临床路径工作手册.docx

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临床路径工作手册

临床路径

管理工作手册

科别：

年度：

东平县第一人民医院

工作手册使用说明

1、本记录本严格遵循东平县第一人民医院《2013年单病种临床路径管理实施方案》制作。

2、本工作手册分为九部分：

第一部分是《单病种临床路径管理制度》；第二部分是全院实施的单病种临床路径病种名称；第三部分是《单病种临床路径管理实施流程图》；第四部分是科室单病种临床路径管理小组名单及职责；第五部分是科室单病种临床路径标准住院流程及表单;第六部分是单病种临床路径管理工作计划;第七部分是单病种临床路径管理培训与会议记录;第八部分是科室单病种临床路径变异登记表和记录单；第九部分是科室单病种临床路径实施评价记录及管理工作的汇总与分析；第十部分是附件，《单病种临床路径管理督导反馈单》及《科室单病种临床路径登记表》（登记表已经单独装订成册）。

3、科室每实行1例单病种临床路径病例，都要进行登记；对发生变异的病例要进行分析、讨论与总结，并做好相关记录；每月要进行一次单病种临床路径实施效果评价分析，每季度进行一次单病种临床路径管理工作的汇总、分析与评价，同时做好记录。

4、职能科室要严格履行监管职责，每月对各科室实施的单病种临床路径病例都要进行检查，并将检查情况反馈到科室（反馈表一式两份，一份科室存档，一份主管部门存档）。

5、本工作手册内容作为对科室单病种临床路径管理工作的考核依据，相关人员必须按时、如实填写。

6、科室主任指定专门人员负责本工作手册，检查督导其填写情况，要求各种填报字迹清晰。

如有人员变更，应及时移交。

7、记录本按年度编制，每年一册，注意保管。

已填写的工作手册由本科室妥善保存备查，保存期限为3年。

8、如遇单病种临床路径的特殊情况需要记录，可另附页。

第一部分单病种临床路径管理制度---------------------004

第二部分全院实施的单病种临床路径病种名称-----------007

第三部分单病种临床路径管理实施流程-----------------008

第四部分科室单病种临床路径管理小组组成及职责-------009

第五部分科室单病种临床路径标准住院流程及表单-------011

第六部分科室单病种临床路径管理工作计划-------------013

第七部分单病种临床路径管理知识培训-----------------014

单病种临床路径管理会议记录-----------------018

第八部分科室单病种临床路径变异登记表---------------022

科室单病种临床路径变异记录单---------------023

第九部分单病种临床路径管理第一季度实施效果评价表---035

单病种临床路径管理第一季度汇总与分析-------038

单病种临床路径管理第二季度实施效果评价表---039

单病种临床路径管理第二季度汇总与分析-------042

单病种临床路径管理上半年实施效果评价表-----043

单病种临床路径管理上半年汇总与分析---------044

单病种临床路径管理第三季度实施效果评价表---045

单病种临床路径管理第三季度汇总与分析-------048

单病种临床路径管理第四季度实施效果评价表---049

单病种临床路径管理第四季度汇总与分析-------052

单病种临床路径管理下半年实施效果评价表-----053

单病种临床路径管理下半年汇总与分析---------054

单病种临床路径管理年度工作实施效果评价表---055

单病种临床路径管理年度工作汇总与分析-------056

第十部分附件

单病种临床路径管理督导反馈单---------------057

科室单病种临床路径登记表（已制订成册）-----058

单病种.临床路径管理制度

为提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，贯彻落实卫生部、省卫生厅、市卫生局开展单病种.临床路径管理工作要求，结合我院工作实际情况，制定本制度。

一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。

二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。

三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。

与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

四、设立组织，加强督导

在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。

医院成立单病种临床路径管理委员会，主要负责制订我院单病种临床路径开发与实施的规划和相关制度，协调单病种临床路径开发与实施过程中遇到的问题，组织单病种临床路径相关的培训工作，审核单病种临床路径的评价结果与改进措施。

单病种临床路径指导评价小组主要负责制订单病种临床路径的评价指标和评价程序，对我院单病种临床路径管理质量实施过程和效果进行评价和分析，根据评价分析结果提出单病种临床路径管理的改进措施。

相关科室成立单病种临床路径实施小组，由临床科室主任担任组长，医疗、护理人员任成员。

主管医师主要负责单病种临床路径的实施、实施过程的效果评价和分析；个案管理员负责与实施小组、管理委员会、指导评价小组的日常联络，指导每日单病种临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。

五、质量控制，评估改进

（一）进入路径病例的选择要求：

1、诊断明确；

2、无其他合并症、并发症和伴发病；

3、病人自愿（签署知情同意书）；

4、诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。

（二）实施过程控制与变异分析

（三）单病种临床路径质量控制指标

1、诊断质量指标：

出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。

2、治疗质量指标：

治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗菌药物使用率、病死率、一周内再住院率。

3、住院日指标：

平均住院日、术前平均住院日。

4、费用指标：

平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。

（四）单病种临床路径质量控制的主要措施

1、按照卫生部制定的单病种临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；

2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度；

3、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；

4、合理用药、控制院内感染；

5、加强危重病人和围手术期病人管理；

6、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。

六、各临床科室要高度重视单病种临床路径管理工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，对完成单病种临床路径的病例进行登记，填写质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证单病种临床路径管理工作顺利开展。

七、本规定自2013年12月10日起开始实施，由医院单病种临床路径管理委员会负责解释、说明。

2013年开展的单病种临床路径

序号

科室

单病种名称

疾病.手术编码

备注

外科

腹股沟疝（行择期手术治疗）

（腹股沟疝修补术）

ICD-10:

K40.2,K40.9

ICD-9-CM-3：

53.0-53.1

急性阑尾炎（行阑尾切除术）

（阑尾切除术47.0）

ICD-10：

K35.902／K35.101／K35.003）ICD-9-CM-3：

47.

良性前列腺增生

（行经尿道前列腺电切术）

ICD-10：

N40

ICD-9-CM-3：

60.2901

股骨干骨折

（行股骨干骨折内固定术）

ICD-10:

S72.30

ICD-9-CM-3:

79.35

腰椎间盘突出症

（行椎间盘切除术）

ICD-10：

M51.↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2ICD-9-CM-3:

80.51

凹陷性颅骨骨折（行开颅凹陷性颅骨骨折清除术或骨折复位术）

ICD-10:

S02.902

高血压脑出血

（行开颅血肿清除术）

ICD-10：

I61.902

ICD-9-CM-3：

01.24

甲状腺切除术

06.2；06.3；06.4；06.5

乳腺手术

85.4

妇产科

计划性剖宫产

ICD-9-CM3：

74.1

胎膜早破行阴道分娩

ICD-10：

042伴Z37

自然临产阴道分娩

ICD-10：

子宫肌瘤（经腹行子宫全/次全切除术）

ICD10:

D25

（ICD9CM-368.39/68.49）

卵巢良性肿瘤（卵巢肿瘤剥除术或附件切除术）

ICD-10:

d27（ICD-9-cm-3:

65.22/

65.24/65.25/65.29/65.4/）

内一科

内二科

急诊科

急性ST段抬高性心肌梗死

ICD-10：

I21.0-I21.3，

短暂性脑缺血发作（椎基底动脉综合征）（颈动脉综合征）

（ICD-10：

G45.0）（ICD-10:

G45.1）

社区获得性肺炎—住院、成人

ICD-10：

J13-J15，J18

I型糖尿病

ICD-10：

E10.2-E10.9

上消化道出血

ICD-10:

K92.204

肛肠科

肛裂（肛裂切除术）

ICD-10:

K60.0-,K60.2（ICD-9-CM-3：

49.04）

肛周脓肿（肛周脓肿切开引流术）

ICD-10：

K61（ICD-9-CM-3：

49.01）

口腔科

腮腺多形性腺瘤

腮腺肿物及浅叶切除+面神经解剖术（或部分腮腺切除术）

ICD-10:

D11.001,M8940/0（ICD-9_cm_3:

26.29或26.31和04.07）

下颌骨骨折（下颌骨骨折切开复位内固定术）

ICD-10：

S02.6（ICD-09-CM-3：

76.76）

耳鼻喉科

鼻中隔偏曲（鼻中隔矫正术）

ICD-10:

J34.2

（ICD-9-CM-3:

21.5）

突发性耳聋

ICD-10：

H91.2

儿科

热性惊厥

ICD-10:

R56.0

新生儿胎粪吸入综合症

ICD-10：

P24.0

支原体肺炎

ICD-10：

J15.7

皮肤科

天疱疮

ICD-10：

L10.0

带状疱疹

ICD-10：

B02.9

眼科

老年性白内障（白内障囊外摘除联合人工晶体植入术）

ICD-10：

H25.9

ICD-9：

13.59，13.71

慢性泪囊炎（鼻腔泪囊吻合术）

ICD-10：

h04.401ICD-9-CM-3：

09.81

内三科（肿瘤科）

急性早幼粒细胞白血病

ICD10:

C92.4，M98.66/3

结肠癌行化学抗肿瘤治疗

ICD-10:

C18，D01.0

食管癌放射治疗

ICD-10：

C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001

食管癌化疗

ICD-10：

C15/D00.1

特发性血小板减少性紫癜（ITP）

ICD-10：

D69.3

2013年开展的单病种

序号

科室

单病种名称

疾病手术编码

备注

内科系统

急性心肌梗死

ICD-10:

I21.0,I21.4,I21.9

急性心力衰竭

ICD-10:

I05-I09,I11-I13,I20-I25，伴+I150

社区获得性肺炎—住院、成人

ICD-10:

J13-Ji5,J18.1

脑梗死

ICD-10:

I63

儿科

社区获得性肺炎—住院儿童

ICD-10:

J13-J15,J18,不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎

妇产科

剖宫产

ICD-9-CM-3:

74.1

外科、骨科妇产科专业

围术期预防感染（PIP）

1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3:

06.2;06.3;06.4;06.5。

2.半月板摘除术ICD-9-CM-3:

80.6

3.子宫摘除术：

ICD-9-CM-3:

68.3;68.4;68.5;68.6;68.7

4.剖宫产术ICD-9-CM-3:

74.0;74.1;74.2;74.4;74.9

5.腹股沟斜疝修补术ICD-9-CM-3:

53.0;53.1

6.阑尾切除术ICD-9-CM-3:

47.0

7.乳腺手术ICD-9-CM-3:

85.4

单病种临床路径实施小组

由临床科室主任任组长，临床科室医疗、护理人员和相关科室的医务人员任成员。

实施小组设立个案管理员，由临床科室具有中级以上技术职称的医师担任。

临床路径实施小组人员组成：

组　长：

副组长：

成　员：

个案管理员：

信息管理员：

临床路径实施小组职责

1、负责单病种临床路径相关资料的收集、记录和整理；

2、负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定单病种临床路径的文本；

3、结合单病种临床路径实施情况，提出单病种临床路径文本的修订建议；

4、参与单病种临床路径实施效果评价与分析，并根据单病种临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

个案管理员履行以下职责：

1、负责实施小组与委员会、指导评价小组的日常联络；

2、牵头起草单病种临床路径文本，指导经治医师分析病人变异情况；

3、指导单病种临床路径诊疗项目的实施，加强与患者的沟通；

4、根据单病种临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对单病种临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

（五）单病种临床路径管理信息员：

由科室秘书或单病种临床路径个案管理员兼任，也可以另行指定。

单病种临床路径管理信息员职责：

1、做好单病种临床路径管理信息的采集、筛选、加工、传送、上报、反馈和存档等各项日常工作。

2、及时、准确、全面向医院送单病种临床路径管理信息，同时将医院的要求信息传达到科室。