二单纯性胸腰椎骨折临床路径住院表单.docx
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二单纯性胸腰椎骨折临床路径住院表单
二、单纯性胸腰椎骨折临床路径住院表单
————————————————————————————————作者：
———————————————————————————————— 日期:
ﻩ
二、单纯性胸腰椎骨折临床路径住院表单
适用对象:
第一诊断为单纯性胸腰椎骨折（ＴＣＤ编码:
ＢGＧ０00骨折病；ICD-10 编码：
S３2·00腰椎骨折;S２2·001胸椎骨折）
时间
年月日
（第1天）
年月日
（第2-4天）
年月日
（第5-21天）
主要
诊疗
工作
□询问病史、体格检查
□下达医嘱、开出各项检
查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断
□完成入院检查并实施各项实
验室、影像学复查
□完成上级医师查房并记录
□向家属交代病情和治疗注意
事项
□签署相关的知情同意书
□指导患者进行五点练功
□根据患者病情变化及时
调整治疗方案
□向患者家属交代需要配
合治疗事项
□指导患者进行练功逐渐
由五点改为四点练功
重点
医嘱
长期医嘱
□骨科常规护理
□分级护理
□普食
□中医辨证治疗
临时医嘱
□血常规
□尿常规
□肝功能
□肾功能
□凝血功能
□胸部透视或胸部X线片
□心电图
□CT
□脊柱X线片
长期医嘱
□骨盆牵引
□中医辨证治疗
临时医嘱
□根据病情予以中药调理
□对症处理
长期医嘱
□骨盆牵引
□气囊托板
□中医辨证治疗
临时医嘱
□根据病情予以中药调理
主要护理工作
□入院介绍
□入院健康教育
□介绍各项检查前注意事
项
□按照医嘱执行诊疗护理
措施
□按医嘱完成护理操作、日常
治疗
□完成常规生命体征的监测
□治疗前中医情志疏导、健康
教育
□饮食指导
□安排并指导陪护工作
□晨晚间护理、夜间巡视
□指导患者床上翻身
□指导陪护工作
□随时观察患者情况
□晨晚间护理、夜间巡视
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
责任
护士
签名
医师签名
患者姓名:
ﻩﻩ性别：
ﻩ年龄:
ﻩ门诊号:
ﻩﻩ住院号:
住院日期：
年 ﻩ月日出院日期:
ﻩ年月日标准住院日≤３5天ﻩﻩ 实际住院日:
ﻩﻩﻩ天
时间
年月日
（第２2-28天）
年 月日
（第 ２9－３4天）
ﻩ年 月日
（第3５天，出院日）
主要
诊疗
工作
□根据患者病情变化及 时调整治疗方案
□指导患者加强四点练功
□根据患者病情变化及时调整
治疗方案
□指导患者进行三点练功
□上级医师查房与诊疗评估,明确出院时间
□制定康复计划,指导患者
出院后功能锻炼
□交代出院注意事项、复查 日期
□开具出院诊断书
□完成出院记录
□通知出院
重点
医嘱
长期医嘱
□骨盆牵引
□气囊托板
□中医辨证治疗
临时医嘱
□根据病情予以中药调理
□使用脊柱外固定支架 逐渐下地活动
长期医嘱
□分级护理
□普食
□结合病情用药
□骨盆牵引
□气囊托板临时医嘱
□根据患者恢复情况对症处理
□复查X线片
长期医嘱
□停止所有长期医嘱临时医嘱
□开具出院医嘱
□出院带药
主要护理工作
□指导患者下地活动量，
循序渐进
□随时观察患者情况
□晨晚间护理、夜间巡视
□指导康复治疗
□晨间护理、夜间巡视
□介绍康复计划
□交代出院后注意事项
□协助办理出院手续
□送病人出院
病情变异
记录
□无ﻩ□有，原因:
1.
2．
□无□有,原因:
1.
２．
□无□有,原因：
1.
２.
责任
护士签名
医师签名
附骨疽（慢性骨髓炎）中医临床路径
路径说明:
本路径适合于西医诊断为慢性骨髓炎的慢性期患者。
一、附骨疽（慢性骨髓炎）中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：
第一诊断为附骨疽（TCD编码：
ＢWＣ13１）。
西医诊断：
第一诊断为慢性骨髓炎（ＩＣD-1０编码：
M８6.６91）。
（二）诊断依据
1.疾病诊断
（１）中医诊断标准：
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.9-９４）。
（2）西医诊断标准:
参照《外科学》第七版（吴在德主编,人民军医出版社，２0０６年）和《实用骨科学》第三版（葛宝丰、徐印坎主编，人民军医出版社,2006 年）。
2.疾病分期
（1）急性发作期:
急性发作两周以内。
（2）慢性期：
病情稳定，无急性发作表现。
3．疾病分类
（1）单纯性：
无合并骨皮缺损或骨不连者。
（2）复杂性：
合并骨皮缺损或骨不连者。
４.证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组附骨疽（慢性骨髓炎）诊疗方
案”。
附骨疽（慢性骨髓炎）临床常见证候：
热毒蕴结证
正虚邪滞证 肾虚瘀阻证
（三）治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组附骨疽（慢性骨髓炎）诊疗方
案”。
１.诊断明确，第一诊断为附骨疽（慢性骨髓炎）。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤2８ 天。
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合附骨疽（TＣＤ编码:
ＢＷC1３１）和慢性骨髓炎（ICD-10编码：
M8６.６91）。
２.疾病分期属于慢性期。
3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时,可以进入本路径。
4．合并骨皮缺损或骨不连者,不进入本路径。
５．如伴有严重的局部并发症如病理性骨折、癌变等，不进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参,收集该病种不同症候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目
1．必需的检查项目
（1）血常规
（２）尿常规
（３）血沉
（4）凝血功能
（5）感染性疾病筛查
（６）渗出液细菌培养或药敏试验
（7）肝功能、肾功能、血糖
（8）心电图
（9）病变部位X线片
2．可选择的检查项目：
根据病情需要而定,如C-反应蛋白、血细菌培养及药敏试验、厌氧菌培养、ＣＴ、MＲI、ECT检查等。
（八）治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂 热毒蕴结证：
清热解毒，消肿排脓。
正虚邪滞证:
补益正气，托毒祛邪。
肾虚瘀阻证：
滋补肝肾，化瘀通络。
2.外治法：
根据病情需要选择,包括外用膏药、外用洗药等。
3.病灶清除术
4．灌注冲洗术
５.封闭负压引流术
６. 组织瓣移植术
7． 基础治疗:
主要包括纠正贫血或低蛋白血症，营养支持治疗，维持水电解质及酸碱平衡等。
８．护理:
辨证施护。
（九）出院标准
1．局部无明显疼痛及肿胀。
2.窦道基本愈合。
3.X 线片复查无游离死骨。
（十）有无变异及原因分析
1.合并糖尿病、严重贫血或营养不良、药物性肝肾功能损害等其他内科疾病可使治疗时间延长,增加住院费用。
2.应用外用药物出现严重的过敏反应者，可能需延长疗程或退出路径。
３．死骨较深在或窦道较深、死腔较大,可能需延期治疗,或配合行组织瓣移植术。
４．因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。
二、附骨疽（慢性骨髓炎）中医临床路径住院表单
适用对象：
第一诊断为附骨疽（慢性骨髓炎）（TCD编码:
BWＣ1３1、ICD-10编码：
M８6．691）ﻩ疾病分期属于慢性期
时间
年月日
（第1天）
年月日
（第2-7天）
年月日
（第8-14天）
主要诊疗工作
□询问病史、体格检查
□下达医嘱、开出常规检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断
□完成入院检查并实施各项
实验室检查
□上级医师查房，明确诊断
□完成上级医师查房记录
□完成诊疗计划实施前评估
□向家属交代病情和注意事
项
□签署知情同意书
□上级医师查房，完成上级
医师查房记录
□行病灶清除术
□向家属交代病情和注意
事项
重点
医嘱
长期医嘱
□骨伤科常规护理
□分级护理
□普食（或特殊疾病饮食）
临时医嘱
□血常规
□血沉
□尿常规
□肝功能
□肾功能
□凝血功能
□血糖
□心电图
□X线片
□感染性疾病筛查
□渗出液细菌培养+药敏试验
□患部CT检查（必要时）
长期医嘱
□骨伤科常规护理
□分级护理
□普食（或特殊疾病饮食）
□口服中药汤剂
□口服中成药
□中药外用
□基础治疗
□其他疗法
临时医嘱
□对症处理
长期医嘱
□骨伤科常规护理
□分级护理
□普食（或特殊疾病饮食）
□口服中药汤剂
□口服中成药
□其他疗法
临时医嘱
□病灶清除术
□对症处理
主要护理工作
□入院介绍
□入院健康教育
□介绍入院各项检查前注意
事项
□按照医嘱执行诊疗护理措
施
□根据医嘱执行治疗辅助工
作
□饮食指导
□安排陪护工作
□指导病人进行患肢功能锻
炼
□根据医嘱执行治疗辅助
工作
□饮食指导
□安排陪护工作
□指导病人进行患肢功能
锻炼
□随时观察患者情况
病情变异记录
□无
□有，原因：
1.
2.
□无
□有，原因：
1.
2.
□无
□有，原因：
1.
2.
责任护士签名
医师签名
患者姓名：
性别：
ﻩ年龄:
ﻩ门诊号：
ﻩ住院号：
住院日期:
ﻩ年 月日出院日期：
年月 日标准住院日≤2８天ﻩ实际住院日ﻩ天
时间
ﻩ年 月 日
（第15-２8天）
年月日
（出院日）
主要 诊疗工作
□根据患者病情变化及时调整治疗方案,明
确出院时间
□完成病程记录
□继续日常治疗
□制定康复计划,指导患者出院后功能锻
炼
□交代出院注意事项、复查日期
□开具出院诊断书
□完成出院记录
□通知出院
重点
医嘱
长期医嘱
□骨伤科常规护理
□分级护理
□普食（或特殊疾病饮食）
□口服中药汤剂
□口服中成药
□中药外用（拆线后）
临时医嘱
□对症处理
□X线片复查
长期医嘱
□停止所有长期医嘱临时医嘱
□开具出院医嘱
□出院带药
主要护理工作
□执行各项常规护理工作
□根据医嘱执行治疗辅助工作
□饮食指导
□安排陪护工作
□指导病人进行患肢功能锻炼
□介绍康复计划
□交代出院后注意事项
□协助办理出院手续
□送病人出院
病情变异记录
□无
□有,原因：
１.
２．
□无
□有,原因：
1.
2.
责任护士签名
医师 签名
骨蚀（股骨头坏死）中医临床路径
路径说明:
本路径适合于西医诊断为股骨头坏死的 AＲCOⅡ期C 型,ARCOⅢ期 A~Ｂ型患者。
一、骨蚀（股骨头坏死）中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断:
第一诊断为骨蚀（TＣD编码：
BＮV09０）。
西医诊断：
第一诊断为股骨头坏死（ICD-１0编码：
M8７.９51）。
（二）诊断依据
1.疾病诊断
（1）中医诊断标准：
参照《中药新药临床研究指导原则》修订版（２0０２年版）。
（2）西医诊断标准:
参照２007年中华医学会骨科分会制定的《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》。
2.疾病分期
参照 199３年国际骨循环研究协会（ＡRCO）提出的国际分期标准。
0期骨活检证实为骨坏死,其他检查正常。
Ｉ期 ECT或MRＩ确诊,X线片、ＣT表现正常。
依MRI所见,股骨头受累区分：
I-Ａ股骨头受累<１5％。
I－B股骨头受累15%~３0％。
I－C股骨头受累>３0%。
Ⅱ期X线片表现异常（股骨头斑点状改变、骨硬化、囊性变、骨质稀少），在X线平片及CＴ上无股骨头塌陷表现，髋臼无改变,依据股骨头受累区分：
Ⅱ-A 股骨头受累＜15％。
Ⅱ－B 股骨头受累l5％~30％。
Ⅱ-C股骨头受累>30％。
Ⅲ期X线片上出现新月征，根据正、侧位 X线片上新月征累及股骨头的范围。
Ⅲ-A股骨头塌陷<2mm或新月征<15%。
Ⅲ－Ｂ股骨头塌陷 2mｍ～4mm或新月征 l5%～30％。
Ⅲ-C股骨头塌陷＞4mm或新月征>30%。
Ⅳ期 X 线片表现为股骨头扁平、关节间隙变窄,髋臼也显示有骨硬化、囊性变及边缘骨赘等变化。
3.分型
参考２00１年日本厚生省骨坏死研究协会（ＪIC）修订的股骨头坏死的分型标准。
A型指坏死区占据小于或等于 １/3内侧负重面;
B型指坏死区占据小于或等于2/3内侧负重面；C型指坏死区占据超过2/3内侧负重面。
4.证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组骨蚀（股骨头坏死）诊疗方案”。
骨蚀（股骨头坏死）临床常见证候：
血瘀气滞证 肾虚血瘀证痰瘀蕴结证
（三）治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组骨蚀（股骨头坏死）诊疗方案”。
1.诊断明确,第一诊断为骨蚀（股骨头坏死）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日≤21天。
（五）进入路径标准
1．第一诊断必须符合骨蚀（ＴＣD 编码：
BＮＶ090）和股骨头坏死（ＩCD-1０编码:
Ｍ8７.９51）的患者。
2．分期属于 ARCＯⅡ期 C型，ARCOⅢ期 Ａ～B型。
3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
4.因患者意愿以及病情需要接受人工关节置换者,不进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目
1.必需的检查项目
（1）血常规+血型+Ｒh、尿常规、便常规
（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖
（3）凝血功能
（4）感染性疾病筛查
（５）心电图
（6）胸部透视或胸部X线片
（7）髋关节 X线片
（8）髋关节CT、MRI
2．可选择的检查项目:
根据病情需要可选择 ECT、血脂、血液流变学等。
（八）治疗方法
1.非手术治疗方法
（1）辨证选择口服中药汤剂、中成药血瘀气滞证:
行气活血，化瘀止痛。
肾虚血瘀证：
补益肝肾,行气活血。
痰瘀蕴结证:
祛痰化湿,活血化瘀。
（2）针灸治疗
（３）手法治疗
（4）康复训练
（５）其他疗法
（６）原发疾病治疗
2．手术治疗:
打压支撑植骨术
3.其他治疗方法
4．护理：
辨证施护
（九）出院标准
１.伤口愈合良好，疼痛缓解,关节功能改善。
2.没有需要住院治疗的并发症。
3.初步形成具有中医特色的个体化的康复方案和二级预防方案。
（十）有无变异及原因分析
1.疼痛及关节功能改善欠满意,需要延长住院时间，增加住院费用。
2.合并有原发疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。
３.治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症时，退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。
二、骨蚀（股骨头坏死）中医临床路径住院表单
适用对象:
第一诊断为骨蚀（股骨头坏死）（TCD 编码：
ＢNV09０;ICD－10编码:
M8７.９５１） 患者姓名:
ﻩﻩ 性别:
ﻩ 年龄:
ﻩ门诊号：
ﻩ ﻩ住院号:
住院日期:
年月ﻩ日ﻩﻩ出院日期：
ﻩ年月日
标准住院日≤21 天ﻩ实际住院日：
天
时间
年 月日
（第１天）
年 ﻩ月日
（第2~7天）
主 要诊疗工作
□询问病史与体格检查
□进行Harriｓ髋关节评分，股骨头坏死保髋疗效评价标准评分
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□完成病历书写和病程记录
□初步拟定诊疗方案
□完善辅助检查
□密切观察基础疾病,必要时请专科会诊
□与家属沟通，交代病情及注意事项
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□完成上级医师查房，根据病情需要，制定诊疗方案，选择保髋术式,及时调整或补充诊疗方案
□签署知情同意书
□行保髋手术及中医综合康复治疗
□术后基础疾病诊治
□术后伤口护理
□密切观察基础疾病
□完成病历书写和病程记录
□完成入院检查
重点医嘱
长期医嘱
□骨伤科护理常规
□分级护理
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□口服中成药
□内科基础治疗 临时医嘱
□完善入院检查
□血常规＋血型＋Rh、尿常规、便常规
□肝功能
□肾功能
□电解质
□血糖
□凝血功能
□心电图
□胸部透视或胸部X线片
□髋关节Ｘ线片
□感染性疾病筛查
□髋关节ＣT扫描
□髋关节 MＲＩ检查
□其他根据病情需要而定项目
长期医嘱
□骨伤科术后护理常规
□分级护理
□术后低盐低脂饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静脉点滴中药注射液
□基础疾病治疗
□康复治疗
□其他疗法临时医嘱
□继续完善入院检查
□手术医嘱
□术后监护
□伤口换药
□对症处理
主要护理工作
□入院介绍
□介绍入院检查前注意事项
□完成护理记录
□观察并记录基础疾病病情变化
□进行入院健康教育
□按医嘱进行治疗
□按医嘱进行治疗
□术后护理记录
□配合基础疾病治疗
□肢体主动和被动运动
□制定规范的护理措施
□观察患髋疼痛及活动范围等情况及护理
□中医情志疏导、健康教育与生活护理
□戒烟戒酒
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合康复
病情
变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
责任护士签名
医师 签名
时间
ﻩ年月ﻩ日
（第８~20天）
年ﻩ月日
（第２1天）
主要诊疗 工作
□上级医师查房与诊疗评估,确定出院时间
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□基础疾病诊治
□治疗效果和预后评估
□形成康复和二级预防方案,指导患者
出院后功能锻炼
□交代出院注意事项、复查日期
□开具出院诊断书
□完成出院记录
□通知出院
重点医嘱
长期医嘱
□骨伤科术后护理常规
□分级护理
□术后低盐低脂饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静脉滴注中药注射液
□肢体主动和被动运动
□康复治疗
□其他疗法
临时医嘱
□复查X线片
□异常项目复查
□对症处理
长期医嘱
□停止所有长期医嘱 临时医嘱
□开具出院医嘱
□出院带药
主要护理工作
□配合治疗
□肢体主动和被动运动
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合康复
□配合健康宣教
□介绍康复计划
□交代出院后注意事项
□协助办理出院手续
□送病人出院
病情 变异记录
□无□有,原因：
1.
２.
□无□有,原因：
1.
2.
责任 护士签名
医师签名
骨蚀（儿童股骨头坏死）中医临床路径
路径说明：
本路径适合于西医诊断为儿童股骨头坏死的CatｔeralII、Ⅲ型， HerringB型患者。
一、骨蚀（儿童股骨头坏死）中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：
第一诊断为骨蚀（TCD编码：
BNV0９0）。
西医诊断:
第一诊断为儿童股骨头坏死（ICD-10编码：
M87.951）。
（二）诊断依据
1.疾病诊断
（1）中医诊断标准：
参照《中医骨病学》（袁浩主编，上海科学技术出版社,１９98年）。
（2）西医诊断标准：
参照《小儿骨科学》（吉士俊等主编,山东科学技术出版社,2000年）。
2．证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组骨蚀（儿童股骨头坏死）诊疗
方案”。
骨蚀（儿童股骨头坏死）临床常见证候：
先天不足证
血瘀气滞证
３.分型标准
采用1971年Caｔtｅraｌl 分型、19８４ 年Ｓalter分型、1９92 年及 200４ 年Ｈeｒring 等外侧柱分型标准。
（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组骨蚀（儿童股骨头坏死）诊疗
方案。
1.诊断明确,第一诊断为骨蚀（儿童股骨头坏死）。
2．患者病情适合，监护人同意患者接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤1０天
（五）进入路径标准
1．第一诊断必须符合骨蚀（TCＤ编码:
BNV0９0）和儿童股骨头坏死（ICＤ－10 编码:
M87．95１）的患儿。
2.分型属于 ＣatｔeralII、Ⅲ型,HerｒingB型。
3.１岁<年龄<8岁。
4．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可以进入本路径。
5.因病情需要接受手术者,不进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目
1.必需的检查项目
（１）血常规、尿常规、便常规
（２）凝血功能
（3）肝功能、肾功能
（4）心电图
（5）胸部透视或胸部X线片
（６）髋关节X线片
2.可选择的检查项目：
根据病情需要而定,如血型＋Ｒｈ、MRI、ECT等。
（八）治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂、中成药。
（1）先天不足证：
补益肝肾，强壮筋骨。
（2）血瘀气滞证:
活血化瘀，行气止痛。
2． 外展石膏或支具外固定术治疗。
3.物理疗法。
４．对症处理：
根据病情需要选择。
5．原发疾病治疗。
６.功能锻炼。
7.随诊。
8．护理：
辨证施护。
（九）出院标准
1．髋臼对股骨头包容良好，无明显疼痛不适。
2.没有需要住院治疗的并发症。
3.初步形成具有中医特色的个体化的康复方案和二级预防方案。
（十）有无变异及原因分析
1.大腿内收肌紧张及髋关节功能改善欠满意，需要延长住院时间，增加住院费用。
２.合并有原发疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。
3．治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。
4．因患者及其监护人意愿而影响本路径执行时，退出本路径。
二、骨蚀（股骨头坏死）中医临床路径住院表单
适用对象：
第一诊断为骨蚀（儿童股骨头坏死）（TＣD编码:
BNＶ0９０;ICD-１0编码：
M87.9５1）患者姓名：
ﻩ性别：
年龄:
ﻩ门诊号:
住院号：
ﻩ 住院日期：
年月ﻩ日ﻩﻩ出院日期 年月日
标准住院日≤１0天实际住院日:
ﻩ天
时
间
ﻩ年月日
（第1 天）
ﻩ年ﻩ月日
（第 2~5天）
升级会员 