石家庄市公共保障房申请表.docx
《石家庄市公共保障房申请表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《石家庄市公共保障房申请表.docx（18页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
石家庄市公共保障房申请表
№：
石廉申字____________________号
石家庄市公共保障房申请表
申请人姓名
申请家庭类型
□低保家庭
□低收入家庭
家庭总人数
市区户口满3年人数
婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离异（离异时间：
年月）
联系电话
户籍所属地
区街办（乡镇）居（村）委会
户籍地址
街（路）号小区号楼室
现住房所属地
区街办（乡镇）居（村）委会
现居住地址
街（路）号小区号楼室
委托代理人
身份证号码
联系电话
石家庄市住房保障和房产管理局印制
石家庄市公共保障房申请须知
石家庄市低收入住房困难家庭住房保障以发放租赁补贴和实物配租为主要方式。
租赁补贴，是指住房保障部门向符合条件的申请对象按照住房保障的补贴标准发放租赁补贴，由其自行租赁住房。
实物配租，是指住房保障部门向符合条件的申请对象提供住房，并按照政策收取租金。
一、保障对象
（一）低收入住房困难家庭申请住房保障应当同时符合下列条件：
1、申请家庭成员具有市区常住户口满3年，且在市区实际居住；
2、申请家庭收入符合市政府规定的低收入家庭界定标准；
3、申请家庭人均住房建筑面积在15平方米以下且家庭住房总建筑面积在50平方米以下、1人户在30平方米以下；
父母与子女同住或子女与父母同住的，按照以下公式计算申请家庭住房面积：
申请家庭住房建筑面积=申请人夫妇的父母或子女拥有房屋的建筑面积总和－房屋所有权人夫妇及未婚子女的总人口数×30，得数≤0，则均按0计算，得数＞0，则按实际计算；
如果申请人夫妇的父母或子女有单套及以上非普通住宅（建筑面积140㎡以上）或两套及以上普通住宅的，不论同住与否，均要按上述公式进行核定。
申请家庭所有房屋经市级以上房屋安全鉴定机构鉴定为危险房屋且实际无人居住的，视为无房。
（二）具有以下情况之一的不得申请：
1、单身（含离异、丧偶）申请人未满35周岁。
经民政部门认定的社会救济、社会救助的孤儿除外；
2、离婚不足2年的；
3、在五年之内有住房转让行为且转让住房的建筑面积超过低收入住房困难家庭保障面积标准的，不纳入保障范围。
但申请家庭成员中直系亲属因患重大疾病转让住房并提供有关证明的除外；
4、领取城镇居民社会保障金的被拆迁人，在拆迁补偿中已按《石家庄市城市房屋拆迁管理实施办法》四十五条规定政策获得补偿安置的；
5、挂靠户口所挂靠的地址不存在或不是居住房屋的；
6、拥有轿车或经营性机动车的；
7、兴建、购买商业用房或高标准装修现有住房的；
8、出资安排子女出国留学或就读高收费学校的；
9、住房保障主管部门规定的其他不得申报的情况。
二、低收入住房困难家庭申请住房保障应提供以下资料
1、身份证明：
申请人（1人）身份证复印件1份，含申请人在内的自然家庭全体成员（含市区以外户口成员）的身份证复印件1份（无身份证成员须提供户籍所在地派出所开具的户籍证明），申请人及配偶父母（子女）身份证复印件一份；
2、户籍证明：
含申请人在内的的自然家庭全体家庭成员户口页复印件1份（含户口本首页）；
3、婚姻证明：
已婚家庭提供结婚证复印件；离异家庭提供离婚证、离婚协议书复印件或离婚判决书复印件；丧偶家庭提供丧偶或死亡证明；离异、丧偶及达到法定婚龄的未婚人员均提供民政部门出具的未婚证明；
4、住房证明：
由申请人及家庭成员的工作单位或居（村）委会在第8页“住房证明”处盖公章，经办人、法人签字。
按居住方式不同，还需提供以下资料：
（1）租商品房：
提供已备案的房产租赁合同及备案证明；
（2）租村证房或单位产权房：
提供村委会或产权单位证明原件和租赁合同；
（3）租住公房：
提供租房协议复印件一份、当年任意一次房租交纳的收据复印件一份；
（4）租住单位周转房：
提供单位出具的租房证明原件一份（说明租房的位置、面积、金额等情况）或租房协议复印件一份，当年任意一次房租交纳的收据复印件一份；
（5）自有产权房：
提供自有房产的房产证复印件；
（6）单独住父母（子女）房、与父母（子女）同住以及借住家庭：
提供房产证复印件并在第9页填写同住（借住）情况；
（7）已配租家庭：
提供石家庄市保障性住房管理分公司出具的《租赁房屋诚信记录证明》。
5、收入证明：
提供申请人及家庭成员提出申请前连续12个月的工资流水或单位出具的工资条（含市区以外户口成员），并在第7页“收入证明”处盖工作单位或居（村）委会公章，经办人、法人签字；
6、持有低保证、特困职工证、残疾证、孤老证、烈士遗属证、优抚证、见义勇为及有重大疾病成员的家庭，提供相关证件或证明复印件；
7、需要提交的其他证明资料。
以上资料需提供复印件的，由受理部门查验原件。
所有资料均用A4纸，并且不得涂改。
凡涉及有年限限制条件的，均以申请之日起往前计算。
三、注意事项
1、对于提供虚假资料的家庭，取消申请人及共同申请家庭成员的申请资格，5年内不得申请住房保障，视情节严重程度给予处罚，并计入诚信档案。
2、申请人及共同申请人的家庭成员对申请住房保障工作中的行政管理行为有异议的，可以向有关部门申诉，或依法提请行政复议、行政诉讼。
3、对出具虚假证明的组织和个人，由市住房保障管理部门或监察部门依法追究相关责任人员的责任；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
申请人及家庭成员承诺
申请人及家庭成员承诺如下：
一、本申请表表1中填写的成员，都是我户自然家庭成员，没有挂户人员。
二、本人及全体共同申请人愿意遵守国家和我市住房保障管理相关规定申请公共保障房，保证如实填写和申报有关材料，保证提供的所有材料真实有效。
若有弄虚作假及伪造相关证明等情况，同意无条件接受相关部门的处罚直至取消保障资格。
三、无轿车或经营性机动车，未兴建、购买商业用房或高标准装修现有住房，未出资安排子女出国留学或就读高收费学校。
四、自愿接受民政部门和住房保障部门以及其委托的律师事务所等部门在公安、住房、公积金、社保、工商、税务等部门对本家庭财产、收入等情况的核查。
五、家庭住房、收入、人口、婚姻状况等发生改变的，保证自改变之日起30日内向户籍所在地的街道办事处（乡镇人民政府）提交书面材料如实申报。
不再符合公共保障房保障条件的，主动申请退出保障。
六、愿意接受和服从住房保障管理部门的安排，按照评分排序，解决住房问题。
七、入住保障房后，自觉接受住宅物业服务企业统一管理，遵守住宅小区管理规约（或临时管理规约）规定，按规定标准及时缴纳房租、水电、煤气费和物业管理费等有关费用。
无正当理由累计6个月以上未缴纳保障房租金的，自愿退出保障房。
八、在申请和享受住房保障过程中，本户如有违反有关政策法规行为的，愿意按照有关规定，接受有关部门的处理。
九、如申请家庭联系方式改变，主动告知户籍所在地街道办事处（乡镇人民政府）以及住房保障管理部门。
十、同意将表内所申报的内容向社会公示。
本人已认真阅读《石家庄市公共保障房申请须知》及以上十项条款，了解并愿意遵守。
对违反以上承诺所造成的后果，本人自愿承担相应责任。
承诺人签名按手印（按表1中姓名序号排列）：
1；2；3；
4（代）；5（代）。
注：
18周岁以下或无民事行为能力的申请成员，可由监护人代签。
年月日
一、申请家庭基本情况
表1
序号
姓名
与申请人关系
性别
是否本市户口
户口迁入时间
是否
在本市居住或就读
婚姻
状况
身份证号码
工作单位或
就读学校
1
本人
2
3
4
5
提出申请当月前连续12个月家庭收入总额（）元，家庭月人均收入（）元/月。
注：
1、“收入总额”是指提出申请当月前连续12个月扣除缴纳的个人所得税以及个人缴纳的社会保障支出后的工薪收入、经营性净收入、财产性收入和转移性收入等的总和。
2、本表内的“家庭成员”是指一个自然家庭的成员，包括夫妇双方及35周岁以下未婚子女。
二、家庭市区住房情况
（一）申请家庭住房情况
表2-1
房产
产权证号
或租赁证号
地址
居住方式
产权人姓名或
产权单位名称
建筑面积（㎡）
使用面积（㎡）
部分产权自有建筑面积（㎡）
转让
（拆迁）时间
备注
住房情况
拆迁房产
□回迁
□货币补偿
□回迁
□货币补偿
历史房产
注：
1、居住方式：
填写自有产权、共有产权、租公房、单独住父母（子女）房、与父母（子女）同住、借住、租私房、已配租。
2、建筑面积：
按照产权证（租住证）上所载的建筑面积填写；租公房，建筑面积应填写使用面积×1.33的值。
3、自有产权、共有产权、单独住父母（子女）房、借住等家庭：
填写“产权证号”、“地址”、“居住方式”、“产权人姓名”、“建筑面积”。
与父母（子女）同住家庭：
只填写“地址”、“居住方式”，父母房产情况填入表2-2。
租私房家庭：
填写“地址”、“居住方式”、“备注（月租金）”。
租公房家庭：
填写“地址”、“居住方式”、“租赁证号”、“产权单位名称”、“备注（月租金）”、“使用面积”、“建筑面积”。
已配租家庭：
填写“地址”、“居住方式”、“备注（月租金）”、“建筑面积”。
拆迁房、历史房产：
为五年内转让（拆迁）房产，填写“产权证号”、“地址”、“产权人姓名”、“建筑面积”、“转让（拆迁）时间”、“备注（转让原因）”。
4、部分产权自有建筑面积：
是指两个或两个以上的产权人共有一套房产时，申请家庭所占份额的产权建筑面积。
5、两套及以上房产信息的需分条逐一列明。
（二）申请人及配偶父母（子女）住房情况
（申请人夫妇的子女或任一方的父母有单套及以上非普通住宅（建筑面积140㎡以上）或两套及以上普通住宅的填写此项）
表2-2
产权人
姓名
产权证号
与申请人关系
身份证号码
自有产权住房地址
建筑面积（㎡）
部分产权自有建筑面积（㎡）
备注
□去逝
□去逝
申请人父母及未婚且未申请保障子女总人口数（）人；折算申请家庭建筑面积（）㎡。
申请人配偶父母及未婚且未申请保障子女总人口数（）人；折算申请家庭建筑面积（）㎡。
注：
1、申请人及配偶父母的姓名及身份证号码为必填项（去逝的除外）；
2、单独住父母（子女）房的家庭在（表2-1）中已填写的房产信息在此不重复填写；
3、一人名下有多套房产的，要分条填写，夫妻共有产权的列在任意一人名下；
4、父母（子女）住房折算申请家庭建筑面积=产权建筑面积合计-产权人夫妇及未婚且未申请保障子女人口数×30，≤0填“0”，＞0按实际填写。
（三）以上（表2-1）至（表2-2）各项单独折算后求和，该家庭住房建筑面积为（）㎡，
人均建筑面积为（）㎡。
三、持证情况
（一）持有证件情况
表3-1
序号
证件类型
证号
发证
时间
持证人
享受保障人数
人均月保障额
核定家庭成员姓名
发证机关
1
低保证
2
市级以上特困职工
3
烈士遗属
4
优抚对象
5
市级以上劳动模范
或先进人物
6
市级以上见义勇为
注:
1、开始享受年份是指申请家庭连续享受低保、特困等的起始时间，本次保障之前曾间断保障的期间不予考虑。
2、证件类型中不涉及的情况可以不填，涉及到的相关信息必须填写完整。
（二）持有“残疾人证”情况
表3-2
序号
姓名
残疾人证号
残疾类型
残疾部位
残疾等级
发证机关
1
2
3
四、重大疾病情况
表4-1
序号
家庭成员姓名
性别
重大疾病类型（序号）
出具证明的医疗机构
1
2
3
注：
此表中申请家庭有一个或多个患重大疾病的（按下表选择对应的疾病类型）填写完整，同时提供五年内的三级以上医疗机构出具的详细病例及诊断证明。
25种重大疾病类型
表4-2
序号
重大疾病类型
序号
重大疾病类型
A
恶性肿瘤
N
瘫痪
B
急性心肌梗塞
O
脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
C
脑中风后遗症
P
冠状动脉搭桥术
（或称冠状动脉旁路移植术）
D
终末期肾病
（或称慢性肾功能衰竭尿毒症晚期）
Q
双目失明
E
严重Ⅲ度烧伤
R
多个肢体缺失
F
重型再生障碍性贫血
S
主动脉手术
G
重大器官移植术或造血干细胞移植术
T
严重运动神经元病
H
慢性肝功能衰竭失代偿期
U
急性或亚急性重症肝炎
I
严重原发性肺动脉高压
V
双耳失聪
G
良性脑肿瘤
W
语言能力丧失
K
严重阿尔茨海默病
X
心脏瓣膜手术
L
严重帕金森病
Y
深度昏迷
M
严重脑损伤
收入证明
本单位[居（村）委会]职工（居民），身份证号码，本月前连续12个月可支配收入总计为元。
该职工为我单位职工，在我单位任职期间,每月为其缴纳养老保险的基数为元,住房公积金基数为元。
我单位[居（村）委会]承诺为所提供的信息的真实性负责，愿意承担相关责任，同意配合民政部门对其家庭经济状况进行认定。
经办人签字：
法定代表人签章：
单位[居（村）委会]公章：
联系电话：
单位地址：
年月日
本单位[居（村）委会]职工（居民），身份证号码，本月前连续12个月可支配收入总计为元。
该职工为我单位职工，在我单位任职期间,每月为其缴纳养老保险的基数为元,住房公积金基数为元。
我单位[居（村）委会]承诺为所提供的信息的真实性负责，愿意承担相关责任，同意配合民政部门对其家庭经济状况进行认定。
经办人签字：
法定代表人签章：
单位[居（村）委会]公章：
联系电话：
单位地址：
年月日
本单位[居（村）委会]职工（居民），身份证号码，本月前连续12个月可支配收入总计为元。
该职工为我单位职工，在我单位任职期间,每月为其缴纳养老保险的基数为元,住房公积金基数为元。
我单位[居（村）委会]承诺为所提供的信息的真实性负责，愿意承担相关责任，同意配合民政部门对其家庭经济状况进行认定。
经办人签字：
法定代表人签章：
单位[居（村）委会]公章：
联系电话：
单位地址：
年月日
本单位[居（村）委会]职工（居民），身份证号码，本月前连续12个月可支配收入总计为元。
该职工为我单位职工，在我单位任职期间,每月为其缴纳养老保险的基数为元,住房公积金基数为元。
我单位[居（村）委会]承诺为所提供的信息的真实性负责，愿意承担相关责任，同意配合民政部门对其家庭经济状况进行认定。
经办人签字：
法定代表人签章：
单位[居（村）委会]公章：
联系电话：
单位地址：
年月日
注：
1、单位职工类型：
正式（在编）、临时（编外）、合同制、退休；
2、申请家庭成员属行政、事业单位或企业职工的，由所在单位核定，并加盖公章；
3、申请家庭成员无工作单位的，由户籍所在居（村）委会审核确认并加盖公章；居住地与户籍地不一致的，由户籍地居（村）委会受理，居住地居（村）委会配合调查确认后，提供给户籍所在地居（村）委会审核盖章。
4、每个申请家庭成员所开具的收入证明各项内容及签章必须完整齐全，否则无效。
住房证明
本单位[居（村）委会]职工（居民），身份证号在表2-1中填写的个人住房情况属实。
未在我单位租住公房或享受任何方式的住房保障。
我单位[居（村）委会]承诺为所提供的信息的真实性负责，愿意承担相关责任。
经办人签字：
法定代表人签章：
单位[居（村）委会]公章：
联系电话：
单位地址：
年月日
本单位[居（村）委会]职工（居民），身份证号在表2-1中填写的个人住房情况属实。
未在我单位租住公房或享受任何方式的住房保障。
我单位[居（村）委会]承诺为所提供的信息的真实性负责，愿意承担相关责任。
经办人签字：
法定代表人签章：
单位[居（村）委会]公章：
联系电话：
单位地址：
年月日
本单位[居（村）委会]职工（居民），身份证号在表2-1中填写的个人住房情况属实。
未在我单位租住公房或享受任何方式的住房保障。
我单位[居（村）委会]承诺为所提供的信息的真实性负责，愿意承担相关责任。
经办人签字：
法定代表人签章：
单位[居（村）委会]公章：
联系电话：
单位地址：
年月日
本单位[居（村）委会]职工（居民），身份证号在表2-1中填写的个人住房情况属实。
未在我单位租住公房或享受任何方式的住房保障。
我单位[居（村）委会]承诺为所提供的信息的真实性负责，愿意承担相关责任。
经办人签字：
法定代表人签章：
单位[居（村）委会]公章：
联系电话：
单位地址：
年月日
注：
1、申请家庭成员属行政、事业单位或企业职工的，由所在单位核定，需加盖单位公章。
（单位房管部门或和物业管理等部门章无效）。
2、申请家庭成员属其他人员的，由户籍所在居（村）委会受理、审核确认并加盖公章；居住地与户籍地不一致的，由户籍地居（村）委会受理，居住地居（村）委会配合调查确认后，提供给户籍所在地居（村）委会审核盖章。
3、每个申请家庭成员所开具的住房证明各项内容及签章必须完整齐全，否则无效。
申请家庭同住（借住）情况证明
申请人姓名，现住小区（宿舍）栋单元室，建筑面积平方米，其房屋产权人（单位公房承租人）为。
申请人与房屋产权人（单位公房承租人）是关系。
房屋所有权人夫妇及未婚且未申请保障子女总人数为人。
□该房屋属于市房权证。
房屋权证号字第号。
□该房屋属于村房权证或无房权证或单位房权。
同住申请公共保障房家庭个，同住人数人；
同住未申请公共保障房家庭个，同住人数人。
详细情况如下：
序号
姓名
性别
身份证号码
与申请人关系
婚姻状况
是否申请低收入家庭住房保障
经办人：
联系电话：
社区居（村）委会公章
年月日
*本页由受理部门在受理申请家庭材料和审核对象有不符合保障条件时填写（符合则不填写）逐级上报，最后由区住房保障部门填写审核结果*
――――――――――――――沿――此――线――剪――下――――――――――――――――
石家庄市公共保障房受理申请告知书
申请人，石廉申字号，你所提供的申请公共保障房材料，经我受理部门审查，与原件核对无误，同意受理。
特此告知。
受理人签字：
申请人签字：
受理部门盖章
年月日
本联剪下后由申请人留存
――――――――――――――沿――此――线――剪――下――――――――――――――――
石家庄市公共保障房受理申请告知书
申请人，石廉申字号，你所提供的申请公共保障房材料，经我受理部门审查，与原件核对无误，同意受理。
特此告知。
受理人签字：
申请人签字：
受理部门盖章
年月日
本联请勿剪下档案留存
―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
石家庄市公共保障房审核（审批）结果通知书
申请人，石廉申字号，经审查，你不符合低收入住房困难家庭条件，不予审核（审批）通过。
未审核（审批）通过的原因：
□收入情况不符合□住房情况不符合□虚假瞒报□资料不全
其它原因：
。
特此通知。
经办人签字：
审核人签字：
出具本通知书单位盖章
年月日
本联请勿剪下档案留存
――――――――――――――沿――此――线――剪――下――――――――――――――――
石家庄市公共保障房审核（审批）结果通知书
申请人，石廉申字号，经审查，你不符合低收入住房困难家庭条件，不予审核（审批）通过。
未审核（审批）通过的原因：
□收入情况不符合□住房情况不符合□虚假瞒报□资料不全
□其它原因：
。
特此通知。
经办人签字：
审核人签字：
出具本通知书单位盖章
年月日
本联剪下后由申请人留存
升级会员 