三级综合管理组记录表.docx

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三级综合管理组记录表

云南省医院评审

现场评价记录表

（三级医院）

评审医院：

评审时间：

年月日

评审组别：

综合管理组

评审组组长：

评审专家：

医院自评报告填写要求

一、医院填写自评报告时要认真、准确、真实，无弄虚作假、瞒报，保证各种信息质量及信息一致性。

二、对所报项目出现逻辑错误或明显虚假或同样信息在不同项目栏内填报出不同结果，所有需要用此信息评价的项目均按不合格处理。

三、评审表格填写说明及EDCBA所代表含义：

E：

不适用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部门书面同意项目或学科

D：

未达到C条款中所要求任何一个项目

C：

达到C条款中所有项目

B：

达到C、B条款所有项目

A：

达到C、B、A条款中所有项目

四、评审表各栏目填写要求

1、序号栏：

与评审标准条款一致，要一一对应进行自查。

2、自评栏：

所有条款均应给予E、D、C、B、A评价，不得有空项。

3、简要说明栏目：

经过反复核对后，对该条款最终被评为D、A、E要给予具体简要说明。

4、需要特殊说明问题栏：

设在本章节最后，如某些问题需要进行特殊说明，请标明待说明条款序号，在序号后面对该问题进行详细阐述，如：

（1）条款中的某些表述或判别标准与新出台的法律法规相悖或不同；

（2）某些问题或成绩特别突出，在本地区乃至全国将会产生影响；

（3）其他特殊需要说明的问题。

五、特殊注意问题

1、医院科室设置应符合卫生行政部门所颁布或更新的学科必需基本设置标准，对缺失的基本科室或服务项目应有书面说明并符合省级卫生行政部门卫生区域规划要求。

2、现场检查期间所覆盖科室以医院执业许可登记为基础：

（1）评审标准中有，而执业许可登记上没有的非必需设置科室，评审标准明确注明“可选”的科室，该节的所有条款可以不在审核范围中，如精神科、高压氧科等；

（2）标准中有要求，而执业许可登记上缺失的必需科室，且不符合国家相关规定或者不符合卫生行政部门制定的卫生区域规划要求的，该节判定为不合格。

（3）标准中有要求且执业许可登记也有的科室，但实际科室设置不符合标准的，可对照标准各个条款评审等。

第一章坚持医院公益性

评审医院：

评审时间:

年月日

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

（此节共3款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

1.1.1.1

1.1.3.1

1.1.4.1

二、医院内部管理机制科学规范

（此节共4款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

1.2.1.1

1.2.2.1

1.2.4.1

1.2.6.1

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

（此节共4款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

1.3.1.1★

1.3.2,1

1.3.5.1

1.3.6.1

四、应急管理

（此节共7款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

1.4.1.1

1.4.2.1★

1.4.3.1★

1.4.3.2★

1.4.4.1

1.4.4.2

1.4.5.1

五、临床医学教育

（此节共5款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

1.5.1.1

1.5.2.1

1.5.3.1

1.5.4.1

1.5.5.1

六、科研及其成果推广

（此节共3款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

1.6.1.1

1.6.2.1

1.6.3.1

需要特殊说明问题（请标明条款序号）

评审组长：

（签字）评审员：

（签字）

第二章医院服务

评审医院：

评审时间:

年月日

一、预约诊疗服务

（此节共3款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

2.1.1.1

2.1.2.1

2.1.3.1

二、门诊流程管理

（此节共6款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

2.2.1.1

2.2.2.1

2.2.3.1

2.2.3.2

2.2.4.1

2.2.5.1

三、急诊绿色通道管理

（此节共1款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

2.3.3.1

四、住院、转诊、转科服务流程管理

（此节共2款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

2.4.1.1

2.4.3.1

五、基本医疗保障服务管理

（此节共2款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

2.5.2.1

2.5.3.1

六、患者的合法权益

（此节共2款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

2.6.4.1

2.6.5.1

七、投诉管理

（此节共5款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

2.7.1.1★

2.7.1.2★

2.7.2.1

2.7.3.1

2.7.4.1

八、就诊环境管理

（此节共6款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

2.8.1.1

2.8.2.1

2.8.3.1

2.8.4.1

2.8.5.1

2.8.6.1

需要特殊说明问题（请标明条款序号）

评审组长：

（签字）评审员：

（签字）

第三章患者安全

评审医院：

评审时间:

年月日

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

（此节共3款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

3.9.1.1★

3.9.2.1

3.9.3.1

需要特殊说明问题（请标明条款序号）

评审组长：

（签字）评审员：

（签字）

第四章医疗质量安全管理与持续改进

评审医院：

评审时间:

年月日

一、质量与安全管理组织

（此节共5款，其中A；B；C；D；E

序号

自评结果

现场结果

简要说明

4.1.1.1

4.1.1.2

4.1.1.3

4.1.2.1

4.1.2.2

二、医疗质量管理与持续改进

（此节共2款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

4.2.5.1

4.2.6.1

三、医疗技术管理

（此节共1款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

4.3.4.1

六、手术治疗管理与持续改进

（此节共1款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

4.6.8.1

十一、中医管理与持续改进

（此节共5款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

4.11.1.1

4.11.2.1

4.11.2.2

4.11.2.3

4.11.4.1

十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）

（此节共2款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

4.14.1.1

4.14.2.1

二十三、临床营养管理与持续改进

（此节共8款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

4.23.1.1

4.23.1.2

4.23.1.3

4.23.2.1

4.23.2.2

4.23.3.1

4.23.4.1

4.23.5.1

二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）

（此节共12款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

4.24.1.1

4.24.1.2

4.24.2.1

4.24.2.2

4.24.2.3

4.24.3.1

4.24.4.1

4.24.5.1

4.24.5.2

4.24.6.1

4.24.6.2

4.24.6.3

二十七、病历（案）管理与持续改进

（此节共16款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

4.27.1.1

4.27.1.2

4.27.2.1

4.27.2.2

4.27.2.3

4.27.2.4

4.27.2.5

4.27.2.6

4.27.3.1

4.27.4.1

4.27.4.2

4.27.5.1★

4.27.5.2★

4.27.6.1

4.27.7.1

4.27.7.2

需要特殊说明问题（请标明条款序号）

评审组长：

（签字）评审员：

（签字）

第六章医院管理

评审医院：

评审时间:

年月日

一、依法执业

（此节共6款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

6.1.1.1

6.1.2.1★

6.1.2.2

6.1.3.1★

6.1.4.1

6.1.5.1

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

（此节共8款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

6.2.1.1

6.2.1.2★

6.2.2.1

6.2.2.2

6.2.2.3

6.2.3.1

6.2.4.1

6.2.5.1

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

（此节共4款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

6.3.1.1

6.3.2.1

6.3.3.1

6.3.3.2

四、人力资源管理

（此节共13款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

6.4.1.1

6.4.1.2

6.4.1.3

6.4.1.4

6.4.1.5

6.4.2.1

6.4.2.2

6.4.3.1

6.4.3.2

6.4.3.3

6.4.4.1

6.4.4.2

6.4.5.1

五、信息与图书管理

（此节共11款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

6.5.1.1

6.5.1.2

6.5.1.3

6.5.2.1

6.5.2.2

6.5.3.1

6.5.4.1

6.5.4.2

6.5.5.1

6.5.5.2

6.5.6.1

六、财务与价格管理

（此节共14款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

6.6.1.1

6.6.1.2

6.6.2.1

6.6.2.2

6.6.3.1

6.6.3.2

6.6.4.1

6.6.4.2

6.6.4.3

6.6.5.1

6.6.6.1

6.6.7.1

6.6.7.2

6.6.8.1

七、医德医风管理

（此节共7款，其中A；B；C；D；E）

6.7.1.1

6.7.1.2

6.7.1.3

6.7.2.1

6.7.3.1

6.7.4.1

6.7.4.2

八、后勤保障管理

（此节共17款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

6.8.1.1

6.8.2.1★

6.8.2.2

6.8.3.1

6.8.3.2

6.8.3.3

6.8.4.2

6.8.5.1

6.8.5.2

6.8.6.1

6.8.6.2

6.8.7.1★

6.8.7.2

6.8.7.3

6.8.8.1

6.8.9.1

6.8.10.1

九、医学装备管理

（此节共16款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

6.9.1.1

6.9.2.1

6.9.2.2

6.9.3.1

6.9.3.2

6.9.4.1

6.9.4.2

6.9.4.3

6.9.4.4

6.9.5.1

6.9.6.1

6.9.6.2★

6.9.6.3

6.9.7.1

6.9.8.1

6.9.8.2

十、院务公开管理

（此节共6款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

6.10.1.1

6.10.1.2

6.10.1.3

6.10.1.4

6.10.2.1

6.10.3.1

十一、医院社会评价

（此节共3款，其中A；B；C；D；E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

6.11.1.1

6.11.2.1

6.11.3.1

需要特殊说明问题（请标明条款序号）

评审组长：

（签字）评审员：

（签字）