘱。
4、无阶段小结。
5、出院记录只有眉栏无内容。
6、患者无手术记录。
7、无手术同意书。
8、术后无连续3天病程记录。
9、病历中有模仿他人签名现象，普遍存在。
三、原因分析：
1、各级医师对病历的重要性认识不到位。
2、部分科室人员结构不合理。
3、科主任对科内质量控制管理松懈，不能严格要求，忽略了病案质量。
4、医师对病案书写的重视及技能不高。
四、持续改进措施：
1、科主任加强对科室的管理，加大监督检查力度，必要时进行处罚。
2、合理配备人力。
3强化中医病历基本规范的学习，提高医师病历书写技能。
4、加强中医培训，提高中医四诊及辨证辨病能力。
5、加强医疗风险预警机制的学习，提高防范意识，确保医疗安全.
2014年3月份病历考核一览表
科室
检查数
甲级数
乙级数
丙级数
甲级率
急诊科
105
101
4
0
96.2%
眼科
122
120
2
0
98.4%
肾内科
28
26
2
0
92.9%
妇产科
26
25
1
0
96.2%
内科
65
64
1
0
98.5%
脾胃科
38
37
1
0
97.4%
儿科
57
53
4
0
93.0%
外一科
92
87
5
0
94.6%
外二科
51
50
1
0
98.0%
骨一科
33
31
2
0
94.0%
骨二科
21
21
0
0
100%
肛肠科
7
7
0
0
100%
一：
总体情况
3月份检查病历645份，经检查审阅后甲级数为622份，乙级数为23份，无丙级病历,全院总甲级率为96.4%。
现将23份乙级病历存在的缺陷进行点评分析。
旨在防范类似的问题发生，提高医院病历质量持续改进。
二：
缺陷点评
1.无医嘱单。
2.优势病种无护理记录单。
3.首页不完整大于3处。
一患者抽4次胸水无记录。
4.手术患者无手术记录。
5.输血无治疗同意书或无输血前、中、后记录。
6.无副主任医师查房记录。
7.术后3天连续病程记录不完整。
8.病历中有模仿他人签名现象，普遍存在。
9.无体温单。
10.无手术同意书。
三、原因分析：
1、各级医师责任心不强。
2、过分依赖复制和粘贴。
3、病案书写不及时。
己及科内工作人员。
4、医师对病案书写的重视及技能不高。
四、持续改进措施：
1、加强法律意识。
2、强化责任意识。
3强化中医病历基本规范的学习，提高医师病历书写技能。
4、加强中医培训，提高中医四诊及辨证辨病能力。
5、完善病案管理制度。
2014年4月份病历考核一览表
科室
检查数
甲级数
乙级数
丙级数
甲级率
急诊科
91
87
4
0
95.6%
眼科
123
120
3
0
97.6%
肾内科
30
28
2
0
93.3%
妇产科
33
32
1
0
97.0%
内科
89
88
1
0
98.9%
脾胃科
45
43
2
0
95.6%
儿科
89
82
7
0
92.1%
外一科
78
72
6
0
92.3%
外二科
60
59
1
0
98.3%
骨一科
37
35
2
0
94.6%
骨二科
29
27
2
0
93.1%
肛肠科
21
21
0
0
100%
一：
总体情况
4月份检查病历725份，经检查审阅后甲级数为694份，乙级数为31份，无丙级病历,全院总甲级率为95.7%。
现将31份乙级病历存在的缺陷进行点评分析。
旨在防范类似的问题发生，提高医院病历质量持续改进。
二：
缺陷点评
1、无手术记录。
眼科，急诊科，外一科，骨一科。
2、无护理记录单。
儿科
3、无体温单。
急诊科
4、手术同意书无医生签名。
急诊科、外一科
5、无输血治疗同意书。
妇产科
6、无病程记录。
儿科
7、病历中有模仿他人签名现象，普遍存在。
8、麻醉单与手术记录单上手术开始与结束时间相差4个小时。
骨一科。
三、原因分析：
1、各级医师法律意识淡漠，对自我维权的重要性认识不到位。
2、部分科室人员责任心不强。
3、科主任护士长质控医护对科内质量控制管理松懈，忽略了病案记录的质量。
四、持续改进措施：
1、科主任加强对科室的管理，注重内在质量的把握。
2、落实三级医师查房制度。
3、强化法律维权意识，。
4、加强中医知识培训，提高中医四诊及辨证辨病能力。
5、强化管理，保障医疗医疗安全。
2014年5月份病历考核一览表
科室
检查数
甲级数
乙级数
丙级数
甲级率
急诊科
66
60
6
0
91.8%
眼科
95
92
3
0
97.3%
肾内科
9
8
1
0
92.9%
妇产科
21
21
0
0
100%
内科
63
62
1
0
100%
脾胃科
34
57
0
0
100%
儿科
103
97
6
0
90.6%
外一科
61
57
4
0
93.3%
外二科
35
35
0
0
100%
骨一科
11
11
0
0
94.6%
骨二科
5
5
0
0
100%
肛肠科
17
17
0
0
100%
一：
总体情况
5月份检查病历514份，经检查审阅后甲级数为493份，乙级数为21份，无丙级病历,全院总甲级率为95.9%。
现将21份乙级病历存在的缺陷进行点评分析。
旨在防范类似的问题发生，提高医院病历质量持续改进。
二：
缺陷点评
1、危重病护理记录单上无有证护士签名。
急诊科
2、青霉素皮试无结果。
急诊科
3、无出院记录。
眼科
4、频发室早二联律而体检中记为律齐。
肾内（常发生）
5、手术同意书上无医生签名。
内科
6、病程记录无。
儿科（常发生）
7、无住院记录。
儿科
8、住院5天，并行手术治疗无副主任医师查房记录。
外一科
9、麻醉单与手术记录单上手术开始与结束时间相差4个小时。
外一科
10、病历中有模仿他人签名现象，普遍存在。
三、原因分析：
1、一级质控不到位。
2、医务科检查及处罚力度不够。
3、科主任忙于业务，忽略了病案记录的质量。
四、持续改进措施：
1、病历质量与科主任挂钩。
2、充分发挥科室质控作用。
3、加强各级医师病历书写的岗前培训。
4、明确病历书写的重要性。
2014年6月份病历考核一览表
科室
检查数
甲级数
乙级数
丙级数
甲级率
急诊科
71
66
5
0
93.0%
眼科
66
65
1
0
98.5%
肾内科
25
23
2
0
92.0%
妇产科
26
25
1
0
100%
内科
41
41
0
0
100%
脾胃科
23
23
0
0
100%
儿科
62
58
4
0
93.6%
外一科
60
58
2
0
96.7%
外二科
45
44
1
0
97.8%
骨一科
23
18
5
0
78.3%
骨二科
12
9
3
0
75.0%
肛肠科
15
15
0
0
100%
一：
总体情况
1月份检查病历469份，经检查审阅后甲级数为445份，乙级数为24份，无丙级病历,全院总甲级率为95%。
现将24份乙级病历存在的缺陷进行点评分析。
旨在防范类似的问题发生，提高医院病历质量持续改进。
二：
缺陷点评
1、无沟通记录。
急诊科或沟通记录无医生患者签名。
骨二科、肾内科
2、无特殊治疗记录（关节腔穿刺术）。
急诊科
3、无出院记录。
眼科
4、住院首次记录中是黄疸，感染性脑病，而出院记录上是支气管炎。
儿科前者是血淋出院是子痈。
外二科
5、无手术同意书。
急诊科或无医生签名。
外一科
6、无体温单。
急诊科
7、无出院记录。
眼科
8、输血治疗同意书上无医生签名。
肾内科
9、麻醉单与手术记录单上手术开始与结束时间不一致。
骨一科，骨二科。
10、病历中有模仿他人签名现象，普遍存在。
11、手术安全核查表上无术者签名。
妇产科、骨一科（普遍）
12、麻醉同意书上无患者签名。
外一科或麻醉师是科室大夫的名字。
骨一科。
13、无手术记录：
骨一科。
三、原因分析：
各级医师对病历的重要性认识不到位。
科主任忙于业务，对科内质量控制管理松懈，不能从管理的高度严格要求自己及科内工作人员，忽略了病案记录的质量。
医师对病案书写的重视及技能不高。
四、持续改进措施：
1、科主任加强对科室的管理，加大监督检查力度。
2、强化各级医师病历书写的岗前培训。
。
3、加强中医培训，提高中医四诊及辨证辨病能力。
4、加强医疗风险预警机制的学习，提高防范意识，确保医疗安全.
2014年7月份病历考核一览表
科室
检查数
甲级数
乙级数
丙级数
甲级率
急诊科
83
75
8
0
90.4%
眼科
50
48
2
0
96.0%
肾内科
14
13
1
0
92.9%
妇产科
12
11
1
0
91.7%
内科
65
62
3
0
95.4%
脾胃科
45
45
0
0
100%
儿科
94
88
6
0
93.6%
外一科
48
47
1
0
97.9%
外二科
30
28
2
0
93.3%
骨一科
10
8
2
0
80.0%
骨二科
7
6
1
0
85.7%
肛肠科
24
24
0
0
100%
不报销病历
47份
一：
总体情况
7月份检查病历529份，经检查审阅后甲级数为502份，乙级数为27份，无丙级病历,全院总甲级率为95%。
现将27份乙级病历存在的缺陷进行点评分析。
旨在防范类似的问题发生，提高医院病历质量持续改进。
二：
缺陷点评
1.介入手术同意书上无医生签名。
急诊科3份；骨一科1份无有证医师签名。
2.心悸患者在中医鉴别中用中风与痉症鉴别。
肾内
3.无出院记录。
眼科1份，外二科1份
4.无体温单。
眼科、急诊科。
5.头痛（风寒证）治则用辛温解表。
儿科
6.手术患者无手术记录。
内科3份；妇产科1份。
7.呕吐（邪气犯胃）而上级医师查房上则记为咳嗽（风热咳嗽）：
儿科
8.胎黄（湿热蕴蒸）而出院记录上则是支气管炎。
儿科
9.输血治疗同意书上无医生签名。
外一科。
10.病历中有模仿他人签名现象，普遍存在。
11.麻醉治疗同意书上无麻醉师签名。
外二科。
12.手术记录单上的手术开始时间与结束时间和麻醉单、手术护理记录单上的时间相差较大。
骨一科、骨二科。
三、原因分析：
各级医师对病历的重要性认识不到位。
部分科室人员结构不合理。
科主任、质控医师对科内病案质量控制松懈，忽略了病案记录的质量。
医师对病案书写的重视及技能不高。
四、持续改进措施：
合理配备人力资源。
强化中医病历基本规范的学习，提高医师病历书写技能。
加强中医培训，提高中医四诊及辨证辨病能力。
加强医疗风险预警机制的学习，提高防范意识，确保医疗安全.
2014年8月份病历考核一览表
科室
检查数
甲级数
乙级数
丙级数
甲级率
急诊科
73
69
4
0
94.5%
眼科
56
55
1
0
98.2%
肾内科
12
12
0
0
100%
妇产科
13
13
0
0
100%
内科
48
45
3
0
93.8%
脾胃科
37
37
0
0
100%
儿科
39
34
5
0
87.2%
外一科
48
42
6
0
87.5%
外二科
31
31
0
0
100%
骨一科
13
11
2
0
84.6%
骨二科
12
11
1
0
91.7%
肛肠科
18
18
0
0
100%
医保病历
157
146
11
0
93.0%
不报销病历
193
187
5
1
96.9%
上半年不报销病历
93
85
8
0
91.4%
一：
总体情况
8月份检查病历843份，经检查审阅后甲级数为797份，乙级数为46份，丙级病历1份,全院总甲级率为94.5%。
现将46份乙级病历和1份丙级病历存在的缺陷进行点评分析。
旨在防范类似的问题发生，提高医院病历质量持续改进。
二：
缺陷点评：
1、证型前后不一致辞。
儿科、外一科
2、出院记录不是同一人。
儿科
3、医患沟通无医生或患者长签字。
内科、眼科、急诊科。
4、房颤患者体温单上无心率记录。
内科、急诊科。
5、相鉴别的两个疾病互不相关。
内科、外一科。
6、无手术同意书。
外一科；骨一科。
7、有一些离谱的错误：
如体重6536.4公斤,脉搏画至0次以下。
急诊科。
8、手术开始的时间与结束的时间三不照。
骨一科，骨二科。
9、住院160多天只有一次上级医师查房记录。
外一科。
10、无病程记录：
儿科。
11、无体温单、无长期医嘱。
急诊科、骨一科、肾内科。
12、病历中有模仿他人签名现象，普遍存在。
三、原因分析：
各级医师对病历的重要性认识不到位。
部分科室人员结构不合理。
科主任质量控制管理松懈，忽略了病案记录的质量。
医师对病案书写的重视及技能不高。
四、持续改进措施：
科主任加强对科室的管理，加大监督检查力度，必要时进行处罚。
合理配备人力资源。
强化中医病历基本规范的学习，提高医师病历书写技能。
加强中医培训，提高中医四诊及辨证辨病能力。
加强医疗风险预警机制的学习，提高防范意识，确保医疗安全.
2014年9月份病历考核一览表
科室
检查数
甲级数
乙级数
丙级数
甲级率
急诊科
66
58
8
0
87.9%
眼科
47
46
1
0
97.9%
肾内科
13
11
2
0
84.6%
妇产科
15
14
1
0
93.3%
内科
60
59
1
0
98.3%
脾胃科
21
20
1
0
95.2%
儿科
41
39
2
0
97.5%
外一科
40
39
1
0
97.5%
外二科
18
18
0
0
100%
骨一科
15
14
1
0
93.3%
骨二科
8
7
1
0
87.5%
肛肠科
18
18
0
0
100%
不报销病历
145
140
5
0
96.6%
一：
总体情况
9月份检查病历507份，经检查审阅后甲级数为483份，乙级数为24份，无丙级病历,全院总甲级率为95.3%。
现将24份乙级病历存在的缺陷进行点评分析。
旨在防范类似的问题发生，提高医院病历质量持续改进。
二：
缺陷点评
1.肺癌术后化疗诊断为：
肺痨。
外一科。
2.输血治疗同意书上无医师签名。
骨一科。
3.医患沟通记录上无患者签名：
内科，脾胃科。
4.住院8天无主任医师查房记录：
眼科。
5.病历中有模仿他人签名现象，普遍存在。
6.无出院记录：
急诊科。
7.大叶性肺炎与肺炎相鉴别，有胸穿术而未记录在首页上。
急诊科。
8.痹证——证型为风寒热痹，没有此说法。
急诊科。
9.治则前后不一致：
痹证前是清热利湿，后是泄热通腑。
急诊科。
10.鼓胀与胁痛相鉴别而实际是胁痛与肝癌的鉴别内容；酒精肝在中医辨病辨证依据中写为癌毒之邪蕴结于肝，哪里来的癌毒？
输血九项结果未记录于输血同意书上。
急诊科。
11.前后诊断不一致：
急诊科，儿科。
12.治则错误：
痹证（风寒湿痹）有清热利湿法，哪里来的热呢？
急诊科。
13.手术时间三单不一致：
骨二科。
三、原因分析：
各级医师对病历的重要性认识不到位。
部分科室人员结构不合理。
科主任忙于业务，对科内质量控制管理松懈，不能从管理的高度严格要求自己及科内工作人员，忽略了病案记录的质量。
医师对病案书写的重视及技能不高。
四、持续改进措施：
科主任加强对科室的管理，加大监督检查力度，必要时进行处罚。
合理配备人力资源。
强化中医病历基本规范的学习，提高医师病历书写技能。
加强中医培训，提高中医四诊及辨证辨病能力。
加强医疗风险预警机制的学习，提高防范意识，确保医疗安全.
2014年10月份病历考核一览表
科室
检查数
甲级数
乙级数
丙级数
甲级率
急诊科
67
62
5
0
92.5%
眼科
46
44
2
0
95.7%
妇产科
23
22
1
0
95.7%
内科
52
52
0
0
100%
糖尿病科
28
26
2
0
92.9%
儿科
62
56
6
0
90.3%
外一科
34
32
2
0
94.1%
外二科
28
26
2
0
92.9%
骨一科
19
18
1
0
94.7%
骨二科
6
6
0
0
100%
肛肠科
13
13
0
0
100%
不报销病历
143
138
5
0
96.5%
一：
总体情况
10月份检查病历521份，经检查审阅后甲级数为495份，乙级数为26份，无丙级病历,全院总甲级率为95.0%。
现将26份乙级病历存在的缺陷进行点评分析。
旨在防范类似的问题发生，提高医院病历质量持续改进。
二：
缺陷点评
1.手术时间三单不一致：
耳鼻喉科。
2.无沟通记录：
急诊科。
3.无死亡病历讨论记录：
急诊科。
4.冠脉造影无同意书：
急诊科。
5.无病程记录（住院4天）：
急诊科。
6.前后诊断不一致：
儿科，急诊科。
7.无手术记录：
妇产科、外一科。
8.诊断错误：
外一科。
（肺癌诊断为肺结核）
9.无出院记录：
儿科。
10.腹泻与上感相鉴别：
儿科。
（还出现在上级医师查房中）
11.（女性病人）膀胱结石与前列腺炎相鉴别：
外二科。
12.骨折手术病历中一会左侧，一会右侧：
骨一科。
13.胬肉病手术记录上是ECCE+IOL（白内障）手术：
眼科。
三、原因分析：
各级医师对病历的重要性认识不到位，盲目粘贴，不能认真审阅，甚至上级医师从不过问病历内容，随由住院医师书写，且代签名；科主任与质控医师对病历质量控制管理松懈，或不控制，不能从管理的高度严格要求自己及科内工作人员，忽略了病案记录的真实性与客观性；各级质控处罚力度小。
四、持续改进措施：
科主任加强对科室的管理，加大监督检查力度，必要时进行处罚。
合理配备人力资源。
强化中医病历基本规范的学习，提高医师病历书写技能。
加强中医培训，提高中医四诊及辨证辨病能力。
加强医疗风险预警机制的学习，提高防范意识，确保医疗安全.对存在问题多的科室，单独开会，通报病历中存在的缺陷，限期整改。
以观后效。
2014年11月份病历考核一览表
科室
检查数
甲级数
乙级数
丙级数
甲级率
急诊科
66
58
8
0
87.9%
眼科
47
46
1
0
97.9%
肾内科
13
11
2
0
84.6%
妇产科
15
14
1
0
93.3%
内科
60
59
1
0
98.3%
脾胃科
21
20
1
0
95.2%
儿科
41
39
2
0
97.5%
外一科
40
39
1
0
97.5%
外二科
18
18
0
0
100%
骨一科
15
14
1
0
93.3%
骨二科
8
7
1
0
87.5%
肛肠科
18
18
0
0
100%
不报销病历
145
140
5
0
96.6%
一：
总体情况
9月份检查病历507份，经检查审阅后甲级数为483份，乙级数为24份，无丙级病历,全院总甲级率为95.3%。
现将24份乙级病历存在的
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