承包商表式.docx
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承包商表式
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承包人表式
江苏省苏源工程建设监理中心
二○○五年三月
表式目录
01—单位工程开工申请
02—施工进度计划申报表
03—施工技术方案申报表
04—材料、设备进场使用申报单
05—施工放样申报表
06—事故报告单
07—复工申请
08—承包人申报表
09—单元工程质量报验单
10—种（栽）植工序开工申请单
11—单元工程现场检测记录表
12—索赔意向书
13—索赔申报单
14—预付款支付申请
15—付款申请表
16—工程计量申报表
17—工程付款申请明细表
18—工程量计算书
19—竣工报验单
20—养护维修报验单
21—施工日记
22—施工大事记
23—植物质量检测表
单位工程开工申请
YSH-L-01
工程名称
合同号
施工单位
本表号
致（总监理工程师）：
我单位承担的工程的准备工作已完成，现申请正式开工，请监理工程师予以批复。
附件：
工程进度计划申报表
施工方案申报表
施工组织设计申报表
施工测量放样申报表
材料和设备进场申报表
项目经理部组成人员、分工及联系电话
主要工种的工长姓名、职称和施工人数一览表
施工单位（章）：
项目经理：
日期：
监理意见：
总监理工程师：
日期：
注：
项目经理部应提前2天向监理处提出本申请报告。
施工进度计划申报表
YSH-L-02
工程名称
合同号
施工单位
本表号
致（监理工程师）：
兹报验年月日至年月日的，请监理工程师批复。
附件：
示意图表、说明书。
施工单位（章）：
项目经理：
日期：
监理意见：
总监理工程师：
日期：
注：
项目经理部应提前2天向监理处提出本申请报告。
施工技术方案申报表
YSH-L-03
工程名称
合同号
施工单位
本表号
致（监理工程师）：
兹申报工程施工方案，请监理工程师批复。
附件：
技术、工艺方案说明和图表。
施工单位（章）：
项目经理：
日期：
监理审核意见：
总监理工程师：
日期：
注：
1、监理处自收到申报表之日起应在2日内作出批复，否则视为同意该方案，主要分部工程项目经理部均应提交书面方案。
2、工程重点部位、特殊工程专项施工方案视情况可邀请建设、设计、或有关部门专家召开专题会讨论解决。
材料、设备进场使用申报单
YSH-L-04
工程名称
合同号
施工单位
本表号
致（监理工程师）：
兹报验：
□1大型施工设备进场使用。
□2材料进场使用。
□3工程设备进场使用/开箱检查。
□4
名称：
拟用部位：
附件：
1、材料或设备清单（名称、产地、规格、数量）、样品。
2、种苗合格证。
3、材料检验报告。
4、其它有关文件。
项目经理部自检通过，请监理工程师检查并及时批复。
施工单位（章）：
项目经理：
日期：
.
监理审核意见：
监理工程师：
日期：
注：
1、监理处收到本申报单应及时作出答复。
2、大型设备、材料检查应邀请建设和设计单位代表参加。
施工放样申报表
YSH-L-05
工程名称
合同号
施工单位
本表号
致（监理工程师）：
根据合同要求，我们已完成下表所列工程或部位的施工放样工作，请予查验。
附件：
测量及放样资料。
施工单位（章）：
项目经理：
日期：
工程或部位名称
放样内容
备注
施工范围控制线
详见示意图
监理查验结果及结论意见：
监理工程师：
日期：
注：
监理处应在收到本报验单24小时内组织验收。
事故报告单
YSH-L-06
工程名称
合同号
施工单位
本表号
致（监理单位）：
年月日时，在
发生事故，报告如下：
1、事故原因（初步调查结果或据现场报告情况）
2、事故性质：
3、造成损失：
4、应急措施：
5、初步处理意见：
待进行现场调查后，再另作详细报告。
项目经理（签字）日期：
复工申请
YSH-L-07
工程名称
合同号
施工单位
本表号
致（总监理工程师）：
鉴于工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。
附：
具备复工条件的情况说明
施工单位（盖章）项目经理（签字）日期
总监理工程师意见：
总监理工程师（签字）日期
附注：
本表用于指令暂停工程的复工申请。
承包人申报表
YSH-L-08
工程名称
合同号
施工单位
本表号
事由
致（监理工程师）：
2005.11.12.
施工单位（盖章）项目经理（签字）日期
监理工程师审查意见：
监理工程师（签字）日期
注：
单元工程质量报验单
YSH-L-09
工程名称
合同号
施工单位
本表号
报验的单元工程名称：
编号：
承包方自检结论：
施工单位（盖章）项目经理（签字）日期
监理工程师验收记录：
监理工程师（签字）日期
注：
合格工程将由监理工程师另发检验认可证书并进行等级评定。
种（栽）植工序开工申请单
YSH-L-10
工程名称
合同号
施工单位
本表号
致（监理工程师）：
我们已完成种（栽）植的准备工作，现申请桩号～单元工程种（栽）植的开工，请予核查批准。
附：
1、测量放样成果
2、机械设备及人员清单
施工单位（盖章）项目经理（签字）日期
自检结论：
技术负责人日期
监理工程师的结论：
监理工程师日期
注：
本表由承包方呈报五份，监理单位审核。
*******绿化工程
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
单元工程现场检测记录表
YSH-LJ-11
单元工程名称：
项
次
桩号
检测项目
单
位
检测点记录值
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
结论：
监理工程师：
年月日
承包人：
年月日
索赔意向书
YSH-L-12
工程名称
合同号
施工单位
本表号
现提交索赔意向书份，请监理单位查验。
索赔意向书摘要：
索赔事件发生日期：
索赔事件影响是否结束：
索赔意向书内容：
索赔理由、依据：
索赔数量（款额或工期）：
证明材料概述：
项目经理（签字）：
日期：
索赔申报单
YSH-L-13
工程名称
合同号
施工单位
本表号
现提交索赔报告份，请监理单位审核决定。
索赔报告摘要：
索赔报告编号：
索赔报告编写人：
事件发生日期：
索赔通知单编号：
索赔内容：
索赔理由、依据：
索赔数量（款额或工期）：
证明材料概述：
项目经理（签字）：
日期：
预付款支付申请
YSH-L-14
工程名称
合同号
施工单位
本表号
致（监理单位）：
我方与发包方施工合同（）已经签订，施工准备已按招标文件要求完成，履约保证书及预付款银行保函已提交发包方。
现根据合同文件规定申请支付预付款（大写）元，请予批准。
附：
1、“银行履约保函”或“履约担保书”复印件
2、“预付款银行保函”复印件
3、开工前应进场人员、机械、临时设施工程等到清单
施工单位（盖章）项目经理（签字）日期
总监理工程师意见：
同意申请
不同意申请
总监理工程师（签字）日期
工程计量申报表
YSH-L-16
工程名称
合同号
施工单位
本表号
致（监理单位）：
鉴于下列工程已作分段计量，为作月终结算，特申请予以核验、发证。
施工单位（盖章）项目经理（签字）日期
序号
工程项目名称
计量单位
月计划数量
质量检测合格的简要说明
填表人：
技术负责人：
日期：
工程付款申请明细表
YSH-L-17
工程名称
合同号
施工单位
本表号
截止日期：
年月日共页合同价：
填报日期：
年月日第页单位：
人民币元
清
单
号
工程项目名称
计量单位
单价（元）
申报
监理核定
数量
金额
数量
金额
清单小计
施工单位（盖章）：
监理工程师（签字）：
项目经理（签字）：
核定日期：
工程量计算书
共页第页YSH-L-18
清单号
工程项目及内容
计算式及简图
备注
计算：
复核：
日期：
竣工报验单
YSH-L-19
工程名称
合同号
施工单位
本表号
致（监理单位）：
现分部工程已按合同要求基本完成/完成，并已通过自检合格，特报请初步验收/正式最终验收。
在通过初步验收/正式最终验收后，我们将在责任期内/责任期后继续按合同要求，履行缺陷修补完成未完成工程/最终完善工程的责任，直到监理单位根据合同认为满意为止。
施工单位（盖章）项目经理（签字）日期
总监理工程师意见：
总监理工程师（签字）日期
养护维修报验单
YSH-L-20
工程名称
合同号
施工单位
本表号
致（监理单位）：
根据年月日的工程竣工检验意见（竣工证书第号），现已按合同要求完成了工程在责任期内的养护、维修工作，特此报验。
附：
自检资料
施工单位（盖章）项目经理（签字）日期
养护和修补缺陷情况简要说明：
监理单位查验意见：
合格
不合格，改正缺陷后再报
总监理工程师（签字）日期
施工日志
YSH-L-21
日期
年月日
星期
气温℃
气候
上午（阴、[晴]、雨、雪）下午（阴、[晴]、雨、雪）
工程名称
施工单位
工程进度（包括施工部位、内容及形象）
工程质量情况
存在问题及处理情况
管理、质检、主要技术人员到位情况
材料、机械投入运行和设备完好情况
其它（包括安全、停工等情况）
记录：
毛雪花审核：
*******绿化工程
施工大事记
施工单位：
YSH-L-22
工程内容
事由：
记录：
日期：
事由：
记录：
日期：
事由：
记录：
日期：
植物质量检测表
YSH-L-23
单位工程名称
单元
工程量
分部工程名称
检测日期
年月日
单元工程名称
检测日期
年月日
施工单位
本表号
项次
项目名称
质量标准（cm）
检验结果
1
高度
2
胸径
3
冠幅
施工单位自评意见
监理单位复核意见
合格
□是
□否
专职
质检员
质检
负责人
监理工程师
注：
本表由承包方呈报，监理单位审核。
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