腰椎骨折术后个案护理查房.docx

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腰椎骨折术后个案护理查房

腰椎骨折病人的术后护理个案查房

查房内容：

腰椎骨折病人术后的护理

查房形式：

三级查房

查房地点：

骨二科病房

查房时间：

2014/09/18

主讲人：

吴茂荣

参加人员：

李萍、王黎、孟晓、万珊珊、顾静、尚荣、张霞.、顾冬晨、李敏、高宁、宋新娟、徐天楠、王会及护生

护士长：

今天查房的主题是腰椎骨折病人术后的护理，现在我们就针对11床病人的病情一起学习一下，下面有请11床病人的责任护士吴茂荣汇报下患者的病人。

吴茂荣：

11床张永菊，女，49岁，因从高处坠落致腰背部疼痛活动受限两小时于2014年9月7日17：

20入院，神清，精神差，痛苦表情，呼吸平稳，腰背部压痛（+），双下肢运动感觉正常。

查x光片后拟“腰2、4椎体压缩性骨折”收住我科，入院生命体征：

T：

36.0P：

78次/分R：

19次/分BP：

105/60mmHg，完善相关检查嘱其卧床休息遵医嘱予消肿止痛对症治疗，择期手术。

于9月11日15：

25患者在全麻下行腰椎骨折切开复位内固定术+椎管扩大减压术，术后返回病房，神清呼吸平稳，

遵医嘱予持续心电、血压、血氧监测，卧气垫床，补液等治疗。

腰背部伤口无渗血，伤口引流管一根，在位，负压引流，保留导尿畅，尿色清。

第一天负压引流器引出暗红色血性液300ml，根据血象检查结果，考虑术中出血过多，予输红细胞2U。

第三天，医生查房后予拔除伤口引流管。

入院至术后第6天均无解大便，进食量较少，期间诉有腹胀，采用饮食指导、腹部按摩、开塞露肛注等护理措施，腹胀及排便情况有改善。

现患者是术后第四天。

患者诉腰部疼痛能耐受，无头晕，无腹胀，无肢体麻木、感觉及运动异常。

9月16日病情较稳定，医生建议患者戴支具进行功能锻炼，患者不同意，9月18日开始指导患者进行腰背肌功能锻炼。

护士长：

针对这位患者目前的病情我们可以提出哪些护理诊断？

吴茂荣：

1.疼痛与脊柱骨折、手术有关

2.躯体移动障碍与脊柱骨折有关

3.腹胀与术后生理性肠麻痹有关

4.焦虑与担心骨折预后有关

5.体液不足与术中、术后出血过多及进食少、进食方式改变有关

6.潜在并发症失血性休克、血肿、脑脊液漏、神经损伤、腹胀、静脉血栓形成、废用综合征、肺部、泌尿系感染与长期卧床、留置各管道有关

7.知识缺乏缺乏康复锻炼及出院后愈合配合有关

护士长：

责任护士针对病人的病情提出的这七个护理诊断，大家还有没有谁要补充的？

全体护士：

没有了。

护士长：

那下面我们就一起讨论下相应的护理措施。

孟晓：

舒适改变—疼痛与脊柱骨折、手术有关。

护理措施；

1平卧硬板床，绝对卧床休息。

2腰部制动，腰围固定腰部。

3指导正确体位，协助轴线翻身，减轻疼痛。

4教会放松技术，如：

聊天、看电视、听音乐、指导注意力于一点、自我催眠等方法，分散其注意力，以减轻疼痛。

5必要时药物止痛，并观察效果。

张霞.：

躯体移动障碍与脊柱骨折、卧床有关。

护理措施；

1体位：

保持病人处于手术伤口和缝线张力最小的体位，术后予去枕平卧硬板床6小时，每2小时予轴式翻身一次，采取45°小角度翻身。

2功能锻炼：

四肢肌肉、关节的功能锻炼，卧床期间坚持定时作四肢关节的活动，以防关节僵硬。

3术后3天指导患者行直腿抬高锻炼，预防神经根粘连。

从30°角开始，以病人不感觉疼痛为宜。

尚荣：

腹胀、便秘与受压神经麻痹；手术刺激腹膜引起肠蠕动减慢；或者由于术前清洁灌肠效果不佳，肠道内残存大便产气引起腹胀有关。

护理措施；1评估患者有无腹胀、肛门排气：

多见于术后12~24小时，病人自觉腹部胀痛，叩诊全腹呈鼓音，听诊腹部肠鸣音减弱或消失。

如有腹胀，肛门排气后指导可进少量流食，4天后进食半流，术后1周可进普食。

2排便训练：

训练病人在床上排便，指导病人使用便盆及协助其作腹部按摩，从右到左，沿大肠行走的方向，以刺激肠蠕动。

3饮水和饮食：

指导病人进食富含膳食纤维，易消化食物，鼓励病人多饮水，以减轻粪便干结。

4药物通便：

可根据医嘱予采用肛管排气或开塞露肛注，胃肠减压等，评估有无便秘，如3~4天无解大便，可口服缓泻剂。

5创造适宜的排便环境，病人排便时为其拉上隔断帘，建立适宜的排便环境和提供足够的时间。

6指导患者养成良好的排便习惯，一般早餐后半小时进行排便训练。

每天同一时间进行手指一直肠刺激反射：

润滑右手中指，轻柔按摩肛周或肛管，以刺激排便反射产生。

顾静：

焦虑与担心骨折预后有关。

护理措施；1评估患者焦虑程度。

2多与患者沟通，有针对性进行心理疏导，用通俗易懂的语言，将骨折愈合过程与功能锻炼的目的，向患者讲解清楚，以消除紧张，增强其信心，调动其的主观能动性，争取密切配合。

万珊珊：

体液不足与术中、术后出血过多及进食少有关。

护理措施;1禁食期间遵医嘱予输液、输血，以补充机体需要量。

2饮食上指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙、高铁，以补充失血过多导致的营养失调。

宋新娟：

术后潜在并发症：

失血性休克、血肿。

护理措施;1.立即报告医师，加快输液速度80~100滴/分，给予持续低流量吸氧2L/分，遵医嘱输入红细胞或血浆，必要时另建一条静脉通道加大补液量，但同时防止急性肺水肿的发生，做好护理记录。

2.密切观察伤口情况，如发现异常及时报告，协助医师行切开引流或血肿穿刺，伤口给予加压包扎；保持患者平卧位；遵医嘱于抗炎补液治疗。

促进血肿吸收，防止切口感染。

王会：

术后潜在并发症：

脑脊液漏、神经损伤。

护理措施；1.立即报告医生加强换药，保持切口敷料清洁、加压包扎；嘱病人保持平卧位；给予抗炎补液治疗，防止颅内感染和低颅压性头痛。

2.多发生于术后24小时内，密切观察双下肢感觉、运动情况及双下肢肌力，如发现双下肢感觉、运动功能较术前减弱或出现障碍应及时报告医师。

如为硬膜外麻醉造成的双下肢感觉、运动功能障碍时暂时的，一般2~3小时后即可恢复，如不恢复应及时报告医生处理。

吴茂荣：

术后潜在并发症：

静脉血栓形成、废用综合征。

护理措施；监测患者术后的体温、脉搏、小腿周径、腓肠肌触痛等情况。

术后早期活动对预防下肢深静脉血栓有重要意义，双下肢向心性按摩，预防深静脉血栓形成。

术毕当日，由下向上按摩双下肢腓肠肌，2次/日，30分钟/次。

可常规给予抗凝药物保持血液流动性。

顾冬晨：

如何预防术后肺部、泌尿系感染？

1、评估患者有无肺部感染、泌尿系感染的症状及体征。

加强体温监测，发现病人发热应及时报告医生并协助处理。

2、卧床病人指导深呼吸锻炼及有效咳痰，根据病情采取叩背，必要时给予雾化吸入。

3、做好会阴部护理，每天会阴抹洗1~2次，更换尿袋时，注意无菌操作，保持尿管通畅，鼓励多饮水，每天液体摄入量可达2500~3000ml，防止尿路感染。

护士长：

大家针对病人术后所存在的护理问题回答的都很全面，最后我要补充一点就是给予病人康复锻炼指导及出院宣教，1.术后当天即可被动肌肉按摩机自主屈伸四肢运动及翻身，2.术后第3天可开始锻炼四头肌及小腿三头肌肌力。

3.手术后1周需指导患者进行腰背肌锻炼。

4.手术4周后可在床上坐起，适当活动，如扩胸运动等。

这些锻炼均在不影响脊柱稳定性的情况下进行，每日3~5组，每组5~10次。

5.出院宣教：

出院后继续卧床休息，避免弯腰活动。

伤后3个月来医院复查拍片，如骨痂生长良好稳固可佩戴腰围下地活动。

半年内禁止重体力劳动，一年后视情况取出内固定钢板。

今天的查房学习很成功，希望大家以后能够再接再厉！

如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！