重点慢性病高危人群主动筛查实施方案.docx
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重点慢性病高危人群主动筛查实施方案
随着社会经济高速发展，工业化、城镇化、人口老龄化程度逐渐深化和居民生活方式的变化，慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）对居民健康的影响日趋严重，已成为威胁我市人民生命和健康的主要公共卫生问题之一。
为了提高高血压、糖尿病的发现率，加强重点慢病的管理，根据**精神，特制定本方案。
一、目的
以社区为单位，对辖区内35岁以上的常住人口进行高血压、糖尿病的主动筛查，尽早发现高血压、糖尿病高危人群和病人，通过健康教育和早期干预，降低高血压和糖尿病的患病率。
二、筛查对象和高危人群诊断标准
（一）筛查对象
筛查对象是社区所有35岁及以上常住居民（一般人群）。
（二）高危人群判定标准
1、高血压高危人群判定标准
正常高值血压（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者：
⑴男性＞55岁，女性＞65岁；
⑵超重或肥胖（体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；
⑶高血压家族史（一、二级亲属）；
⑷吸烟；
⑸长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）；
⑹长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）；
⑺缺乏体力活动;
⑻血脂异常：
胆固醇≥5.18mmol/L（200mg/dl）或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L（130mg/dl）或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L（40mg/dl）或甘油三酯≥1.70mmol/L（150mg/dl）；
（9）糖调节异常：
空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）。
2、糖尿病高危人群判定标准
具备下列一项或以上危险因素者，即可判定为糖尿病高危人群：
（1）有糖调节受损史：
糖耐量异常史（负荷后2小时血糖7.8～＜11.1mmol/L）和/或空腹血糖受损史（空腹血糖6.1～＜7.0mmol/L）；
（2）超重、肥胖：
体重指数（BMI）≥24kg/㎡和/或男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；
（3）高血压患者：
血压≥140/90mmHg或正在接受降压治疗；
（4）血脂异常：
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤35mg/dl（0.91mmol/L）和/或甘油三酯（TG）≥200mg/dl（2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗；
（5）静坐生活方式；
（6）心脑血管疾病患者；
（7）有2型糖尿病家族史：
2型糖尿病患者的一级亲属；
（8）有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史；
（9）年龄≥45周岁；
（10）有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史；
（11）体重指数≥28kg/㎡的多囊卵巢综合症患者；
（12）严重精神病和/或长期接受抑郁症药物治疗患者。
三、内容与方法
（一）对年龄35周岁及以上的社区常住居民，要建立电子健康档案，动态掌握一般人群健康信息，并组织开展多种形式的健康教育；
（二）对年龄35周岁及以上的社区常住居民，至少每二年测量1次血压、血糖，结合高危因素判定标准，进行高血压、糖尿病筛查，录入《市35周岁及以上社区居民重点慢病筛查登记表》（附件1）。
（三）对检出的高危人群进行登记造册（附件2、3），并纳入高危人群管理；利用社区门诊、上门随访等，给予个体化生活方式的指导，开具“高血压（糖尿病）健康教育处方”，进行危险因素干预（具体内容见《浙江省卫生厅关于印发浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）的通知》浙卫发〔2009〕290号、《浙江省卫生厅关于印发浙江省糖尿病社区综合防治工作规范（试行）的通知》浙卫发〔2012〕179号文件中的患病人群非药物干预）；每半年随访一次，随访结果录入随访记录表（附件4、5）。
（四）对检出并经复查确诊的高血压、糖尿病患者，立即建立电子专项档案，纳入患者分级管理。
（五）各镇（街道）中心卫生院（社区卫生服务中心）对自己辖区所有村重点慢病筛查工作进行统计，在当年11月底前上报《市35周岁及以上社区居民重点慢病筛查统计表》附件6、《市35周岁及以上社区居民重点慢病筛查覆盖情况汇总表》（附件7）至市疾病预防控制中心慢病科。
联系人：
王华，联系电话：
89116225，电子邮箱：
30338116@。
四、考核与评价
（一）各镇（街道）中心卫生院（社区卫生服务中心）要建立重点慢病筛查工作自查制度，并将自查结果列入绩效考核内容。
落实专人负责社区35岁及以上居民重点慢病筛查工作的组织实施、技术指导和质量控制。
（二）市疾病预防控制中心承担对各镇（街道）重点慢病筛查工作的督导考核和检查指导，并将督查结果及时反馈至市卫生局监控科。
（三）重点慢病筛查村覆盖率要求达到100%。
附件：
1、市35岁及以上社区居民重点慢病筛查登记表
2、市高血压高危人群信息汇总登记表
3、市糖尿病高危人群信息汇总登记表
4、市高血压高危人群随访记录表
5、市糖尿病高危人群随访记录表
6、市35岁及以上社区居民重点慢病筛查统计表
7、市35岁及以上社区居民重点慢病筛查覆盖情
况汇总表
附件1
市35岁及以上社区居民重点慢病筛查登记表
镇（街道） 村
序号
档案号或门牌号
户主
姓名
性别
年龄（出生年月）
电话号码
血压值mmHg
血糖值mmol/L
确诊
失查
高危人群
危险因素项次
筛查日期
首次
复查
首次
1次复查
2次复查
空腹
餐后
空腹
餐后
高血压
糖尿病
1
2
/
/
/
合计
备注：
1、对入户筛查出的疑似高血压患者（即收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg），应通过门诊、入户随访等形式在不同两日进行2次复查，3次血压均高于正常值的可诊断为高血压患者。
2、对入户筛查出的疑似糖尿病患者，因在不同日复查1次。
3、筛查出属患者的（确诊）纳入慢病管理。
4、对筛查出的高危人群登记到高危人群信息汇总表。
5、“失查”填写外出、迁出、拒绝、死亡等情况。
附件2
市高血压高危人群信息汇总登记表
镇（街道） 村
序号
档案号或门牌号
姓名
性别
出生
年月
血压值mmHg
高危因素
其它
慢病
联系
电话
随访管理一览表 （每半年1次）
失访原因
年龄
超重或肥胖
家属史
吸烟
过量饮酒
长期膳食高盐
缺乏活动
血脂异常
糖调节异常
危险因素项次
胆固醇高
低密度脂蛋白高
高密度脂蛋白低
甘油三脂高
空腹血糖高
餐后血糖高
1
2
3
4
5
6
合计
附件3
市糖尿病高危人群信息汇总登记表
镇（街道） 村
序号
档案号或门牌号
户主
姓名
性别
出生
年月
血糖值mmol/L
高危因素
其它
慢病
联系电话
随访管理一览表（每年2次）
失访原因
糖耐量减低和/或空腹血糖受损
肥胖者和/或腰围超标
高血压患者
血脂异常
静坐生活方式
心脑血管疾病患者
糖尿病家属史
有妊娠糖尿病史或巨大儿分娩史者
年龄≥45周岁
其他
空腹
餐后
胆固醇高
低密度脂蛋白高
高密度脂蛋白低
甘油三脂高
1
2
3
4
合计
附件4
市高血压高危人群随访记录表 序号：
姓名 性别 年龄 出生年月 地址 电话 档案号：
相关并发症/合并症：
其它疾病：
身高 （米） 体重 公斤 体重指数BMI kg/m2 腰围 cm
高危危险因素
1、 □男性＞55岁，女性＞65岁； 2、□超重或肥胖；
3、□高血压家族史（一、二级亲属），高血压亲属：
4、□吸烟；
5、□长期过量饮酒； 6、长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）； 7、□缺乏体力活动;
8、□血脂异常：
总胆固醇:
甘油三酯:
高/低密度脂蛋白胆固醇:
9、□糖调节异常：
空腹血糖:
餐后2小时血糖:
随访日期
血压值
健康状况
超重或肥胖情况
体重 公斤
BMI:
kg/m2
腰围 cm
体重 公斤
BMI:
kg/m2
腰围 cm
体重 公斤
BMI:
kg/m2
腰围 cm
体重 公斤
BMI:
kg/m2
腰围 cm
吸烟情况
□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟 支/天
□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟 支/天
□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟 支/天
□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟 支/天
饮酒情况
□不饮、□偶饮、□减少
□不变 □戒酒
酒 两、瓶/天
□不饮、□偶饮、□减少
□不变 □戒酒
酒 两、瓶/天
□不饮、□偶饮、□减少
□不变 □戒酒
酒 两、瓶/天
□不饮、□偶饮、□减少
□不变 □戒酒
酒 两、瓶/天
摄盐量
低盐、一般、高盐
低盐、一般、高盐
低盐、一般、高盐
低盐、一般、高盐
体力活动情况（运动量）
缺乏、适宜、过量
运动方式：
缺乏、适宜、过量
运动方式：
缺乏、适宜、过量
运动方式：
缺乏、适宜、过量
运动方式：
血脂情况
总胆固醇:
甘油三酯:
高/低密度:
总胆固醇:
甘油三酯:
高/低密度:
总胆固醇:
甘油三酯:
高/低密度:
总胆固醇:
甘油三酯:
高/低密度:
血糖情况
空腹:
餐后：
空腹:
餐后：
空腹:
餐后：
空腹:
餐后：
指导干预及建议
受访者
签名
高血压随访记录表（反面）
随访日期
血压值
健康状况
超重或肥胖情况
体重 公斤
BMI:
kg/m2
腰围 cm
体重 公斤
BMI:
kg/m2
腰围 cm
体重 公斤
BMI:
kg/m2
腰围 cm
体重 公斤
BMI:
kg/m2
腰围 cm
吸烟情况
□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟 支/天
□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟 支/天
□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟 支/天
□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟 支/天
饮酒情况
□不饮、□偶饮、□减少
□不变 □戒酒
酒 两、瓶/天
□不饮、□偶饮、□减少
□不变 □戒酒
酒 两、瓶/天
□不饮、□偶饮、□减少
□不变 □戒酒
酒 两、瓶/天
□不饮、□偶饮、□减少
□不变 □戒酒
酒 两、瓶/天
摄盐量
低盐、一般、高盐
低盐、一般、高盐
低盐、一般、高盐
低盐、一般、高盐
体力活动情况（运动量）
缺乏、适宜、过量
运动方式：
缺乏、适宜、过量
运动方式：
缺乏、适宜、过量
运动方式：
缺乏、适宜、过量
运动方式：
血脂情况
总胆固醇:
甘油三酯:
高/低密度:
总胆固醇:
甘油三酯:
高/低密度:
总胆固醇:
甘油三酯:
高/低密度:
总胆固醇:
甘油三酯:
高/低密度:
血糖情况
空腹:
餐后：
空腹:
餐后：
空腹:
餐后：
空腹:
餐后：
指导干预及建议
受访者
签名
说明：
高危人群半年随访一次
相关并发症/合并症：
填写与高血压疾病相关的并发症/合并症，如⑴缺血性卒中⑵脑出血⑶短暂性脑缺血发作（TIA）⑷心肌梗死⑸心绞痛⑹充血性心力衰竭⑺糖尿病肾病⑻肾功能衰竭⑼高血压性肾病⑽外周血管疾病⑾视网膜出血或渗出⑿视乳头水肿⒀糖尿病⒁血脂异常； 其它疾病：
填写“相关并发症/合并症”之外的慢性病病名。
健康状况：
填写随访当时或近期存在的疾病及不适症状。
高危危险因素：
在该服务对象存在的危险因素前的□内打√
一级亲属：
父母、兄弟姊妹；二级亲属：
祖父母、外祖父母、堂（表）兄弟姐妹、（外）孙（外）孙女。
超重或肥胖：
体重指数BMI≥24kg/m2（即体重/身高2）和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm；长期过量饮酒：
每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次；长期膳食高盐：
食盐量≥10克/日、低盐﹤6克/日、一般﹥6﹤10克/日；缺乏体力活动：
根据日常体力活动情况参照常规要求判断；血脂异常：
总胆固醇≥5.18mmol/L（200mg/dl）或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L（130mg/dl）或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L（40mg/dl）或甘油三酯≥1.70mmol/L（150mg/dl）；糖调节异常：
空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）。
指导干预及建议：
针对存在的危险因素及健康问题进行个体化指导干预，开具“高血压健康教育处方”，具体内容参见“患病人群非药物干预”“社区不同人群高血压健康内容”“高血压健康教育处方”。
附件5
市糖尿病高危人群随访记录表 序号：
姓名 性别 年龄 出生年月 地址 电话 档案号：
相关并发症/合并症：
其它疾病：
身高 （米） 体重 公斤 体重指数BMI kg/m2 腰围 cm
高危危险因素
1、□有糖耐量减低（负荷后2小时血糖7.8-＜11.1mmol/L）和/或空腹血糖受损（空腹血糖6.1-＜7.0mmol/L）史者；
2、□有糖尿病家族史者（一级亲属）；
3、□肥胖者（BMI≥28kg/㎡）和/或男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；
4、□有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史者；
5、□高血压患者（血压≥140/90mmHg）和/或心脑血管疾病患者；
6、□高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl，即0.91mmol/L）和/或甘油三酯升高（≥200mg/dl，即2.22mmol/L）者；
7、□年龄45岁及以上且伴超重者（BMI≥24kg/㎡）；
随访日期
血糖值
空腹:
餐后：
空腹:
餐后：
空腹:
餐后：
空腹:
餐后：
糖化血红蛋白
血压值
健康状况
饮食情况
膳食结构：
□合理□不合理；热量供应：
□适宜□不适宜
膳食结构：
□合理□不合理；热量供应：
□适宜□不适宜
膳食结构：
□合理□不合理；热量供应：
□适宜□不适宜
膳食结构：
□合理□不合理；热量供应：
□适宜□不适宜
超重或肥胖情况
体重 公斤
BMI:
kg/m2
腰围 cm
体重 公斤
BMI:
kg/m2
腰围 cm
体重 公斤
BMI:
kg/m2
腰围 cm
体重 公斤
BMI:
kg/m2
腰围 cm
吸烟情况
□不吸、□增加、□减少
□不变、□戒烟 支/天
□不吸、□增加、□减少
□不变、□戒烟 支/天
□不吸、□增加、□减少
□不变、□戒烟 支/天
□不吸、□增加、□减少
□不变、□戒烟 支/天
饮酒情况
□不饮、□偶饮、□减少
□不变 □戒酒
酒 两、瓶/天
□不饮、□偶饮、□减少
□不变 □戒酒
酒 两、瓶/天
□不饮、□
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