执业药师传儿科 消化系统疾病.docx
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执业药师传儿科消化系统疾病
消化系统疾病
一、小儿消化系统解剖、生理特点
（一）解剖特点
1.口腔足月新生儿出生时吸吮、吞咽功能较好，颊部的脂肪垫有助于吸吮活动，口腔黏膜薄嫩，血管丰富，唾液分泌少，口腔黏膜干燥，易受损伤和细菌感染。
2.食管新生儿和婴儿的食管呈漏斗状，食管下段贲门括约肌发育不成熟，常发生胃食管反流，易发生溢奶。
3.胃胃呈水平状，再加上幽门紧张度高，自主神经调节功能不成熟，易导致呕吐。
胃容量出生时30～60ml，1～3个月90～150ml，1岁时达250～300ml，5岁时为700～850ml，成人约2000ml。
4.肠①肠管相对比成人长，对消化吸收有利；②肠系膜柔软而长；③黏膜下组织松弛；④结肠无明显结肠带与脂肪垂；⑤升结肠与后壁固定差，易发生肠扭转和肠套叠。
5.肝肝脏相对较大，婴儿肝脏结缔组织发育较差，肝细胞再生能力强，不易发生肝硬化，但缺氧、感染、药物中毒等可影响肝脏正常生理功能。
（二）生理特点
3个月以下小儿不宜喂淀粉类食物，主要因新生儿唾液分泌少，唾液中淀粉酶含量低所致。
婴儿胃排空时随食物种类而异，水为1.5～2h，母乳2～3h，牛乳3～4h。
幼婴尤其是未成熟儿肠黏膜屏障作用较差，肠腔内微生物、过敏原及不完全分解产物可经肠黏膜进入体内，引起全身性感染或变态反应病。
酶类最先出现的是胰蛋白酶，依次糜蛋白酶、羧基肽酶、脂肪酶，最后是淀粉酶。
新生儿出生后几小时，肠道开始出现细菌。
肠道菌群受食物成分影响，母乳喂养者以双歧杆菌为主；人工喂养和混合喂养儿肠内的大肠杆菌、嗜酸杆菌、双歧杆菌所占比例几乎相等。
肠道细菌对体内合成维生素和其他B族维生素起作用。
二、先天性肥厚性幽门狭窄
典型特点为无胆汁的喷射性呕吐，胃蠕动波和右上腹肿块。
（一）临床表现
1.呕吐为本病主要症状，多在生后2～4周出现，逐渐加重呈喷射状，内含奶块，但无胆汁。
呕吐严重者则发生水和电解质紊乱、营养不良等。
2.胃蠕动波在喂奶和呕吐前出现，从左季肋下向右上腹移动，呕吐后消失。
3.右上腹肿块在右季肋下腹直肌外缘，橄榄形肿块，为本病特有体征，具有诊断意义。
（二）辅助检查
1.腹部B超：
幽门肌厚度≥4mm，幽门前后直径≥13mm，幽门管长≥17mm即可诊断。
2.X线检查透视下见胃扩张，钡餐通过幽门障碍，胃排空延迟。
幽门胃窦呈典型的鸟嘴状改变，管腔狭窄如线状，为诊断本病特有的X线征象。
（三）诊断与鉴别诊断
1.诊断:
喷射性呕吐+右上腹部橄榄状肿块+X线鸟嘴样改变
2.鉴别诊断本需与引起呕吐的其他原因鉴别。
（1）喂养不当
（2）幽门痉挛
（3）胃食管反流
（4）胃扭转
（5）其他先天性消化道畸形与梗阻疾病
（四）治疗
一经确诊应及早手术（幽门环肌切开术）。
三、先天性巨结肠
（一）临床表现
1.胎便排出延迟，顽固性便秘和腹胀
多于生后48h内无胎便排出或仅排出少量胎便，可于2～3d出现低位肠梗阻症状，以后即有顽固性便秘。
严重者不灌肠不排便。
查体见肠型及蠕动波，肠鸣音增强。
2.呕吐、营养不良和发育迟缓
3.直肠指检直肠壶腹部空虚，拔指后可排出恶臭气体及大便（近端肠管内积存多量粪便所致）
4.并发症
（1）小肠结肠炎：
本病常见的并发症；
（2）肠穿孔；
（3）继发感染。
（二）辅助检查
1.X线检查
（1）腹部立位平片：
多显示低位结肠梗阻，近端结肠扩张，盆腔无气体。
（2）钡剂灌肠检查：
是简便而有诊断价值的检查，诊断率在90%左右，可显示痉挛段及其上方的扩张肠管，排钡功能差。
2.直肠、肛门测压检查
3.直肠黏膜活检HE染色判断有无神经节细胞。
乙酰胆碱含量和胆碱酯酶活性增高（较正常儿高出5～6倍）。
4.直肠肌层活检从直肠壁取肌层组织活检，计数神经节细胞数量。
患儿缺乏神经节细胞，而无髓鞘的神经纤维增生。
5.肌电图检查患儿直肠和乙状结肠远端的肌电图波形低矮，频率低，波峰消失。
（三）诊断与鉴别诊断
1.诊断
临床表现+X线检查
2.鉴别诊断
（1）新生儿期要与其他原因引起的肠梗阻如先天性肠闭锁、胎便性便秘、坏死性小肠结肠炎等鉴别。
（2）婴幼和儿童期应与继发性巨结肠、特发性巨结肠、功能性便秘等鉴别。
（四）治疗
主张早期进行根治手术，切除无神经节细胞肠段和部分扩张结肠。
四、小儿腹泻病
是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征
年龄：
6个月～2岁＜1岁者约占50%。
季节：
四季均可发病，病毒性—秋末、春初，细菌性—夏季，非感染性腹泻—各季节。
（一）病因
1.易感因素
消化系统发育不健全：
胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。
婴儿饮食质和量变化较快。
婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。
婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。
免疫系统发育不成熟：
婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等）不成熟；
特异性肠道免疫（IgG，IgM，SIgA）未发育成熟，对感染的防御能力低；
正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。
婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良。
人工喂养：
比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍
2.感染因素
可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前二者多见，尤其是病毒。
（1）病毒感染：
轮状病毒属是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原；其次有肠道病毒（包括柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道腺病毒）、诺沃克病毒、冠状病毒等。
（2）细菌感染
①致腹泻大肠杆菌：
致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌、出血性大肠杆菌、黏附-集聚性大肠杆菌
②空肠弯曲菌
③耶尔森菌
④其他：
沙门菌、金黄色葡萄球菌
（3）真菌：
致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，婴儿以白色念珠菌多见。
（4）寄生虫：
常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。
（5）肠道外感染：
症状性腹泻、抗生素相关性腹泻。
3.非感染因素
（1）饮食因素：
①喂养不当
②过敏性腹泻：
如对牛奶或大豆（豆浆）过敏而引起腹泻，对牛奶过敏者较多；
③原发性或继发性双糖酶（主要为乳糖酶）缺乏或活力降低，肠道对糖的消化吸收不良，使乳糖积滞引起腹泻。
（2）气候因素：
气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等都可能诱发消化功能紊乱而致腹泻。
（二）临床表现
1.临床分期
按病程分：
急性：
＜2周
迁延性：
2周至2个月
慢性：
＞2个月
按病情分：
轻型腹泻：
仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。
重型腹泻：
腹泻+脱水和电解质紊乱+全身感染中毒症状
1.胃肠道症状呕吐、腹泻频繁、大便性状改变
2.水、电解质酸碱平衡紊乱
①脱水
②代谢性酸中毒
③低钾血症
④低钙和低镁血症
3.全身感染中毒症状精神萎靡，烦躁不安,意识朦胧甚至昏迷
①脱水
由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。
由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。
按脱水程度分：
轻、中、重度脱水
按脱水性质分：
低渗、等渗、高渗性脱水。
表1不同程度脱水的临床表现与判断标准
指标
轻度脱水
中度脱水
重度脱水
失水量
占体重
＜50ml/kg
＜5%
50～100ml/kg
5%～10%
100～120ml/kg
＞10%
精神状态
稍差/略烦躁
萎靡/烦躁
淡漠/昏睡
皮肤/黏膜
稍干燥/弹性好
明显干燥/弹性差/苍白
极干燥/弹性极差、花纹
前卤/眼窝
稍凹陷
明显凹陷
深度凹陷
眼泪
有泪
泪少
无泪
尿量
稍减少
明显减少
极少或无尿
末梢循环、四肢
温暖
凉
厥冷
血压、休克征
正常/无
正常/无
下降/有
有无休克：
四肢厥冷、血压下降、脉搏细弱、尿无
精选试题
婴儿腹泻重度脱水的主要诊断依据是
A.皮肤弹性差
B.哭无泪，尿量少
C.眼眶及前囟凹陷
D.周围循环衰竭
E.精神萎靡
40100201]
【答案】D
根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：
等渗性脱水：
最常见，血Na+在130～150mmol/L之间
低渗性脱水：
最严重，容易发生休克。
血Na+<130mmol/L
高渗性脱水：
最少见，血Na+>150mmol/L
②代谢性酸中毒
原因：
吐泻时丢失大量碱性肠液
进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体
血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多?
大量乳酸堆积
脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积
代谢性酸中毒：
分度：
正常PH:
7.35-7.45
HCO3-mmol/LCO2CPvol%
正常22～2740～60
轻度13～1830～40
中度9～1320～30
重度﹤9﹤20
③低钾血症
血清K+<3.5mmol/L。
正常血清钾：
3.5～5.5mmol/L
原因：
呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液
进食少，入量不足
肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾
临床特点：
神经肌肉兴奋性降低
精神萎靡不振
骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失
平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失
心律失常，心音低钝，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、ST段下降
④低钙和低镁血症
正常血清 Ca2+2.2～2.7mmol/L（9～11mg/dl）
Mg2+0.8～1.2mmol/L（2.0～3.0mg/dl）
血清 Ca2+﹤1.85mmol/L低钙血症
Mg2+﹤0.58mmol/L低镁血症
原因：
进食少，小肠吸收不良
腹泻丢失较多
活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿
低钙临床表现：
震颤、手足搐搦、惊厥，多在补液后出现。
若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。
（三）几种常见类型肠炎的临床特点
1.轮状病毒肠炎——
病原体：
人类轮状病毒（HRV）
发病季节：
秋冬寒冷季节多见。
发病年龄：
多见于6个月～2岁婴幼儿。
症状：
起病急；
常伴发热和上呼吸道感染症状；
呕吐常先于腹泻出现；
全身感染中毒症状较轻。
大便性状：
稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞。
脱水：
多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱。
并发症：
可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等。
预后：
自限性疾病，病程3～8天。
病毒抗原检测：
感染后1～3天即有病毒从大便排出，最长可达6天，可检测出病毒抗原。
2.产毒性、致病性大肠杆菌引起的肠炎
发病季节：
多发生在夏季；
症状：
致病性起病缓、产毒性起病急；
腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状；
大便：
黄绿色或蛋花样稀便伴较多黏液，有发霉臭味；
无粘液脓血，镜检无或少量白细胞；
脱水：
常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱；
预后：
自限性疾病，自然病程3～7天。
3.侵袭性细菌引起的肠炎：
可引起细菌性痢疾类似的症状
通常急性起病，伴有高热。
腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞。
常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。
可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。
粪便培养可以找到相应的致病菌。
空肠弯曲菌：
多见于夏季，6个月～2岁婴幼儿多见，常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；症状与细菌性痢疾相似
耶尔森菌小肠结肠炎：
多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎。
鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：
胃肠炎型和败血症型
新生儿和＜1岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行；
可排深绿色粘液脓血便。
常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时。
病程迁延，常伴鹅口疮。
大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块（菌落）。
大便镜检有真菌孢子和菌丝。
金黄色葡萄球菌肠炎：
大便有腥臭味儿，黄或暗绿色粘液便。
假（伪）膜性肠炎：
黄或黄绿色水样便，可有假膜排出。
出血性大肠杆菌肠炎：
大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味；大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。
伴腹痛，个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜
黏附性大肠杆菌肠炎：
多见于婴幼儿，发热、腹泻。
大便为黄色稀水状。
5.迁延性与慢性腹泻
病因复杂，感染、过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天性畸形等均可引起。
以急性感染性腹泻未彻底治疗、迁延不愈最为常见。
（四）诊断与鉴别诊断
1.诊断
临床诊断：
根据病程：
根据病情：
实验室检查：
白细胞：
病毒→降低细菌→升高
便常规、便培养
血气：
Na+K+Cl-Mg2+Ca2+
病毒分离、病毒抗体检测
2.鉴别诊断
生理性腹泻：
多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿
常伴有湿疹
除腹泻外，食欲好，生长发育不受限
添加辅食后，大便转为正常
（四）治疗
原则：
调整和继续饮食，不提倡禁食减、稀、换！
预防和纠正脱水
合理用药控制感染+微生态制剂+粘膜保护剂+补锌
不用止泻剂！
加强护理，对症治疗，预防并发症
预防和纠正脱水
1.口服补液
2.静脉补液
1.口服补液
（1）配方：
传统配方：
氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g，葡萄糖20g加水至1000ml，2/3张，220mOsm/L
低渗配方：
氯化钠2.6g、枸櫞酸钠2.9g、氯化钾1.5g，葡萄糖13.5g加水至1000ml，1/2张，160mOsm/L
（2）适应证与不适应证：
适于轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。
不适用于明显呕吐、腹胀、周围循环障碍、心肾功能不全者及新生儿。
（3）用量、用法：
轻度脱水按50～80ml/kg、中度脱水按80～100ml/kg给予。
少量多次，每5～10分钟口服一次，每次10～15ml，累积损失量宜在8～12小时内给完。
脱水纠正后，余量用等量温开水稀释后酌情口服。
2.静脉补液
第一步：
补多少——定量（计算）——根据脱水的程度
第二步：
补什么——定性（选药）——根据脱水的性质
第三步：
怎么补——定速（目的）——确定补液阶段
第一步：
补多少——定量（计算）—根据脱水的程度
脱水程度
补液总量（ml/kg）
轻度
90～120
中度
120～150
重度
150～180
扩容
（抗休克）
20ml/kg
总量＜300ml
精选试题
秋季流行性腹泻中，6个月小儿，体重8kg，2天吐泻20余次，精神萎靡，皮肤干燥，弹性较差，眼窝明显凹陷，尿量明显减少，唇干肢凉，血压90/60mmHg，体温36.5℃。
该患儿的补液应为（ ）
A.720ml/kg
B.720～960ml/kg
C.960～1200ml/kg
D.1200～1440ml/kg
E.>1440ml/kg
40100301]
【答案】C
第二步：
补什么——定性（选药）——根据脱水的性质
脱水性质
血浆渗透压（mmol/L）
血钠浓度（mmol/L）
应使用液体张力
等渗性
280～310
130～150
1/2张（2︰3︰1液）
低渗性
＜280
＜130
2/3张（4︰3︰2液）
高渗性
＞310
＞150
1/3张（2︰1液）
休克（扩容）
等张（2:
1等张含钠液）
让人头痛的渗透压与张力！
☆血浆：
等张——能够让红细胞维持正常形态的液体。
☆高张液体>血液张力，使红细胞脱水、皱缩；
☆低张液体<血液张力，使红细胞水肿、肿胀。
☆溶液越浓，渗透压越高，张力越高。
常用药液——
※非电解质溶液：
5%葡萄糖（无张力）
※电解质溶液：
0.9%氯化钠（等渗、等张）
※碱性液体：
1.4%碳酸氢钠（等张）
5%碳酸氢钠（高张）
1.87%乳酸钠（等张）
11.2%乳酸钠（高张）
混合溶液及张力
盐
糖
碱
张力
用途
1:
1
1
1
0
1/2
等渗性脱水
1:
2
1
2
0
1/3
高渗性脱水
1:
4
1
4
0
1/5
生理需要
2:
1等张含钠液
2
0
1
1
低渗或重度脱水，用于扩容
2:
3:
1
2
3
1
1/2
等渗性脱水
4:
3:
2
4
3
2
2/3
低渗性脱水
2:
6:
1
2
6
1
1/3
高渗性脱水
精选试题
2份生理盐水，3份5%葡萄糖溶液，1份1.87%乳酸钠溶液.所组成的液体张力约为
A.等张
B.2/3张
C.1/2张
D.2/5张
E.1/3张
40100302]
【答案】C
第三步：
怎么补——定速（目的）——确定补液阶段
补液阶段
阶段目的
补液速度
（ml/kg·h）
补液时间（h）
补液性质
扩容阶段
重度脱水，抗休克
20～40
0.5～1
2:
1等张含钠液
快速补液阶段
补充“累积损失量”
=总量的1/2-扩容量
10
8～10
等：
1/2张
低：
2/3张
高：
1/3张
维持补液阶段
“继续损失量+生理需要量”余下的1/2总量
5
14～16
1/3～1/5张
补液原则——
能口服，不输液
先快后慢；
先浓后淡；
先盐后糖；
见尿补钾；
见酸补碱；
见惊补钙。
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