计划生育技术服务医疗文书参考式样指导.docx

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计划生育技术服务医疗文书参考式样指导

计划生育技术服务医疗文书参考式样

1.门诊医疗文书封面

2.初诊记录

3.复诊记录

4.门诊处方笺

5.女用避孕药（针）使用对象体检表

6.新婚夫妇常用避孕措施建议

7.住院（站）医疗文书首页及填写说明

8.住院（站）处方笺

9.麻醉药品处方笺

10.宫内节育器放置知情同意书

11.宫内节育器放置手术术前记录表

12.宫内节育器放置手术记录

13.生殖健康教育处方（宫内节育器放置）

14.宫内节育器放置手术后随访记录

15.宫内节育器取出知情同意书

16.宫内节育器取出手术术前记录表

17.宫内节育器取出手术记录

18.皮下埋植避孕剂放置知情同意书

19.皮下埋植剂放置手术术前记录表

20.皮下埋植剂放置手术记录

21.生殖健康教育处方（皮下埋植剂放置）

22.皮下埋植剂放置手术随访记录

23.皮下埋植避孕剂取出知情同意书

24.皮下埋植剂取出手术术前记录表

25.皮下埋植剂取出手术记录

26.输卵管结扎知情同意书

27.输卵管结扎手术术前记录

28.输卵管结扎手术记录

29.生殖健康教育处方（输卵管结扎手术）

30.输卵管结扎手术后随访记录

31.输精管结扎知情同意书

32.输精管结扎手术术前记录

33.输精管结扎手术记录

34.生殖健康教育处方（输精管结扎手术）

35.输精管结扎术后随访记录

36.人工流产（负压吸宫、钳刮）知情同意书

37.人工流产（负压吸宫、钳刮）手术术前记录表

38.人工流产手术记录

39.生殖健康教育处方（人工流产）

40.药物流产知情同意书

41.米非司酮合并前列腺素终止早期妊娠记录表

42.生殖健康教育处方（药物流产）

43.米非司酮合并前列腺素终止早期妊娠随访表

44.引产手术知情同意书

45.中期引产手术术前记录表

46.中期引产手术记录

47.中期妊娠引产产时记录

48.生殖健康教育处方（中期妊娠引产）

49.（具体名称）入院（站）记录

50.（具体单位名称）再次入院（站）记录

51.（具体单位名称）首次诊疗服务记录

52.（具体单位名称）日常诊疗服务记录

53.（具体单位名称）主治医师首次查房记录

54.（具体单位名称）主治医师日常查房记录

55.（具体单位名称）疑难对象或病例讨论记录

56.（具体单位名称）交班记录

57.（具体单位名称）接班记录

58.（具体单位名称）转出记录

59.（具体单位名称）转入记录

60.（具体单位名称）阶段小结

61.（具体单位名称）抢救记录

62.（具体单位名称）申请会诊记录

63.（具体单位名称）会诊意见记录

64.手术知情同意书基本内容

65.（具体单位名称）手术前小结

66.（具体单位名称）麻醉前小结

67.麻醉同意书

68.麻醉记录

69.（具体单位名称）临床输血申请单

70.（具体单位名称）输血治疗同意书

71.输血配合报告单

72.输血记录单

73.服务对象或患者输血不良反应回报单

74.（具体单位名称）手术记录

75.（具体单位名称）手术护理记录

76.（具体单位名称）手术后首次病程记录

77.（具体单位名称）死亡记录

78.（具体单位名称）死亡病例讨论记录

79.（具体单位名称）长期医嘱单

80.（具体单位名称）临时医嘱单

81.心电图申请单

82.心电图报告单

83.X线检查申请单

84.X线检查报告单

85.B超检查申请单和报告单

86.（具体单位名称）化验报告粘贴单

87.检验单

88.血液检验单

89.尿液检验单

90.粪便检验单

91.生化检验单

92.优生酶联免疫检测报告单

93.阴道细胞学检查报告单

94.（具体单位名称）乳腺检查申请单/乳腺检检查报告单

95.病理检查申请单

96.（具体单位名称）体温单

97.（具体单位名称）护理记录单

98.（具体单位名称）入院（站）护理评估单

99.（具体单位名称）住院（站）护理评估记录单

100.院（站）内感染病例登记表

101.（具体单位名称）出院（站）记录

1、门诊医疗文书封面

（复诊必带，请妥善保存）

过敏药物名称

姓名性别年龄婚姻状况

单位或住址

联系电话

服务机构名称

服务机构地址

联系电话

电话

2、初诊记录

门诊号：

就诊时间：

年月日（时分：

急诊记录）科别：

主诉：

过敏病史：

现病史：

既往史：

家族史：

避孕、生产、月经史：

体格检查：

辅助检查：

诊断：

治疗意见：

复诊预约：

医师签名：

年月日

3、复诊记录

门诊号：

就诊时间：

年月日（时分：

急诊记录）科别：

主诉：

现病史：

既往史：

避孕与月经史：

体格检查：

辅助检查：

诊断：

治疗意见：

复诊预约：

医师签名：

年月日

4、门诊处方笺

年月日

姓名性别年龄科别

处方：

药价药剂员医生

5、女用避孕药（针）使用对象体检表

姓名：

年龄：

单位或家庭地址：

个人史:

月经史：

初潮年龄岁经期/周期/日

月经量：

多、中、少血块：

有、无

痛经：

轻、中、重、无痛经时间：

天

末次月经：

年月日

婚姻史：

初婚岁丈夫健康情况再婚史

生育史：

足月产次早产次流、引产次

现有子女：

男女哺乳：

是、否

异常妊娠及难产史

末次妊娠终止日期年月

末次妊娠结局

疾病史：

[注意有无下列病史：

血栓静脉炎或栓塞、脑血管／冠状动脉病、心脏瓣膜疾病、中／重度高血压（>160mmHg／100mmHg）、乳腺肿瘤／乳腺癌、肝病／肝硬化／肝肿瘤、糖尿病和心血管合并症、偏头痛／视力模糊、异常生殖道出血、吸烟且年龄在35岁以上、有妊娠可疑、目前在哺乳、服用抗癫痫药或利福平]

体检：

体温℃脉搏次／分

呼吸次/分血压／mmHg

体重kg皮肤乳房

心肺肝脾其它

妇科检查：

外阴阴道宫颈

子宫附件

辅助检查：

血常规

出血时间分凝血时间分

肝功能肾功能空腹血糖

尿常规（正常、不正常）妊娠试验（阴性、阳性）

白带常规

宫颈涂片检查巴氏分级级

B超检查:

最后结论:

可以、不宜使用避孕药（针）

医生签名:

年月日

6、新婚夫妇常用避孕措施建议

姓名：

年龄：

日期：

年月日

新婚夫妇常用避孕措施

新婚夫妇暂时不想怀孕，可选用高效、简便、不影响性生活、停用后短期内即可恢复生育而又不影响后代的健康及智力健全的避孕措施。

—、男用避孕套：

使用方便，停用即可受孕。

建议与杀精剂同时使用。

二、若拟半年或一年以后再生育，可选用女用口服短效避孕药：

有0号、1号、2号、短效18甲，经期第5天开始每天1片，连服22天。

一般应在停药3～6个月后怀孕。

三、女方停用口服避孕药期间改用男用避孕套避孕。

四、若打算更长时间内不生育，可以考虑选用合适的宫内节育器。

五、不宜用自然避孕法，也不宜使用长效口服避孕药或注射用避孕药。

六、其它注意事项：

医师（签字/章）：

咨询电话：

7、住院（站）医疗文书首页

免费□　　公费□　　劳保□　　医疗保险□　　　自费及其他□

医院（站）　　　　医疗保险号　　　第次住院（站）

　　　住院（站）号　　　　　　文书号

姓名性别出生日期年月日年龄婚姻状况

职业出生地省（市）县民族国籍身份证号

工作单位电话邮编

户口地址邮编

联系人姓名关系地址电话

入院（站）科别病室年月日时

入院（站）时情况：

□（1、正常2、一般3、急4、危）

转科情况：

出院（站）科别病室年月日时住院（站）天

门（急）诊措施或诊断：

入院（站）措施或诊断：

入院（站）后确诊日期年月日

出院（站）诊断

出院（站）情况

ICD—10

编码

落实

治愈

好转

未愈

死亡

其它

采取的措施或主要诊断：

其他诊断：

并发症（含术后、麻醉）

院（站）内感染名称

损伤和中毒的外部原因

手术日期

手术名称

麻醉

切口

手术医师

操作编码

/

/

/

病理诊断：

过敏药物：

血型：

抢救次成功次随诊：

□（1、是2、否）随诊期限：

尸检：

□（1、是2、否）

住院（站）费用（元）：

总计：

床位西药中药检查

治疗放射手术化验

输血输氧接生其他

示教对象：

□（1.是2.否）文书质量：

□（1.甲2.乙3.丙）

科主任主治医师住院医师实习医师编码员

7、医疗文书首页（续页）

X光号：

输液反应□1、有2、无输血反应□1．有2、无

门（急）诊与出院（站）诊断符合情况（划〇）：

符合大致符合不符合不肯定

入院（站）与出院（站）诊断符合情况（划〇）：

符合大致符合不符合不肯定

手术前与手术后诊断符合情况（划〇）：

符合大致符合不符合不肯定

病理诊断与临床诊断符合情况（划〇）：

符合大致符合不符合不肯定

特殊检查及新疗法：

出

院

站

情

况

全

身

局部

出

院

站

医

嘱

备注：

填表说明：

（1）医疗文书首页是提供临床住院（站）文书和电子计算机录入使用的重要总

结资料，要求内容准确，字迹工整、清晰，不漏项目。

（2）疾病诊断名称一律按ICD—10疾病分类填写。

（3）ICD—10疾病编码室填写。

7、住院（站）医疗文书首页填写说明

1．医疗文书首页的正面为国家计生委所要求填写的基本数据项：

各省、市、自治区计生委如有特殊的项目要求，可将其项目设计在首页的背面。

2．医疗文书首页的设计，考虑到服务对象身份识别、文书资料检索、医院（服务站）管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面的需要，所以在设计时引进了一些很有意义的项目，如身份证号、邮政编码、费用等等。

这些项目必须和其他项目一样认真填写，保证质量。

3．凡列有方格的填写项目，除列在首页最上部的费用类别应根据情况打勾（如：

公费√）外，余者均应在“□”内填写数字（如：

入院（站）时隋况：

1，表示病情危重）。

4．对于医疗文书采用上部装订的医院（站），可将费用类别四项下移，放在最后一行的上面。

5．职业：

须填写具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等等。

不能笼统地填写，如工人、干部。

6．联系人：

可以是家属或陪送来的管理人员等。

7．门（急）诊措施或诊断：

指服务对象在住院（站）前签署的知情同意书上的服务项目名称，疾病则是医师所确定的诊断，以住院（站）证上的诊断为依据；

8．入院（站）措施或诊断：

指服务对象在住院（站）前签署的知情同意书上的服务项目名称，疾病则是指服务对象在住院（站）后主治医师第一次检查所确定的珍断，只填写主要诊断。

9.出院（站）措施或诊断：

指服务对象在住院（站）前签署的知情同意书上的服务项目名称，疾病则指服务对象在住院（站）期间医师所确定的最后诊断。

（1）采取措施或主要诊断：

指服务对象在住院（站）前签署的知情同意书上的服务项目名称，疾病则指住院（站）期间所治疗的主要疾病。

例1，一个患者患老年性慢性支气管炎，支气管哮喘、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院（站）主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断—行。

余下情况要列在其他诊断栏中。

（2）其他诊断：

指次要诊断，除主要诊断、并发症和院（站）内感染的疾病外的其他诊断。

（3）并发症（含术后、麻醉）：

指疾病或手术或麻醉所引起的疾病。

（4）院内感染：

指在医院（站）内获得的感染，不包括入院（站）时已存在的感染，要求填写感染名称。

《诊断标准》按卫药发[2001]2号填写。

10.落实、治愈、好转、未愈：

落实指双方签署的知情同意书上的服务项目已完成，和疾病一样由医师根据服务或治疗结果判定。

11．未愈：

指疾病经治疗后无变化或恶化。

12．死亡：

指住院（站）服务对象或患者的死亡，包括已办完住院（站）手续并且收容入院（站）后死亡者及虽未办住院（站）手续但实际已收容入院（站）后死亡者：

不包括门诊、急诊室及门诊观察室内的死亡。

13．其他：

包括入院（站）后末进服务或行治疗的自动出院（站）、转院（站）以及因其他原因而出院（站）的患者。

14．损伤和中毒的外部原因：

指损伤（死亡）或中毒的原因，例如：

意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、错服（意外事故）安宁、滴滴畏自杀等、被他人用匕首刺伤、被电车门夹伤等。

不能笼统填写车祸、外伤等。

15．麻醉：

指麻醉的方式，例如：

针麻、全麻、局麻、硬膜外麻等。

16．切口等级／盒合类别：

如下表：

切口分级

切口等级/愈合类别

切口等级/愈合意义

Ⅰ/甲

无菌切口，切口愈合良好

Ⅰ级切口

Ⅰ/乙

无菌切口，切口愈合欠佳

Ⅰ/丙

无菌切口，切口化脓

Ⅱ/甲

沾染切㈠，切口愈合良好

Ⅱ级切口

Ⅱ/乙

沾染切口，切口愈合欠佳

Ⅱ/丙

沾染切口，切口化脓

Ⅲ/甲

感染切口，切口愈合良好

Ⅲ级切口

Ⅲ/乙

感染切口，切口愈合欠佳

Ⅲ/丙

感染切口，切口化脓

17.操作编码：

指ICD系统的操作分类编码。

18．病理诊断：

指各种活检、细胞学枪查及尸检的诊断。

19．过敏药物：

须填写具体的药物名称。

20.抢救次数及成功标准：

（1）对出现人身伤害的服务对象或急、危重患者的连续抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。

（2）经抢救的服务对象或患者，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计：

（3）如果服务对象或患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算为失败：

（4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。

（5）每次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救的起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。

21.住院（站）费用：

由住院（站）收费处提供．医院（站）指定文书，统计或其他人员填写。

22.文书质量：

由医院（站）指定负责检查病案质量的人员根据《病历书写基本规范》（卫医发[2002]190号）执行。

8、住院（站）处方笺

姓名性别年龄文书号

住院号康复室床号

处方：

医生年月日金额

划价者年月日调剂者

住院（站）处方笺报销单

姓名性别年龄文书号

住院号

医生报销者年月日

9、麻醉药品处方笺

姓名性别年龄文书号

住院号单位或家庭住址

诊断

用药理由

处方：

医生年月日金额

划价者年月日调剂者

复核时间复核人员签名

麻醉药品处方笺报销单

姓名性别年龄文书号

住院号

医生报销者年月日

编号：

门诊号：

10、宫内节育器放置知情同意书

经介绍，我已知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。

通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：

长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；了解了宫内节育器的主要种类及特点。

放置宫内节育器后阴道可能有少量血性分泌物或伴有小腹账痛或腰酸等；放置后可能出现：

月经改变（经量增多、经期延长或不规则出血）、白带增多；少数人还可能出现宫内节育器位置异常、脱落、带器妊娠等；极少数人可能出现手术并发症。

因此，放置宫内节育器后需按时接受随访服务。

我也了解到，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。

结合本人情况，我同意于年月日，在服务站（所），由医师负责，进行放置宫内节育器手术。

受术者（或家属）签名：

医生签名：

日期年月日日期年月日

放置编号：

门诊号：

高危标记：

11、宫内节育器放置手术术前记录表

姓名：

年龄：

职业：

初诊日期：

邮政编码：

配偶姓名：

住址：

联系电话：

主诉：

月经史：

初潮年龄经期/周期经量痛经：

无、有

末次月经年月日

婚育史：

未婚已婚孕次产次

末次分娩日期：

方式哺乳：

是、否

引（流）产次数末次引（流）产日期方法：

避孕史：

（末次避孕方法）避孕失败原因：

既往病史：

药敏史：

禁忌症：

无、有（严重急、慢性疾病、宫外孕史、葡萄胎史、生殖道炎症、畸形、肿瘤、月经过多等）

体格检查：

体温℃脉搏次/分血压∕mmHg心肺

妇科检查：

外阴阴道宫颈

子宫位大小软硬度活动度

附件

化验检查：

血常规清洁度滴虫念珠菌

妊娠试验

其它

辅助检查：

诊断：

处理：

备注：

医生签名：

年月日

放置编号：

门诊号：

高危标记：

12、宫内节育器放置手术记录

姓名年龄

手术日期：

体温：

℃

放置时期：

月经净后天、人流吸宫后、钳刮术后、中引清宫术后、

阴道分娩时、剖腹产时、产后天（恶露净、未净）、

哺乳闭经：

否、是（个月）、其它详述：

手术情况：

子宫：

位

宫腔：

术前cm术后cm

宫颈：

未扩扩张自号至号

手术：

顺利、困难（详述）：

出血：

有、无腹痛：

无、轻、中、重

宫内节育器种类：

TCu380A、TCu220C、母体乐375、活性r型、

带铜宫型IUD、宫药铜、活性环165、吉妮、其它：

宫内节育器：

产地：

型号：

尾丝：

无、有（cm）

预计可存放年限：

术中特殊情况：

术中用药：

术后处理：

告知术后注意事项：

1、休假天，一周内不做重体力劳动，两周内禁房事和盆浴，保持外阴清洁。

2、术后有出血、腹痛、白带异常、发热时，应及时随诊。

经期及大便后防脱落，有尾丝者不用阴道棉塞。

3、随访时间：

术后1个月、3个月、6个月、1年随访，以后每年定期随访。

手术者：

年月日

13、生殖健康教育处方

姓名：

年龄：

日期：

年月日

节育手术名称：

放置宫内节育器

种类：

型号：

有效期：

年。

术后请您注意：

一、1周内避免从事重体力劳动。

二、2周内禁止性生活和洗盆浴，防止逆行感染。

三、3个月内在月经期或大小便时，注意节育器是否脱落。

四、放置宫内节育器后1个月、3个月、6个月需来计划生育服务站（医院）复查，确定是否有移位和脱落。

五、节育器到期应及时更换，绝经后半年至一年内取出。

六、可能有少量阴道出血，短期有下腹部不适，大多数人会很快消失。

发生下列情况请及时到医院（计划生育脂务站）检查治疗：

·有出血多、明显腹痛、发烧等情况。

·发现宫内节育器脱落。

·月经过期有怀孕可能。

·您感觉放置宫内节育器后短期内出现的其它异常情况。

七、其它注童事项：

放置宫内节育器不能防治性传播疾病，有性病危险时应同时使用避孕套。

医师（签字/章）：

咨询电话：

编号：

门诊号：

14、宫内节育器放置手术后随访记录

姓名年龄住址联系电话

第一次随访日期年月日末次月经年月日

主诉：

妇科检查：

辅助检查：

B超：

其它：

处理：

医师签名：

第二次随访日期年月日末次月经年月日

主诉：

妇科检查：

辅助检查：

B超：

其它：

处理：

医师签名：

第三次随访日期年月日末次月经年月日

主诉：

妇科检查：

辅助检查：

B超：

其它：

处理：

医师签名：

随访记录

日期

末次月经

主诉

定位检查

妇科检查

处理

随访者

编号：

门诊号：

15、宫内节育器取出知情同意书

由于以下原因（请再相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。

○带器妊娠○　使用年限已满

○出血/月经异常○　绝经半年以上

○　腰酸、腹痛、白带增多○计划妊娠

○　宫内节育器位置异常○希望更换其它避孕措施

○其它

同时，通过咨询我了解到：

取器时间以月经干净后7天内为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。

更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年～一年内取器。

取器时可能有一定困难；取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。

我也了解到，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。

结合本人情况，我同意于年月日，在服务站（所），由医师负责，取出宫内节育器。

受术者（或家属）签名：

医生签字：

日期年月日日期年月日

取出编号：

门诊号：

高危标记：

16、宫内节育器取出手术术前记录表

姓名：

年龄：

职业：

初诊日期：

邮政编码：

配偶姓名：

住址：

联系电话：

主诉：

月经史：

经期/周期经量：

少、中、多痛经：

无、轻、中、重

末次月经年月日

婚育史：

未婚已婚孕次产次

末次分娩日期方式哺乳：

否、是

引（流）产次数末次引（流）产日期方法：

避孕史：

放置时间年月取出原因：

既往病史：

药敏史：

禁忌症：

无、有（严重急、慢性疾病、生殖道炎症等）

体格检查：

体温℃脉搏次/分血压∕mmHg

心肺

妇科检查：

外阴阴道宫颈

子宫位大小软硬度活动度

附件

化验检查：

血常规清洁度滴虫念珠菌

妊娠试验

其它：

辅助检查：

诊断：

处理：

备注：

医生签名：