执业药师传儿科 消化系统疾病.docx

1、执业药师传儿科 消化系统疾病消化系统疾病一、小儿消化系统解剖、生理特点（一）解剖特点1.口腔 足月新生儿出生时吸吮、吞咽功能较好，颊部的脂肪垫有助于吸吮活动，口腔黏膜薄嫩，血管丰富，唾液分泌少，口腔黏膜干燥，易受损伤和细菌感染。2.食管 新生儿和婴儿的食管呈漏斗状，食管下段贲门括约肌发育不成熟，常发生胃食管反流，易发生溢奶。3.胃 胃呈水平状，再加上幽门紧张度高，自主神经调节功能不成熟，易导致呕吐。胃容量出生时3060ml，13个月90150ml，1岁时达250300ml，5岁时为700850ml，成人约2000ml。4.肠 肠管相对比成人长，对消化吸收有利；肠系膜柔软而长；黏膜下组织松弛；结

2、肠无明显结肠带与脂肪垂；升结肠与后壁固定差，易发生肠扭转和肠套叠。5.肝 肝脏相对较大，婴儿肝脏结缔组织发育较差，肝细胞再生能力强，不易发生肝硬化，但缺氧、感染、药物中毒等可影响肝脏正常生理功能。 （二）生理特点3个月以下小儿不宜喂淀粉类食物，主要因新生儿唾液分泌少，唾液中淀粉酶含量低所致。婴儿胃排空时随食物种类而异，水为1.52h，母乳23h，牛乳34h。幼婴尤其是未成熟儿肠黏膜屏障作用较差，肠腔内微生物、过敏原及不完全分解产物可经肠黏膜进入体内，引起全身性感染或变态反应病。酶类最先出现的是胰蛋白酶，依次糜蛋白酶、羧基肽酶、脂肪酶，最后是淀粉酶。新生儿出生后几小时，肠道开始出现细菌。肠道菌群

3、受食物成分影响，母乳喂养者以双歧杆菌为主；人工喂养和混合喂养儿肠内的大肠杆菌、嗜酸杆菌、双歧杆菌所占比例几乎相等。肠道细菌对体内合成维生素和其他B族维生素起作用。 二、先天性肥厚性幽门狭窄 典型特点为无胆汁的喷射性呕吐，胃蠕动波和右上腹肿块。 （一）临床表现1.呕吐 为本病主要症状，多在生后24周出现，逐渐加重呈喷射状，内含奶块，但无胆汁。呕吐严重者则发生水和电解质紊乱、营养不良等。2.胃蠕动波 在喂奶和呕吐前出现，从左季肋下向右上腹移动，呕吐后消失。3.右上腹肿块 在右季肋下腹直肌外缘，橄榄形肿块，为本病特有体征，具有诊断意义。 （二）辅助检查1.腹部B超：幽门肌厚度4mm，幽门前后直径13

4、mm，幽门管长17mm即可诊断。2. X线检查 透视下见胃扩张，钡餐通过幽门障碍，胃排空延迟。幽门胃窦呈典型的鸟嘴状改变，管腔狭窄如线状，为诊断本病特有的X线征象。 （三）诊断与鉴别诊断1.诊断:喷射性呕吐+右上腹部橄榄状肿块+X线鸟嘴样改变2.鉴别诊断 本需与引起呕吐的其他原因鉴别。（1）喂养不当（2）幽门痉挛（3）胃食管反流（4）胃扭转（5）其他先天性消化道畸形与梗阻疾病（四）治疗一经确诊应及早手术（幽门环肌切开术）。三、先天性巨结肠 （一）临床表现1.胎便排出延迟，顽固性便秘和腹胀多于生后48h内无胎便排出或仅排出少量胎便，可于23d出现低位肠梗阻症状，以后即有顽固性便秘。严重者不灌肠不

5、排便。查体见肠型及蠕动波，肠鸣音增强。2.呕吐、营养不良和发育迟缓 3.直肠指检 直肠壶腹部空虚，拔指后可排出恶臭气体及大便（近端肠管内积存多量粪便所致）4.并发症 （1）小肠结肠炎：本病常见的并发症；（2）肠穿孔；（3）继发感染。 （二）辅助检查1. X线检查（1）腹部立位平片：多显示低位结肠梗阻，近端结肠扩张，盆腔无气体。（2）钡剂灌肠检查：是简便而有诊断价值的检查，诊断率在90%左右，可显示痉挛段及其上方的扩张肠管，排钡功能差。2.直肠、肛门测压检查3.直肠黏膜活检 HE染色判断有无神经节细胞。乙酰胆碱含量和胆碱酯酶活性增高（较正常儿高出56倍）。4.直肠肌层活检 从直肠壁取肌层组织活检

6、，计数神经节细胞数量。患儿缺乏神经节细胞，而无髓鞘的神经纤维增生。5.肌电图检查 患儿直肠和乙状结肠远端的肌电图波形低矮，频率低，波峰消失。 （三）诊断与鉴别诊断1.诊断 临床表现+X线检查2.鉴别诊断（1）新生儿期要与其他原因引起的肠梗阻如先天性肠闭锁、胎便性便秘、坏死性小肠结肠炎等鉴别。（2）婴幼和儿童期应与继发性巨结肠、特发性巨结肠、功能性便秘等鉴别。 （四）治疗主张早期进行根治手术，切除无神经节细胞肠段和部分扩张结肠。四、小儿腹泻病是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征年龄：6个月2岁 1岁者约占50%。季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初，细菌性

7、夏季，非感染性腹泻 各季节。（一）病因1.易感因素消化系统发育不健全：胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。免疫系统发育不成熟：婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等）不成熟；特异性肠道免疫（ IgG，IgM，SIgA）未发育成熟，对感染的防御能力低；正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良。人工喂养：比母

8、乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍2.感染因素可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前二者多见，尤其是病毒。（1）病毒感染：轮状病毒属是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原；其次有肠道病毒（包括柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道腺病毒）、诺沃克病毒、冠状病毒等。（2）细菌感染致腹泻大肠杆菌：致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌、出血性大肠杆菌、黏附-集聚性大肠杆菌空肠弯曲菌耶尔森菌其他：沙门菌、金黄色葡萄球菌（3）真菌：致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，婴儿以白色念珠菌多见。（4）寄生虫：常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。（5）肠道外感染：症状性腹泻、抗生素相关性腹泻。3.非感染因素（1）饮

9、食因素：喂养不当过敏性腹泻：如对牛奶或大豆（豆浆）过敏而引起腹泻，对牛奶过敏者较多；原发性或继发性双糖酶（主要为乳糖酶）缺乏或活力降低，肠道对糖的消化吸收不良，使乳糖积滞引起腹泻。（2）气候因素：气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等都可能诱发消化功能紊乱而致腹泻。（二）临床表现1.临床分期按病程分：急性：2周迁延性：2周至2个月慢性：2个月按病情分：轻型腹泻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。 重型腹泻：腹泻+脱水和电解质紊乱+全身感染中毒症状1.胃肠道症状 呕吐、腹泻频繁、大便性状改变2.水、电解质酸碱平衡紊乱脱水代谢性酸中毒低

10、钾血症低钙和低镁血症3.全身感染中毒症状 精神萎靡，烦躁不安, 意识朦胧甚至昏迷 脱水由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。表1 不同程度脱水的临床表现与判断标准指 标 轻度脱水 中度脱水 重度脱水 失水量占体重 50ml/kg 5% 50100ml/kg5%10% 100120ml/kg 10% 精神状态 稍差/略烦躁 萎靡/烦躁 淡漠/昏睡 皮肤/黏膜 稍干燥/弹性好 明显干燥/弹性差/苍白 极干燥/弹性

11、极差、花纹 前卤/眼窝 稍凹陷 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍减少 明显减少 极少或无尿 末梢循环、四肢 温暖 凉 厥冷 血压、休克征 正常/无 正常/无 下降/有 有无休克：四肢厥冷、血压下降、脉搏细弱、尿无精选试题婴儿腹泻重度脱水的主要诊断依据是A.皮肤弹性差B.哭无泪，尿量少C.眼眶及前囟凹陷D.周围循环衰竭E.精神萎靡40100201【答案】 D根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：等渗性脱水：最常见，血Na+在130150 mmol/L之间 低渗性脱水：最严重，容易发生休克。血Na+ 150mmol/L 代谢性酸中毒原因： 吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热

12、卡不足，肠吸收不良 脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧 无氧酵解增多?大量乳酸堆积脱水 肾血流量减少 肾排酸能力下降 酸性代谢产物堆积代谢性酸中毒：分度：正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol%正常 2227 4060轻度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 20 低钾血症血清K+1440ml/kg40100301【答案】 C第二步：补什么定性（选药）根据脱水的性质 脱水性质血浆渗透压（mmol/L）血钠浓度（mmol/L）应使用液体张力等渗性2803101301501/2张（231液）低渗性280130

13、2/3张（432液）高渗性3101501/3张 （21液）休克（扩容）等张（2:1等张含钠液） 让人头痛的渗透压与张力！血浆：等张能够让红细胞维持正常形态的液体。高张液体血液张力，使红细胞脱水、皱缩；低张液体血液张力，使红细胞水肿、肿胀。溶液越浓，渗透压越高，张力越高。常用药液非电解质溶液：5%葡萄糖（无张力）电解质溶液：0.9%氯化钠（等渗、等张）碱性液体：1.4%碳酸氢钠（等张）5%碳酸氢钠（高张）1.87%乳酸钠（等张）11.2%乳酸钠（高张） 混合溶液及张力盐糖碱张力用途1 : 1 1101/2等渗性脱水1 : 21201/3高渗性脱水1 : 41401/5生理需要2 :1等张含钠液2

14、011低渗或重度脱水，用于扩容2 : 3 : 12311/2等渗性脱水4 : 3 : 24322/3低渗性脱水2 : 6 : 12611/3高渗性脱水精选试题2份生理盐水，3份5%葡萄糖溶液，1份1.87%乳酸钠溶液.所组成的液体张力约为A.等张B.2/3张C.1/2张D.2/5张E.1/3张40100302【答案】 C第三步：怎么补定速（目的）确定补液阶段补液阶段阶段目的 补液速度（ml/kgh）补液时间（h） 补液性质扩容阶段重度脱水，抗休克 20400.512:1等张含钠液 快速补液阶段补充“累积损失量” =总量的1/2-扩容量10810等：1/2张低：2/3张高：1/3张 维持补液阶段“继续损失量+生理需要量”余下的1/2总量514161/3 1/5张 补液原则能口服，不输液先快后慢；先浓后淡；先盐后糖；见尿补钾；见酸补碱；见惊补钙。