普外科前五位病种诊疗指南.docx

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普外科前五位病种诊疗指南

外一科前五位病种诊疗指南【1】

一.急性阑尾炎

【慨念】

急性阑尾炎是阑尾的急性沾染性炎症,是最为罕有的外科急腹症,淋巴滤泡增生.粪石.异物.食物残渣等壅塞阑尾管腔是其罕有的病因,此外,细菌入侵也是其病因之一,根据临床进程和病理剖解学变更,急性阑尾炎可分为四种病理类型：

急性单纯性阑尾炎.急性化脓性阑尾炎.坏疽性阑尾炎.穿孔性阑尾炎及阑尾四周脓肿.

【病史收集】

1.腹痛：

转移性右下腹痛苦悲伤或右下腹痛苦悲伤,逐渐加重;中断性钝痛阵发性加剧.

2.消化道症状：

恶心.吐逆.食欲减退.便秘.腹泻等.

3.全身症状：

乏力.头痛.畏寒.发烧.脉率加速,并发门静脉炎者可消失高热.黄疸.

4.可有相似腹痛.

5.女性病人疑有妇科情形者应请妇产科大夫会诊.

【体魄检讨】

1.全身情形.

2.局部检讨：

（1）麦氏点或右下腹固定压痛,可有反跳痛,不合程度的腹肌重要,肠鸣音可削弱或消掉.结肠充气实验.闭孔内肌实验.腰大肌实验可能阳性.病变早期呼吸痛苦悲伤征.提跟震撼实验.皮肤迟钝实验对诊断有帮忙.

（2）直肠指诊：

直肠右前方有触痛,可触及痛性肿块.

（3）须要时腹腔穿刺有助于辨别诊断.

【帮助检讨】

1.实验室检讨:

血通例.出凝血时光.尿通例.

2.须要时B超检讨懂得右下腹包块的性质.胆囊.肾.输尿管有无结石等有助于辨别诊断.

【诊断】

根据转移性右下腹痛苦悲伤和右下腹定位压痛的特色,一般即可确诊.

【辨别诊断】

1.胃.十二指肠溃疡穿孔.

2.右输尿管结石.

3.妇产科疾病：

宫外孕,卵巢滤泡.黄体滤泡决裂.卵巢囊肿蒂扭转或决裂.急性输卵管炎等.

4.急性肠系膜淋凑趣炎.

5.其它：

右肺肺炎,急性胃肠炎,胆道体系炎症,回盲部肿瘤.结核,美克耳憩室炎,肠套叠等.

【治疗原则】

1.非手术治疗：

（1）顺应证：

1）急性阑尾炎病程超出72小时,已形成炎性包块.

2）病人不肯手术的急性单纯性阑尾炎.

3）接收手术的前后,或急性阑尾炎的诊断尚未明白.

（2）非手术治疗的重要内容是歇息和抗沾染,不雅察12—24小时病情有成长趋向者斟酌手术.

2.手术治疗：

（1）顺应证：

1）原则上急性阑尾炎一经确诊,无论属何种类型均应及早手术切除阑尾.

2）阑尾炎穿孔并漫溢性腹膜炎.

3）复发性阑尾炎.

4）急性阑尾炎经非手术治疗无效者.

5）部分阑尾四周脓肿经保守治疗无效者以及特别类型的阑尾炎（小儿.老年和怀胎期急性阑尾炎）.

（2）手术方法：

阑尾切除术.某些特别情形下可仅行阑尾四周脓肿引流术.

【疗效尺度】

1.治愈：

（1）手术切除阑尾,症状体征消掉,瘦语愈合好,无并发症.

（2）非手术治疗后,症状体征消掉.

2.好转：

（1）阑尾未能切除,症状减轻,有待再手术治疗.

（2）非手术治疗后,症状体征减轻.

（3）阑尾四周脓肿经治疗后体温正常,包块显著缩小或经手术引流后症状.体征改良.

3.未愈：

症状体征无好转,或消失轻微并发症,如肠瘘.肠梗阻.脓肿破溃导致腹膜炎等.

【出院尺度】

治愈好转或并发症根本治愈者.

二肠梗阻

【慨念】

任何原因引起的肠内容物经由过程障碍统称肠梗阻.肠梗阻是罕有的外科急腹症之一,不但可以引起肠管本身构造和功效障碍,并且可导致全身性的心理上的杂乱.肠梗阻按其产生的基起源基础因可分为三类：

机械性肠梗阻.动力性肠梗阻和血运性肠梗阻.按肠壁有无血运障碍可分为单纯性和绞榨性肠梗阻;此外还可分为高位和低位肠梗阻;完整性和不完整性肠梗阻;急性和慢性肠梗阻.

【病史收集】

1.腹痛：

机械性肠梗阻为阵发性绞痛,腹中部较多见;绞榨性肠梗阻为激烈的中断性腹痛;麻木性肠梗阻腹痛不显著或中断性腹痛.

2.吐逆：

高位肠梗阻吐逆频仍,吐逆物为胃十二指肠内容物;低位肠梗阻吐逆消失迟,吐逆物可呈粪样.绞榨性肠梗阻吐逆物可为棕褐色或血性.

3.腹胀：

高位肠梗阻腹胀不显著,低位肠梗阻和麻木性肠梗阻普遍全腹,结肠梗阻腹胀腹周膨胀显著,肠扭转等闭袢性肠梗阻隆起不合错误称.

4.停滞排气排便:

完整性肠梗阻多不再排气排便;肠套叠及肠系膜血管栓塞可排出果酱样或血性大便.

【体魄检讨】

1.全身检讨：

早期变更不显著,晚期可有脱水.酸中毒.沾染.休克等表示,呼吸心脏功效障碍.

2.腹部检讨：

腹胀,可见肠型及蠕动波.不合程度的压痛,绞榨性肠梗阻可有腹膜刺激征,可触及有压痛的包块.肠鸣音亢进,可听到气过水声或高调金属音;绞榨性肠梗阻晚期或麻木性肠梗阻,肠鸣音削弱或消掉.

3.肛指检诊及腹股沟检讨：

肛诊留意有无包块.狭小等,腹股沟有无腹外疝.

【帮助检讨】

1.实验室检讨:

血通例.出凝血时光.尿通例,全血二氧化碳联合力和电解质磨练,吐逆物及粪便隐血实验.

2.X线检讨：

竖立位或侧卧位透视或拍片,疑惑肠套叠空气灌肠,乙状结肠扭转或结肠肿瘤时可钡剂灌肠.

【诊断】

根据腹痛.吐逆.腹胀.停滞排气排便和腹部可见肠型.蠕动波,肠鸣音亢进等,一般可作出诊断.在诊断进程中明白：

是完整性或是不完整性肠梗阻,是单纯性或是绞榨性肠梗阻,是机械性或是动力性肠梗阻,是低位或是高位肠梗阻;是什么原因引起的肠梗阻：

粘连性肠梗阻.肠扭转.肠壅塞（肿瘤.肠蛔虫.粪便.异物.结石等）.肠套叠.腹内疝.嵌顿性或绞榨性腹外疝.肠系膜血管栓塞.

【辨别诊断】

急性胃肠炎.急性胰腺炎.急性腹膜炎.

【治疗原则】

解除梗阻,改正全身心理杂乱.

1.非手术治疗：

（1）顺应证：

1）单纯性不完整性肠梗阻.

2）单纯性机械性完整性肠梗阻早期,如肠扭转.肠套叠等.

3）麻木性或痉挛性肠梗阻.

（2）治疗办法：

1）胃肠减压.

2）改正水电解质杂乱和酸碱掉衡.

3）防治沾染和中毒.

4）其它：

沉着剂.解痉剂.氧气驱蛔虫.白腊油灌注.中药灌注.针刺疗法.各类手段复位.在非手术治疗下密不雅病情变更,单纯性肠梗阻可不雅察24—48小时,对绞榨性肠梗阻非手术未能缓解应早期手术,不雅察一般不超出4—6小时.

2.手术治疗：

（1）顺应证：

1）各类类型的绞榨性肠梗阻.

2）肿瘤及先本性肠道畸形引起的肠梗阻.

3）非手术治疗无效的肠梗阻.

（2）手术方法：

1）解除引起肠梗阻的原因:

肠粘连松解.肠切开取出异物等.

2）肠切除肠吻合术.

3）短路手术.

4）肠造瘘术或肠外置术.

5）小肠折叠术.

【疗效尺度】

1.治愈：

肠梗阻症状体征消掉,肠梗阻病因解除.

2.好转：

肠梗阻症状缓解,体征好转,病因未解除.

3.未愈;梗阻的症状体征未改良,梗阻原因为解除,或手术后产生未能治愈的轻微并发症.

【出院尺度】

达到治愈或好转尺度.

三胆囊炎.胆囊结石

【慨念】

各类原因导致的胆囊管的梗阻,胆汁成分的化学转变,细菌入侵以及胆囊缺血均可引起胆囊的急性炎症,急性炎症消退后常留下慢性炎症的转变.导致胆囊管梗阻的最罕有原因是胆囊结石,其它引起梗阻的原因有胆道蛔虫.胆囊肿瘤.胆囊扭转.胆囊管狭小.细菌沾染或胆囊内浓缩胆汁的刺激也可以引起的胆囊颈粘膜的充血水肿并产生梗阻,一般统称为急性非结石性胆囊炎,以便与急性结石性胆囊炎相差别.急性结石性胆囊炎和慢性结石性胆囊炎是统一种疾病的不合阶段.

【病史收集】

1.腹痛的地位.性质及诱因.痛苦悲伤有无向其它部位放射.

2.有无黄疸.寒噤.发烧.恶心.吐逆及消化不良等症状.

3.曩昔有无相似情形.

【体魄检讨】

1.全身检讨.

2.腹部压痛部位以及程度,有无肌重要及反跳痛.可否触及肿大的胆囊.有无漫溢性腹膜炎现象.

【辅查检讨】血通例.出凝血时光.尿通例

1.血通例.尿通例.肝.肾功效.

2.肝胆B超,须要时可作胆囊压缩功效测定.

【诊断】

重复发生发火右上腹绞痛或闷痛,绞痛常伴随恶心.吐逆,多在劳顿或吃油腻食物后发生发火.发生发火时可伴发烧,发生发火间期多无症状或仅表示为餐后右上腹饱胀.嗳气.打呃等消化不良症状.

2.急性发生发火轻微者常有上腹部压痛或局限性腹膜炎体征.Murphy征阳性,20—25%病人消失黄疸,发生发火时代一般无阳性体征.

3.B超显示胆囊肿大或萎缩.胆囊壁毛糙或增厚.胆囊内结石.

4.急性发生发火期有白细胞计数和中性粒细胞增高,胆红素和转氨酶轻度增高.

【辨别诊断】

1.胃.十二指肠溃疡急性发生发火或穿孔.

2.急性胰腺炎.

3.肾绞痛.急性阑尾炎.

4.肺炎.心肌梗逝世.

【治疗原则】

1.非手术治疗：

（1）顺应症.

1）初次发生发火.炎症较轻.症状不重.患者不肯手术.

2）无症状的胆囊结石.

3）作为手术前的预备.

（2）办法：

1）抗沾染.解痉.利胆.

2）掌握饮食.须要时禁食.胃肠减压.

3）改正水.电解质和酸碱掉衡,填补能量和多种维生素.

2.手术治疗：

（1）手术顺应症：

1）保守治疗无效的急性胆囊炎.

2）重复发生发火的右上腹和（或）伴随固执的消化不良症状的慢性胆囊炎.胆结石患者.

3）无症状的胆囊结石,患者请求手术治疗.

4）伴随肝表里胆管炎症和（或）梗阻者.

5）急性化脓性.坏疽性或梗阻性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎或已穿孔者应急诊手术.

（2）手术方法：

1）胆囊切除术：

今朝多采取腹腔镜胆囊切除术,只有在缺少腹腔镜装备或技巧的情形下或腹腔镜胆囊切除术中碰到艰苦,不克不及包管手术安然的情形下时才选用传统的开腹胆囊切除术.

2）胆囊造瘘术.顺应于：

胆囊四周普遍粘连.炎症较重.剖解关系不清,年迈体弱或病情危重不克不及耐受胆囊切除术者.胆囊穿孔被大网膜包裹形成四周脓肿者.

3）胆囊切除加胆总管探查术.

【疗效尺度】

1.治愈：

手术后症状.体征消掉,无并发症,瘦语愈合好.

2.好转：

经药物治疗后症状.体征根本消掉.

3.未愈：

症状及体征无改良.

【出院尺度】

达治愈或好转后果.

四急性胰腺炎

【慨念】

急性胰腺炎是一种罕有的外科急腹症,是胰酶消化自身胰腺及其四周组织所引起的化学性炎症.其临床症状轻重不一,轻者有胰腺水肿,表示为腹痛.恶心.吐逆等;重者胰腺产生坏逝世或出血,可消失休克和腹膜炎,病情阴险,逝世亡率高.本病好发年纪20-50岁,女性较男性多见.

【病史收集】

1.腹痛：

留意部位.性质.成长速度及陪同症状（恶心.吐逆.发烧.黄疸）.

2.诱因：

留意酗酒.暴饮暴食.高脂餐.药物及急性传染病.

3.有无胆道病史及腹部手术.外伤史.

【体魄检讨】

1.腹部压痛及规模,有无肌重要.反跳痛.

2.腹胀.肠鸣音削弱及移动性浊音.

3.有无Gray-turner征（腰肋部皮下紫蓝色瘀斑）及Cullen征（脐周紫蓝着色）.

4.血压.脉搏.体温及神志变更,留意有无休克呼吸功效不全及意识障碍.

【辅查检讨】

1.血（尿.腹水）淀粉酶.血脂肪酶检讨.

2.B超.MRI和（或）CT检讨.

3.腹部X线平片检讨.

4.血通例.红细胞压积.血糖.电解质及血气剖析.

5.肝肾功效检讨.留意SGOT.LDH升高.

【诊断及辨别诊断】

根据病史.体征及辅查检讨.急性胰腺炎诊断多无艰苦,但需留意其类型.轻型（水肿型）预后优越,重型（出血坏逝世型）治疗难度大.Ranson'sⅡ项指标可帮忙分型及断定预后,个中前6项为入院时查,后6项为住院48小时查,阳性成果3项以内为轻型,≥3项为重型.

辨别诊断的重要疾病有急性胆管炎.急性上消化道穿孔.绞榨性肠梗阻等.

【治疗原则】

1.非手术治疗：

（1）禁食.中断胃肠减压.

（2）镇痛.可运费用冷丁.

（3）克制胰酶排泄,运用5-fu.h2受体拮抗剂.善宁或施他宁.

（4）抗沾染.抗休克.改正水电解质掉衡及酸碱均衡杂乱.

（5）养分支撑.

2.手术治疗：

（1）手术顺应症：

1）重症胰腺炎,非手术治疗无效,腹膜刺激征加重.

2）归并胰周沾染或胰外器官病变.

3）并发胰腺脓肿.

4）不克不及消除其他外科急腹症.

（2）手术方法：

（1）胰腺包膜切开.清创性胰腺部分切除.

（2）胆道探查.引流,须要时切除胆囊.

（3）减压性胃造瘘.

（4）养分性空肠造瘘.

（5）腹腔灌注.引流管放置.

（3）术后处理：

1）同手术前治疗办法.

2）保持各灌注.引流管通行.

3）密不雅病情变更,留意并发症的防治.

4）术后一周内TPN,一周后经空肠造瘘管内注入养分液,由PPN+PEN逐渐过渡到TEN.

【疗效尺度】

1.治愈：

症状体征消掉,手术病人伤口愈合好,无并发症或并发症消掉.

2.好转：

症状体征减轻,或手术并发症稳固,需延期作进一步处理.

3.未愈：

症状体征加重或未治疗者.

【出院尺度】

达治愈或好转尺度.

五腹股沟疝

【慨念】

腹股沟疝是腹外疝中最罕有的类型,约占95%以上,为腹腔内脏器经腹股沟区向体外凸起而形成.腹股沟疝依疝凸起门路分为直疝和斜疝两种.腹股沟直疝是指从腹壁下动脉内侧,经Hesselbach三角凸起的腹股沟疝,多见于老年男性,常为双侧.腹股沟斜疝是指疝块由内环口经腹股沟管凸起的腹股沟疝,是最罕有的腹股沟疝,占全腹外疝的75-90%,可见于各年纪组.

【病史收集】

1.男性多见,好发于儿童和老年.

2.病程成长迟缓,儿童患者多于出生后即发明.中老年患者常有诱发腹内压升高的伴发病如便秘.前列腺肥大.慢性咳嗽及过度肥胖等,少数产生于有胶原代谢平常的先本性遗传性患者.腹股沟疝术后复发的患者,需懂得既往手术方法及术后诊断.

3.症状多以腹股沟酸胀不适伴随隐痛为主,同时发明同侧腹股沟区易复发性肿块,站立.咳嗽时显著,平卧后消掉,肿块大小常随病程延伸而增大.

4.当疝内容物与疝囊壁粘连,疝囊伟大或疝内容物为原腹膜外脏器如盲肠.膀胱等,疝块则难以完整回纳腹腔,易成长难堪复性腹股沟疝.

5.当大量腹股沟内容物忽然经狭小的疝环口进入疝囊,造成疝入的大网膜.肠管激烈肿胀,可消失局部红肿热痛或急性肠梗阻症状,此时为嵌顿性腹股沟疝.嵌顿状况中断成长,疝内容物血轮回障碍,消失肠管坏逝世,即绞榨性腹股沟疝,甚至可形成肠穿孔.肠瘘.

【体魄检讨】

1.腹股沟区可见崛起肿块.如为斜疝,肿块可经腹股沟管凸起进入阴囊,呈卵形,上部有柄状蒂.回纳疝内容物,手指榨取腹壁内环口区域站立咳嗽,肿块不再消失,如为直疝,肿块位于耻骨结节外上方,呈半球形,不克不及进入阴囊,基底部较宽,手指压紧腹壁内环口区域站立咳嗽时,仍有疝块消失,少数患者可同时患有直疝和斜疝.

2.男性患者需细心触摸双侧睾丸,比较大小.质地及部位,对于腹股沟肿块进入阴囊患者,需用手电筒作透光实验.

3.留意双侧肺部听诊,明白有无腹水.

【帮助检讨】

1.术前通例检讨：

血.尿.大便通例,凝血功效.肝肾功效.心电图,胸部透视或拍片.

2.双侧阴囊或腹股沟区黑色B超检讨:

可见未闭的鞘状突,或崛起的肿块内有“囊袋状”反响,并显示充盈液体或肠内容物的肠襻反响.

【诊断】

根据病史.体魄检讨.帮助检讨,术前多可明白腹股沟疝的诊断.腹股沟直疝.斜疝可在术中依疝囊位于腹壁下动脉的地位得以肯定.

【辨别诊断】

1.精索.睾丸鞘膜积液;2.子宫圆韧带囊肿;3.精索脂肪瘤;4.髂窝部寒性脓肿：

【治疗原则】

1.非手术治疗：

对于一岁以内的婴幼儿,如疝块不大,无嵌顿史,可采取绷带.疝气带榨取内环口,防止疝块凸起,随婴幼儿体魄发育部分腹股沟疝患者可自愈.对于年迈体弱或伴随轻微心脏.肺脏.肝脏.肾脏疾病的患者,因为手术禁忌不宜手术,也可选择佩带疝气带保守治疗.

2.手术治疗:

对于一岁以内的婴幼儿,如疝块较大,有嵌顿史或处于嵌顿状况,仍然须要手术治疗;对于一岁以上儿童及成年人腹股沟疝患者,手术治疗是最有用的办法.

3.手术办法选择：

对于大多半儿童腹股沟疝患者,行疝囊高位结扎即可获得满足后果,但对于内环口较大患者,可同时行内环缩小整形,以削减术后复发率.

对于成年人患者,均应行疝囊高位结扎,疝修补术（有张力的传统修补腹股沟管后壁及无张力修补术）.

4.腹腔镜腹股沟疝修补术：

罕有有经腹膜前法（TAPP）,完整腹膜外法（TEP）.经腹腔内法（IPOM）,单纯疝囊高位结扎.

【疗效尺度】

1.治愈：

腹股沟肿块消掉,无并发症或并发症已治愈.

2.好转：

嵌顿状况经手段复位或手术缓解但未行修补,或修补漏掉伴发疝或留有并发症.

3.术后疝原位复发,或未做手术,症状体征无改良.

【出院尺度】

达治愈或好转尺度.