出境货物木质包装除害处理标识加施资格申请考核表样式.docx
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出境货物木质包装除害处理标识加施资格申请考核表样式
附件12
出境货物木质包装除害处理标识
加施资格申请考核表
企业名称（盖章）：
企业地址：
申请日期：
企业名称
地址
法人代表
统一社会
信用代码
联系人
联系电话
邮政编码
传真
申请登记类别
□热处理□熏蒸处理
企业情况（木质包装年生产数量、出口主要国家/地区、人员情况等）
热处理条件（设施、环境等）
熏蒸处理条件（设施、环境、除害处理队伍资格等）
防疫措施
除害处理技术人员和防疫管理人员名单
姓名
部门
职务
职责
电话
上述报告内容属实，请海关予以审核。
法人代表（签字）：
（盖章）
年月日
随附材料：
□厂区平面图
□除害处理设施情况
□除害处理技术人员及质量管理人员资料
□防疫、质量管理体系文件
□其它
隶属海关初审意见（附考核报告）
签字：
（盖章） 年月日
直属海关考核意见
签字：
（盖章） 年月日
《出境货物木质包装除害处理标识加施资格
申请考核表》填表说明
1.企业名称：
企业、个体工商户填写工商营业执照上的“名称”或“企业名称”，其他组织机构填写相应证书上的“机构名称”。
英文名称填写对应的英文名称。
加盖公章。
2.企业地址：
企业、个体工商户填写工商营业执照上的“住所”或“企业住所”，其他组织机构填写《企业法人营业执照》上的地址。
3.申请日期：
填写递交申请资料当天的日期。
4.法人代表：
企业法人填《企业法人营业执照》上的“法定代表人”、分支机构填《营业执照》上的“负责人”、个体工商户填《个体工商户营业执照》上的“经营者姓名”、个人独资企业填《个人独资企业营业执照》上的“投资者姓名”，其他企业填工商营业执照上的负责人姓名，其他组织机构填相应证书上的法定代表人或负责人姓名。
5.统一社会信用代码：
填写营业执照上的“统一社会信用代码”。
6.联系人：
填写企业的联系人姓名、联系电话。
7.邮政编码：
填写工商注册地址对应的邮政编码。
8.传真：
填写企业传真号码。
9.申请登记类别：
按照企业情况勾选。
10.企业情况：
依次填写木质包装年生产数量（单位为个）、出口主要国家/地区、人员情况等。
11.热处理条件：
填写企业热处理设施和环境情况。
熏蒸处理企业填“不适用”。
12.熏蒸处理条件：
填写企业熏蒸处理设施、环境、除害处理队伍资格等情况，热处理企业填“不适用”。
13.防疫措施：
填写企业防疫设施情况。
14.除害处理技术人员和防疫管理人员名单：
填写企业除害处理技术人员和防疫管理人员的姓名、部门、职务、职责及联系电话。
15.法人代表（签字）：
由企业法人代表确认并签字。
加盖公章。
16.随附材料：
按照清单提供全部材料，并勾选。
17.隶属海关初审意见（附考核报告）：
不填。
18.直海关考核意见：
不填。
填表示范
出境货物木质包装除害处理标识
加施资格申请考核表
企业名称（盖章）：
XX公司
企业地址：
XX省XX市XX区XX路XX号
申请日期：
201X年X月X日
企业名称
XX公司
地址
XX省XX市XX区XX路XX号
法人代表
张三丰
统一社会
信用代码
XXXXXX
联系人
李四
联系电话
12345678901
邮政编码
200000
传真
021-********
申请登记类别
热处理□熏蒸处理
企业情况（木质包装年生产数量、出口主要国家/地区、人员情况等）
木质包装年生产数量10万件，出口主要国家为美国、加拿大，共有职工200人。
热处理条件（设施、环境等）：
共有电加热热处理窑3个，每个大小20m*10m*3m。
有温度监控设备可对窑内温度进行全程监控。
熏蒸处理条件（设施、环境、除害处理队伍资格等）：
不适用。
防疫措施：
配备捕虫灯2个，药剂喷洒设备1套。
除害处理技术人员和防疫管理人员名单
姓名
部门
职务
职责
电话
李四
业务部
经理
除害处理
12345678901
王五
业务部
职员
除害处理
134********
六六
业务部
职员
除害处理
14567890123
七七
业务部
职员
防疫、卫生
156********
上述报告内容属实，请海关予以审核。
法人代表（签字）：
张三丰（盖章）
201X年X月X日
随附材料：
厂区平面图
除害处理设施情况
除害处理技术人员及质量管理人员资料
防疫、质量管理体系文件
□其它
隶属海关初审意见（附考核报告）
签字：
（盖章） 年月日
直属海关考核意见
签字：
（盖章） 年月日
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