建筑施工企业安全生产许可证延期申请表.docx
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建筑施工企业安全生产许可证延期申请表
申请编号：
建筑施工企业安全生产许可证延期
申
请
表
企业名称：
--------集团有限公司
填报日期：
2011年8月30日
申请类别：
延期申请［√］
天津市城乡建设和交通委员会制
填表说明
一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，字迹要工整，不得涂改。
三、申请编号由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业如实逐项填写。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
六、本表所需附件材料请按第七项所列目录设目录表，按顺序每页编号并加盖公章，用A4型纸单独胶装成册；企业在申请延期时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。
企业法定代表人声明
本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。
本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证延期，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法人代表：
（本人签名）（企业公章）
年月日
一、企业基本情况
企业名称
天津功达建筑集团有限公司
注册地址
邮编
营业执照注册号
安全生产许可发证时间
经济类型
安全生产许可证编号
联系人
联系电话
安全许可证有效期
电子邮箱
职工人数
资质类别及
等级
（已办理资质
的填写）
主项资质
房屋建筑工程施工总承包（二级）
增项资质
机电设备安装工程专业承包（三级）、
建筑装饰装修工程专业承包（三级）
资质证书编号
二、企业主要负责人简况
序号
姓名
性别
年龄
学历
职务
职称
安全生产考核情况
发证时间
证书编号
1
2
3
注：
此栏包括法人代表、经理、分管安全副经理、总工等。
三、项目负责人简况
序号
姓名
个人资格情况
专业技术职称情况
安全生产考核情况
等级
证书编号
职称
证书
编号
发证时间
证书编号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
四、专职安全生产管理人员情况
安全管理机构负责人
姓名
性别
最高学历
职务
职称
专业
固定电话
移动电话
安全生产考核发证
单位
发证时间
证书编号
证书有效期
专职安全生产管理人员
序号
姓名
职称
证书编号
安全生产考核情况
发证时间
证书编号
1
2
3
4
5
注：
本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。
五、特种作业人员简况
序号
姓名
工种
特种作业操作资格证书
发证单位
发证时间
证书编号
证书
有效期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
五、特种作业人员简况
序号
姓名
工种
特种作业操作资格证书
发证单位
发证时间
证书编号
证书
有效期
19
六、安全生产许可证延期审批情况
初审意见
负责人签字：
（公章）
年月日
承办处室意见
负责人签字：
（公章）
年月日
颁证管理机关
审批意见
负责人签字：
（公章）
年月日
七、附件材料目录
（一）企业法人营业执照、建筑业企业资质证书、安全生产许可证（复印件）；
（二）取证后年度安全生产资金投入计划及实施情况的证明文件；
（三）安全管理机构及组成人员明细表；
（四）企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单、证书和企业特种作业人员名单、操作资格证书（复印件）；
（五）企业管理人员和作业人员年度培训考核记录；
（六）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；
（七）建筑施工安全生产评价报告。
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