机动车安全技术检验机构检验资格许可.docx
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机动车安全技术检验机构检验资格许可
机动车安全技术检验机构检验资格许可
申请书
检验类别：
机构名称：
（公章）
联系电话：
联系人：
申请类别：
资格证号：
（仅申请换证时填写）
申请日期：
年月日
国家质量监督检验检疫总局印制
一、申请机构基本情况
检验机构名称
检验机构住所
省市（地）区（县）乡（镇）路（街道）号
检测场所地址
省市（地）区（县）乡（镇）路（街道）号
邮政编码
电话
传真
电子邮箱
组织机构代码
经济类型
法定代表人
联系人
固定资产
（万元）
注册或开办资金
（万元）
技术负责人
质量负责人
检验技术
人员总数
从业人员总数
成立日期
经营期限（如有）
其他需要
说明的情况
二、申请检验车型的基本情况
项目总投资（万元）
大型车检测线数量
设计年检验能力（辆）
小型车检测线数量
设计年检验能力（辆）
三轮摩托车检测线数量
设计年检验能力（辆）
两轮摩托车检测线数量
设计年检验能力（辆）
其他车型检验能力（辆）
特殊检验能力（辆）
车型名称
车型代号
申请检验车型范围
大型客车、城市公交车
A1、A3
大型货车
B2
牵引车
A2
中型客车、小型汽车、小型自动挡汽车
B1、C1、C2
低速货车
C3
三轮汽车、普通三轮摩托车
C4、D
摩托车
E、F
轮式自行机械车
M
三、机构主要负责人和检验技术人员情况
序号
姓名
性别
身份证号码
职务
职称
学历
所学专业
从事机动车检验年限
工作岗位
-31-
四、常规检验主要检测仪器、设备和相关校准设备清单
序号
名称
规格型号
不确定度（准确度、精度等级）
完好状态
生产企业
购置日期
检定（或校准）有效期
-32-
五、特殊检验主要检测仪器、设备和相关校准设备清单
名称
规格型号
不确定度（准确度、精度等级）
完好状态
生产企业
购置日期
检定（或校准）有效期
-33-
五、特殊检验主要检测仪器、设备和相关校准设备清单（附页）
序号
名称
规格型号
不确定度（准确度、精度等级）
完好状态
生产企业
购置日期
检定（或校准）有效期
-34-
-35-
六、常规检验机构检测线检验工位和仪器、设备布置图
六、常规检验机构检测线检验工位和仪器、设备布置图（附页）
附页
七、受理、审查、批准意见
受理意见
经手人（签字）年月日（盖章）
审核结论
审核人员签字年月日
审核人员签字年月日
审批意见
年月日（盖章）
八、提交的文件资料目录
序号
文件资料名称
页数
1
申请人法定代表人证明复印件
2
计量认证证书复印件
3
安检机构人员考核合格证明复印件
4
计量器具检定证书复印件
5
检测场所地理位置、场地平面图，检测厂房、土地所有权或合法使用权证明复印件
6
其他要求提供的有关证明材料
行政许可申请不予受理决定书
（）未受字[]第号
：
你（单位）申请的机动车安全技术检验机构检验资格
（1）（不予受理的原因），（不予受理的依据）；
（2）（不予受理的原因），（不予受理的依据）；……，决定不予受理。
（许可专用章）
年月日
机动车安全技术检验机构信息
变更说明书
机构名称：
（公章）
联系电话：
联系人：
申请日期：
年月日
国家质量监督检验检疫总局印制
一、申请机构基本情况
现机构名称
现住所
检测场所地址
省（区、市）市（地）区（县）乡（镇）路（街道）号
邮政编码
电话
传真
联系人
资格证号
有效期
年月日—年月日
变更内容
变更原因
（简要）
二、变更内容
变更事项
变更前
变更后
机构名称
机构住所
法定代表人
检验车型范围
现机构负责人签字：
年月日
三、提交的文件资料目录
序号
文件资料名称
页数
1
2
3
4
5
6
7
8
省（自治区、直辖市）质量技术监督局
受理与审查意见
变更后的核查结论
审查人员签字：
年月日
附加说明
产品质量鉴定证书存根
[201]张质仲裁字第X号
：
我局受理
质量仲裁检验（质量鉴定）申请，根据国家质检总局1999年第4号规定，指定由你按要求组织实施仲裁检验（质量鉴定）工作。
附：
二〇一年月日
---------------------------------------------------
张家口市质量技术监督局
[201]冀质仲裁字第X号
：
我局受理
质量仲裁检验（质量鉴定）申请，根据国家质检总局令1999年第4号规定，指定由你按要求组织实施仲裁检验（质量鉴定）工作。
附：
二〇一年月日
获得工业产品生产许可证企业
年度自查报告
申证单元及产品名称：
工业产品生产许可证编号:
企业名称：
（印章）
企业代码：
详细地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话及传真：
填报日期：
年月日
填表注意事项：
1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。
申报表用钢笔填写，可以打印。
要求字迹清晰、工整，不得涂改；
2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；
3、按申证单元填写，每个申请单元填写一套表格；
4、自查表一式三份。
申报表封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。
全国工业产品生产许可证办公室
获证企业年度自查报告表
企业名称（盖章）：
填表日期：
年月日
自查项目
条款号
自查项目
自查记录
自查情况说明
自查人签字
质监部门核查情况
1
企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。
□是
□否□停产一年以上□转产
2
企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。
□是□符合□基本符合
□否□不符合□严重不合格
-52-
3
相关的国家标准、行业标准变动后，企业是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案。
□是□已备案□未备案
□否
4
企业是否变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续。
□是□已办理□未办理
□否
5
企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续。
□是□已迁址（或增设生产场点）
□生产条件已发生变化
□已办理□未办理
□否
6
企业是否有委托加工情况；
企业是否办理备案手续。
□是□已办理□未办理
□否
7
是否违反国家产业政策、使用国家明令淘汰的设备和工艺、生产国家明令淘汰的产品或建设国家严禁重复投资建设项目情况。
□是
□否
8
企业获证产品是否增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续。
□是□已办理□未办理
□否
9
企业获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号。
□是
□否□未标明
10
企业获证产品在各级各部门的监督检查中，是否有不合格的情况。
□是□产品□生产条件
□否
11
企业是否有质量投诉事件，及后处理情况。
□是□已处理□未处理
□否
12
企业有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为。
□是□涂改转让□生产假冒伪劣
□否
13
产品质量检验报告结论或检验记录数据与实施细则中相关标准要求的是否符合。
□是
□否□未逐批检验□检验数据
14
其他需要检查的项目。
-53-
获证企业年度自查报告结论表
企业
自查
结论
-54-
根据《工业产品生产许可证管理条例》、《工业产品生产许可证管理条例实施办法》和获证企业年度报告的有关规定，本企业于年月日至年月日进行了自查。
经审查，本企业在上一年度内□有□无不符合项。
经综合评价，企业年度报告结论是：
。
企业负责人签署意见
企业负责人签字（盖章）
年月日
质量技术监督部门审查意见
生产条件是否发生重大变更□是□否
变更后是否持续符合发证条件□是□否整改后□符合□不符合
自检企业的检验情况和送检情况
□符合
□不符合
委托出厂检验企业的委托检验情况
□符合
□不符合
违规问题：
□无□有审查整改情况：
□符合□不符合
书面材料审核意见：
□符合□不符合审核人员（签字）：
现场抽查：
□无□有（□符合□不符合）
抽查人员（签字）：
产品抽查：
□无□有（□符合□不符合）
检验单位名称：
审查结论：
□合格□复查合格□复查不合格
年月日（盖章）
质监局、企业各保留1份，市、县（市、区）质监局将企业年度自查报告情况汇总报省级质监局。
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