住院医师规范化培训基地申报表.docx
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住院医师规范化培训基地申报表
附件2
住院医师更规范化培训/助理全科医生培训基地申报表
培训基地（医院）名称:
培训基地（医院）负责人:
职能部门负责人:
联系电话：
电子邮箱：
申请日期：
国家卫生计生委监制
填表说明
1.住院医师规范化培训基地的申报和认定以培训基地（医院）为单位。
2.申报培训专业目录与代码详见表1。
因住院医师规范化培训是以科室为主要单元进行，为易于培训工作的落实，本目录均以科命名。
3.表2为培训基地（医院）情况，由医院主管部门填写；表3为专业基地情况，由本专业科室填写；表4为协同医院情况，由协同医院填写后交申报医院上报；表5由培训基地签字盖章后报省级卫生计生行政部门审查。
填写内容应属实、详尽、不漏项。
填写不够的均可另附页。
4.申报表中年收治住院病人数、病床使用率、年门诊量等数据，均按照本院上一年度工作量统计报表如实填写。
5.表2-1培训基地（医院）基本情况中联系人为主管院长。
6.表2-2中培训制度应提供相关文件复印件并装订成册。
7.表3-1专业基地基本条件中相关专业一栏应根据不同专业填写相应的项目。
8.表3-2疾病种类、临床技能或手术种类，表3-3设备仪器名称应按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则中要求的排序填写。
数量应按照上一年度统计报表的数据如实填写。
9.表3-6中专业基地负责人情况指专业科室负责住院医师规范化培训工作的现任科室主任。
10.协同医院基本情况除填写表4外，还应另行填写封面、表2-1、表3-1、表3-2、表3-3中医疗设备、表3-5、表3-6、表5。
11.拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》细则要求，另附页上报。
表1申报培训专业目录与代码
专业名称
专业
代码
专业名称
专业
代码
内科
0100
耳鼻咽喉科
1800
儿科
0200
麻醉科
1900
急诊科（急诊医学科）
0300
临床病理科（病理科）
2000
皮肤科
0400
检验医学科（医学检验科）
2100
精神科
0500
放射科（医学影像科）
2200
神经内科
0600
超声医学科（超声科）
2300
全科（全科医疗科）
0700
核医学科
2400
康复医学科
0800
放射肿瘤科（放疗科）
2500
外科
0900
医学遗传科
2600
外科-神经外科方向（神经外科）
1000
预防医学科（预防保健科）
2700
外科-胸心外科方向（胸外科）
1100
口腔全科（口腔科）
2800
外科-泌尿外科方向（泌尿外科）
1200
口腔内科
2900
外科-整形外科方向（整形外科）
1300
口腔颌面外科
3000
骨科
1400
口腔修复科
3100
儿外科（小儿外科）
1500
口腔正畸科
3200
妇产科
1600
口腔病理科
3300
眼科
1700
口腔颌面影像科
3400
注：
1.本专业目录与代码仅限于住院医师规范化培训工作使用。
2.括号内为医疗机构诊疗科目名录中的名称。
表2-1培训基地（医院）基本情况表
医院名称
邮政编码
医院地址
联系人
联系电话
电子邮箱
1.培训基地（医院）资质:
（在相对应的方框内划“√”）
培训基地（医院）信誉（近3年有无省级及以上卫生计生行政部门通报批评的重大医疗事件）：
□有□无
类别
√
综合医院
专科医院
附属医院
教学医院
等级
三级甲等
其它三级
二级甲等
√
其他：
未定级
注册登记类型
公立医院
民营:
☑私营医院□联营医院□外资医院
分类管理方式
营利
√
非营利
2.基本条件:
编制总床位数
张
实有总床位数
张
年收治住院病人数
人次
病床使用率
%
年门诊量
人次
年急诊量
人次
3.设施设备：
教室
总面积：
平方米
间数：
间
电化教学设备（名称、数量，可另附表）:
临床技能模拟
训练中心
总面积：
平方米
模拟设备种类（列举名称、型号、数量，可另附页）：
计算机数量
台
计算机信息检索系统与网络平台
□有□无
图书馆藏书
种类：
种
数量：
万册
表2-2培训基地（医院）基本情况表
4.培训机构：
培训领导小组
□有□无
专家委员会□有□无
培训管理职能部门
□有□无
专职管理人员□有□无
专业基地管理
主任负责制□有□无
专/兼职秘书□有□无
住院医师规范化培训组织管理机构及职责：
□有□无
5.培训制度：
请提供现有住院医师规范化培训相关规章制度，包括培训管理、培训考核、奖惩制度、人事管理制度、经费管理制度、培训工作会议记录、培训管理职能部门工作记录、培训方案、考核资料、档案、住培工作纳入培训基地（医院）绩效考核体系
可另附表
6.工作情况：
近三年住院医师培训工作计划、总结，培训名单、人数及考核成绩，本院住院医师培训率100%，接收外单位培训任务。
可另附表
以往是否为培训基地
□是☑否
开展住培工作年限
年
现有专业基地数
个
结业人数
人
7.培训质量
指导医师带教质量评价（培训对象、上级部门、同行）；□有□无
培训工作效果评价（培训对象、指导医师、专业基地、用人单位）：
□有□无
指导医师参加省级以上住培师资培训情况：
□有□无
8.其他相关措施：
落实中央财政足额补贴（培训对象、基地建设、师资带教）
□有（金额：
元/年）□无
落实省市财政足额补贴（培训对象、基地建设、师资带教）
□有（金额：
元/年）□无
培训基地经费补贴（基地建设、师资带教）
□有（金额：
元/年）□无
培训对象效益工资不能低于本院同等条件住院医师水平
□有□无（金额：
元/人/月）
与培训对象签订培训协议
□全部解决□部分解决□无
招收社会学员的人事档案和工龄
□有□无
招收社会学员的社会保障
□有□无
培训对象住宿
□全部解决□部分解决□无
协助解决培训对象的医师资格和执业注册
□有□无
表2-3培训基地（医院）招收情况表
培训基地（医院）名称：
所在省份：
专业
代码
专业基地名称
近3年培训总容量
近3年培训总人数
年招收人数
年招收人数
年招收人数
本
科
硕
士
博
士
本
科
硕
士
博
士
本
科
硕
士
博
士
0100
内科
0200
儿科
0300
急诊科
0400
皮肤科
0500
精神科
0600
神经内科
0700
全科
0800
康复医学科
0900
外科
1000
外科
（神经外科方向）
1100
外科
（胸心外科方向）
1200
外科
（泌尿外科方向）
1300
外科
（整形外科方向）
1400
骨科
1500
儿外科
1600
妇产科
1700
眼科
1800
耳鼻咽喉科
表2-3续表
培训基地（医院）名称：
所在省份：
专业
代码
专业基地名称
近3年培训总容量
近3年培训总人数
年招收人数
年招收人数
年招收人数
本
科
硕
士
博
士
本
科
硕
士
博
士
本
科
硕
士
博
士
1900
麻醉科
2000
临床病理科
2100
检验医学科
2200
放射科
2300
超声医学科
2400
核医学科
2500
放射肿瘤科
2600
医学遗传科
2700
预防医学科
2800
口腔全科
2900
口腔内科
3000
口腔颌面外科
3100
口腔修复科
3200
口腔正畸科
3300
口腔病理科
3400
口腔颌面影像科
表3-1专业基地（科室）基本情况表
专业基地名称：
宜良新区医院眼科
专业/方向代码：
1700
专业基地负责人姓名：
联系电话：
Email：
教学秘书姓名：
联系电话：
Email：
1.基本条件：
医院类别
☑综合医院
□专科医院
编制总床位数
40张
实有总床位数
89张
年收治住院病人数
192人次
病床使用率
%
年门诊量
2231人次
年急诊量
人次
相关专业填写
儿外科年手术量
人次
妇产科年分娩量
人次
检验医学科年检验标本总量
例数
麻醉科
年麻醉总数
人次
麻醉恢复室病人数：
人次
疼痛门诊病人数
人次
重症监护室收治病
人数
人次
临床病理科
年活检标本病例数
例次
年尸体解剖病例数
例次
年冰冻快速诊断量
例次
年细胞学检查病例数
例次
口腔科综合
治疗台
口腔全科
台
口腔内科
台
口腔颌面外科
台
口腔修复科
台
口腔正畸科
台
口腔病理科
年石蜡切片诊断
例次
年冰冻切片诊断
例次
年免疫组化辅助诊断
例次
表3-1续表
轮转科室：
请务必按照《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》各专业细则要求的必选、可选轮转科室排序如实填写。
必选轮转科室
可选轮转科室
相关科室或实验室：
请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的必备科室、相关诊断实验室排序如实填写。
必备科室
相关诊断实验室
表3-2专业基地（科室）基本情况表
2.诊疗疾病范围（可另附表）：
请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的诊疗疾病范围的排序如实填写。
疾病种类（名称）
年诊治例数
眼睑疾病
泪道疾病
结膜疾病
角膜疾病
巩膜疾病
葡萄膜炎
各种类型白内障
晶状体位置异常
原发性青光眼
继发性青光眼
屈光不正
斜视
弱视
视网膜血管性疾病
视网膜色素上皮疾病
糖尿病视网膜病变
视网膜变性
眼外伤
临床技能或手术
年完成例数
内翻倒睫矫正术
翼状胬肉切除术
眼睑皮肤、结膜伤口缝合术
睑板腺囊肿切除术
水平斜视矫正术
提上睑肌缩短术
泪器手术
白内障摘除术
人工晶状体植入术
表3-3专业基地（科室）基本情况表
3.医疗设备（可另附表）：
请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的诊疗疾病范围的排序如实填写。
医疗设备名称
数量
4.培训情况：
培训对象医疗工作量
轮转管床数
张
日门诊量
人次
日急诊量
人次
轮转必选科室手写系统病历数
份/科
住院医师规范化培训登记手册
□有
□无
住院医师规范化培训考核手册
□有
□无
专业基地各种培训活动记录（可另附表）：
近3年入科教育、轮转计划表、教学查房、疑难死亡病例讨论、小讲课、出科考核。
表3-4专业基地（科室）基本情况表
5.组织管理（可另附表）：
组织结构：
提供专业基地管理人员职责（专业基地负责人、亚专业科室负责人、教学秘书）
培训制度：
上级部门文件，各项规章制度，近3年工作计划、总结、会议记录等
6.师资条件：
请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的师资条件如实填写。
人员配备
指导医师条件
专业基地负责人条件
指导医师情况，请填写表3-5
专业基地负责人情况，请填写表3-6
7.其他
国家临床重点专科
□是□否
省市重点建设学科
□是□否
学位培养点
□是□否
开展住院医师规范化培训工作年限
年
累计结业人数
人
表3-5专业基地（科室）基本情况表
1.指导医师情况：
姓名
性别
年龄
学历
所在科室
工作经历
带教经验
专业技术职务
任现职务年限
从事本专业临床工作年限
带实习生
带住院医师
参加省级及以上住院医师规范化培训师资培训
年限
近3年累计人数
年限
近3年累计人数
（有/无）
表3-6专业基地（科室）基本情况表
2.专业基地负责人情况：
姓名
性别
年龄
学历
学位
职称
职务
导师情况
□硕导□博导□其他：
从事住院医师规范化培训工作年限：
年
从事本专业临床医疗、科研和教学工作：
年
教学简历
工作简历
获得省、部级以上教学成果奖名称、级别及获奖年度（近3年）
获得省、部级以上科研成果奖名称、级别及获奖年度（近3年）
承担省、部级以上本专业的临床教学、科研项目（近3年）
参加住院医师规范化培训相关工作情况（包括标准制定、基地认定与考核等）
表4协同医院/协同单位基本情况表
1．协同医院
协同医院不超过3家。
每家协同医院情况还应另行填写一份本申报表的封面、表2-1、表3-1、表3-2、表3-3中医疗设备、表3-5、表3-6和表5，与申报医院的材料统一装订后一并上报。
协同医院1
协同医院名称：
协同医院等级
协同专业科室名称：
协同专业的疾病种类
种
协同专业科室的床位数
张
协同医院2
协同医院名称：
协同医院等级
协同专业科室名称：
协同专业的疾病种类
种
协同专业科室的床位数
张
协同医院3
协同医院名称：
协同医院等级
协同专业科室名称：
协同专业的疾病种类
种
协同专业科室的床位数
张
2.其他协同单位：
拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照相应专业基地认定标准要求，另附页填写相关内容。
表5主管部门审查、认定与复核意见
培训基地（医院）审查意见
（对申报专业基地分别填写审查意见，可另附页）
主管院长签字：
法人代表签字：
（盖公章）
年月日
省级卫生计生行政部门审核与认定意见
（对申报培训基地及专业基地的情况分别填写,同时核定专业基地培训容量,可另附页）
（盖公章）
年月日
升级会员 