居家养老服务对象档案.docx

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居家养老服务对象档案

福寿和

居家养老服务对象档案

服务类别：

□独居老人□三无老人□孤寡老人

□低保老人□困难老人□超高龄老人

□重点优抚对象□国家级劳模□其它老人

街道社区：

______________办事处____________________社区

姓名：

____________________________________________

建档日期：

____________________________________________

填表要求及说明

一、此表由各街道办事处指派专人，并在入户核实相关情况后进行填写，所填信息要真实、

准确。

档案上报前，建档责任人及社会事务办主任要签字确认。

二、建档统计对象为户籍在_____________，且在___________居住的60周岁（含60周岁）

以上的独居老人、“三无”老人、“孤寡”老人、低保、困难老人、超高龄老人、重点优抚对象和国家级劳模等。

1、独居老人是指：

①其子女与老人在不同城市生活的。

②与子女虽在同一城市生活，但因子女均享受低保或重度残疾而无力赡养老人的。

2、“三无”老人是指：

无劳动能力、无生活来源、无法定抚养人或赡养人的老年人。

3、“孤寡”老人是指：

无法定抚养人或赡养人、无配偶的老年人。

4、低保、困难老人是指：

享受低保的老年人；家庭人均收入在490元/月以下的老年人。

5、超高龄老人是指：

90周岁（含90周岁）以上老人。

6、重点优抚对象是指：

三属（革命烈士遗属、因公牺牲遗属、病故军人遗属），在乡复员军人、残疾军人、带病回乡退伍军人。

三、此档案采用人性化设计方式，包含“填写”和“选项”两种填报方式。

选项栏一般为单项选择，注明“可多项选择”的选项栏方可进行多选。

四、老人“性格特征”的描述要力求简洁、客观、真实。

五、“动态纪录”栏用来记载建立此档案后，老年人情况发生的变化及有关事宜。

一、个人资料

姓名

身份证号码

性别

□男□女

民族

出生年月

年月

文化程度

□文盲□小学□初中

□高中□大专□本科以上

籍贯

婚姻状况

□未婚□已婚□丧偶□离婚

原工作单位

爱好特长

是否享受低保

□享受□不享受

家庭月人均收入

身体状况

□生活能自理□生活半自理□生活不能自理

生活赡养方式

□本人□配偶□子女

□亲属□福利机构□其他

护理照顾情况

□无需□配偶□子女□亲友□保姆

户籍所在地

区街号单元楼室

居住地址

区街号单元楼室

居住地邮编

住宅电话

移动电话

二、配偶情况

姓名

身份证号码

出生年月

年月

原工作单位

身体状况

□生活能自理□生活半自理□生活不能自理

三、子女情况

子女姓名

是否与老人同住

居住地域

是否享受低保

是否重度残疾

联系电话

□同住□不同住

□□外区

□外市县□国外

□享受

□不享受

□不是

□二十以上残疾

□同住□不同住

□□外区

□外市县□国外

□享受

□不享受

□不是

□二十以上残疾

□同住□不同住

□□外区

□外市县□国外

□享受

□不享受

□不是

□二十以上残疾

□同住□不同住

□□外区

□外市县□国外

□享受

□不享受

□不是

□二十以上残疾

□同住□不同住

□□外区

□外市县□国外

□享受

□不享受

□不是

□二十以上残疾

四、目前生活状况

经济状况

□退休金□子女补贴□政府低保□亲友资助□其他补贴

居住状况

□与子女生活□与配偶生活□与亲属生活□独自生活

住房性质

□私产房□公产房□廉租房□租赁房

帮助照料

●您需要帮助时（包括患病时）能否得到照料：

□能□不能

●如有，谁帮助照料

□子女□配偶□亲友邻居□服务机构□其他

习惯就医方式

□家庭病房□社区医生

□外出就诊□习惯就诊的医院

五、健康情况

医疗保障

□医疗保险□自费

视力状况

裸眼：

□可辨□不可辨

戴眼镜：

□可辨□不可辨

行走状况

□能自己行走□行走不灵便

□依靠器械□不能行走

睡眠质量

□很好□较好□一般

□偶尔失眠□经常失眠

血型

□A型□B型□AB型□O型

以往病史

（可多项选择）

□高血压□高血脂□冠心病□肝炎□肝硬化

□气管炎□肺炎□肺结核□胃炎□糖尿病

□癫痢□精神疾病□甲状腺疾病

是否需要周期性体检

□需要□不需要

是否需要随访

□需要□不需要

是否需要家庭病床

□需要□不需要

自理生活状态

（可多项选择）

□穿衣□行走□吃饭□服药□洗衣

□做饭菜□打电话□简单家务□洗澡□购物

□梳头、上厕所□室外活动□不能自理

配偶以往病史

（手工填写）

六、服务需求

需求内容

（可多项选择）

1、生活照料服务：

□采购日用品□打扫室内卫生□入户理发□洗衣

□做饭□送餐□助浴□日托

2、医疗保健服务：

□陪诊就医□上门静点□常见病陪护□重病护理

□康复护理□家庭病床□心理卫生

3、精神慰藉服务：

□聊天谈心□阅读报纸□情感倾诉□联系家人

4、应急求租服务：

□安装智能呼叫系统□水、电、气故障应急帮助

□疾病应急求助

5、其他服务区：

□联系入住福利机构□法律维权服务

□文化教育服务□体育健身服务

主要服务形式

□上门服务□日托服务

服务费用

□有支付能力□有部分支付能力□无支付能力

七、性格特征

请用简洁的语言，概述该老年人的脾气、秉性、个人修养、与他人的融合程度及偏好等性格特征，以便有针对性地提供居家养老服务：

动态情况记录

时间

情况

建档责任人（签字）：

________社会事务办主任（签字）：

_____________