完整失眠病例观察表0116.docx

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完整失眠病例观察表0116

（完整）失眠病例观察表2015.01.16

编辑整理：

尊敬的读者朋友们：

这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（（完整）失眠病例观察表2015.01.16）的内容能够给您的工作和学习带来便利。

同时也真诚的希望收到您的建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。

本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快业绩进步，以下为（完整）失眠病例观察表2015.01.16的全部内容。

编号：

针刺和艾灸治疗失眠的临床对照研究

病例观察表

姓名

日期

知情同意书

研究单位：

上海市针灸经络研究所

尊敬的患者：

我们邀请您参加正在进行“针刺和艾灸治疗失眠的临床对照研究”。

该研究的承担单位为上海市针灸经络研究所。

1.疾病介绍：

失眠症是以入睡和（或）睡眠维持困难所致的睡眠质量或数量达不到正常生理需求而影响白天社会功能的一种主观体验。

2.研究目的：

本临床研究是采用以针刺为主治疗失眠，通过本项研究，可以对该疗法的临床疗效进行综合评价，验证该疗法的有效性，为原发性失眠的中医针灸治疗提供可靠的临床资料和理论依据。

3.该疗法的受益：

在以往的研究中发现，针刺或艾灸治疗该病可以改善或缓解临床症状,提高患者生活质量。

4.治疗过程、方法及疗程：

收集符合失眠诊断标准的病例60例纳入研究，其中30例针刺治疗,30例艾灸治疗.治疗隔天1次，2次为1个疗程，共2个疗程,疗程结束我们会根据睡眠流行病学调查、阿森斯失眠量表AIS、匹兹堡睡眠品质量表PSQI、焦虑SAS和抑郁SDS量表进行疗效评价,并将结果如实告之。

5.研究中的风险：

如在针刺过程中出现晕针、皮下出血或其它不适，请立即告诉给您治疗的医师，我们将尽快采取相应措施进行处理。

6.自愿原则：

您的参加完全出于您的自愿.我们希望您能坚持完成本研究，因为您的参与将为病友提供可参考的医疗信息.

7.研究之退出与中止：

您可自由决定是否参加本研究。

研究过程中，您不须任何理由，可随时撤销同意，退出研究,且不会引起任何不愉快或影响日后的医疗照顾。

此外，您已充分了解必要时,医师亦可能中止该研究之进行。

8.保护隐私：

试验所得数据可能发表于学术杂志，但不会公布您的姓名，同时研究者将谨慎维护您的隐私权，如果发表试验结果，您的身份仍将保密.研究者、稽查人员及伦理委员会在不危害您的隐私情况下,依法有权检视您的数据。

我已经详细阅读了以上内容,同意参加上述课题研究。

患者签字

日期

一般资料

性别民族身高体重Kg

出生年月日婚姻职业

电话

住址

主诉:

现病史：

舌象：

脉象：

既往史：

个人史；

家族史:

辅检:

初步诊断:

诊疗意见：

睡眠流行病学调查问卷

社会－人口学资料：

    性别：

□男□女 年龄：

_岁 

工作情况：

    您的工作是：

□全职□兼职□其他 

    您的工作有倒班吗:

□是□否 

    您是：

□无工作□学生□家庭主妇□男士□退休□其他 

睡眠状况评估：

    您平时何时入睡？

    工作日：

时分

    休息日：

时分 

    您平时何时醒来？

    工作日：

时分

    休息日：

时分 

    您入睡需要多长时间？

    工作日：

时分 

    休息日：

时分

    您经常打盹（小睡）吗？

 □是□否

（1）您经常午睡吗？

工作日：

□是□否 如果是，多长时间？

时分 

休息日：

□是□否 如果是，多长时间？

时分

（2） 除午睡外，您还打盹（小睡）吗？

    工作日：

□是□否 如果是,多长时间？

时分 

休息日：

□是□否 如果是，多长时间?

时分 

（3）总的来说,您认为您睡得好吗?

□是□否

    如果答是,转至（4）     如果答否：

    您的睡眠困难持续多久了？

有□天□周□月□年

    您采取了哪些方法解决睡眠困难问题？

    看医生 □是□否 喝中药 □是□否

    少喝茶或咖啡 □是□否 喝含酒精饮料 □是□否 

    没用什么方法 □是□否 服用处方安眠药 □是□否

（4）如果答是 

您第一次服用安眠药，是 □医生的建议□亲戚朋友的建议□其他 

    您经常服用安眠药吗？

 □最多每周一次□每周１到２次□每晚

总的来说，您满意现在的治疗方案吗？

□是□否

初次就诊

阿森斯（Athens）失眠量表（AIS）

对于以下列出的问题，如果在过去一个月内每星期至少发生三次在您身上，就请您圈点相应的自我评估结果。

入睡时间（关灯后到睡著的时间）

０：

没问题 １：

轻微延迟 ２:

显著延迟 ３：

延迟严重或没有睡觉 

夜间苏醒 

０：

没问题 １：

轻微影响 ２：

显著影响 ３：

严重影响或没有睡觉

比期望的时间早醒 

０：

没问题 １：

轻微提早 ２：

显著提早 ３：

严重提早或没有睡觉

总睡眠时间 

０：

足够 １:

轻微不足 ２：

显著不足 ３：

严重不足或没有睡觉

总睡眠质量（无论睡多长）

０：

满意 １：

轻微不满 ２：

显著不满 ３：

严重不满或没有睡觉

白天情绪

０：

正常 １：

轻微低落 ２：

显著低落 ３：

严重低落

白天身体功能（体力│精神，如记忆力、认知和注意力等）

０：

足够 １：

轻微影响 ２：

显著影响 ３:

严重影响 

白天思睡

０：

无思睡 １：

轻微思睡 ２：

显著思睡 ３：

严重思睡 

匹兹堡睡眠品质量表（PSQI）

条目1：

近1个月，晚上上床睡觉通常为__点钟。

条目2：

近1个月,从上床到入睡通常需要__分钟。

条目3：

近1个月，通常早上__点起床

条目4：

近1个月，每夜通常实际睡眠__小时（不等于卧床时间）。

条目5：

近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：

5a。

入睡困难（30分钟内不能入睡）

（1）无

（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

5b。

夜间易醒或早醒

（1）无

（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

5c。

夜间去厕所

（1）无

（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

5d.呼吸不畅

（1）无

（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

5e。

咳嗽或鼾声高

（1）无

（2）＜1次/周（3）1~2次/周（4）≥3次/周

5f。

感觉冷

（1）无

（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

5g.感觉热

（1）无

（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

5h.做恶梦

（1）无

（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

5i。

疼痛不适

（1）无

（2）＜1次/周（3）1~2次/周（4）≥3次/周

5j.其它影响睡眠的事情

（1）无

（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

如有,请说明：

__________________________________

条目6：

近1个月，总的来说,您认为自己的睡眠质量

（1）很好

（2）较好（3）较差（4）很差

条目7：

近1个月,您用药物催眠的情况

（1）无

（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

条目8：

近1个月，您常感到困倦吗

（1）无

（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

条目9:

近1个月，您做事情的精力不足吗

（1）没有

（2）偶尔有（3）有时有（4）经常有

焦虑自评量表（SAS）

填表注意事项：

下面有20条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际感觉，在右侧适当的数字上划一个钩

没有或很少有

有时有

大部分时间有

绝大部分时间有

1。

我觉得比平常容易紧张或著急

1

2

3

4

2。

我无缘无故地感到害怕

1

2

3

4

3。

我容易心裡烦乱或觉得惊恐

1

2

3

4

4.我觉得我可能将要发疯

1

2

3

4

5.我觉得一切都很好，也不会发生什么不行

4

3

2

1

6。

我手脚发抖打颤

1

2

3

4

7。

我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼

1

2

3

4

8。

我感觉容易衰弱和疲乏

1

2

3

4

9.我觉得心平气和，并且容易安静坐著

4

3

2

1

10.我觉得心跳得很快

1

2

3

4

11。

我因为一阵阵头晕而苦恼

1

2

3

4

12。

我有晕倒发作,或觉得要晕倒似的

1

2

3

4

13.我吸气呼气都感到很容易

4

3

2

1

14。

我的手脚麻木和刺痛

1

2

3

4

15。

我因为胃痛和消化不良而苦恼

1

2

3

4

16.我常常要小便

1

2

3

4

17。

我的手脚常常是干燥温暖的

4

3

2

1

18。

我脸红发热

1

2

3

4

19。

我容易入睡并且一夜睡得很好

4

3

2

1

20.我做恶梦

1

2

3

4

SDS抑郁量表（ZUNG氏）（修订版）

请根据您最近一周的感觉来进行评分

1、我感到情绪沮丧,郁闷

没有有时经常持续

2＊、我感到早晨心情最好

持续     经常有时没有

3、我要哭或想哭

没有有时经常持续

4、我夜间睡眠不好

没有有时经常持续

5＊、我吃饭像平时一样多

持续     经常有时没有

6＊、我的性功能正常

持续     经常有时没有

7、我感到体重减轻

没有有时经常持续

8、我为便秘烦恼

没有有时经常持续

9、我的心跳比平时快

没有有时经常持续

10、我无故感到疲劳

没有有时经常持续

11*、我的头脑像往常一样清楚

持续     经常有时没有

12*、我做事情像平时一样不感到困难

持续     经常有时没有

13、我坐卧不安，难以保持平静

没有有时经常持续

14＊、我对未来感到有希望

持续     经常有时没有

15、我比平时更容易激怒

没有有时经常持续

16 *、我觉得决定什么事很容易

持续     经常有时没有

17 ＊、我感到自已是有用的和不可缺少的人

持续     经常有时没有

18＊、我的生活很有意义

持续     经常有时没有

19、假若我死了别人会过得更好

没有有时经常持续

20*、我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西

持续     经常有时没有

经过次治疗

阿森斯（Athens）失眠量表（AIS）

对于以下列出的问题,如果在过去一个月内每星期至少发生三次在您身上，就请您圈点相应的自我评估结果。

入睡时间（关灯后到睡著的时间）

０：

没问题 １：

轻微延迟 ２：

显著延迟 ３：

延迟严重或没有睡觉 

夜间苏醒 

０：

没问题 １:

轻微影响 ２：

显著影响 ３：

严重影响或没有睡觉

比期望的时间早醒 

０：

没问题 １：

轻微提早 ２：

显著提早 ３：

严重提早或没有睡觉

总睡眠时间 

０：

足够 １：

轻微不足 ２：

显著不足 ３：

严重不足或没有睡觉

总睡眠质量（无论睡多长）

０:

满意 １：

轻微不满 ２：

显著不满 ３：

严重不满或没有睡觉

白天情绪

０：

正常 １:

轻微低落 ２:

显著低落 ３:

严重低落

白天身体功能（体力│精神，如记忆力、认知和注意力等）

０：

足够 １：

轻微影响 ２：

显著影响 ３：

严重影响 

白天思睡

０：

无思睡 １：

轻微思睡 ２：

显著思睡 ３：

严重思睡 

匹兹堡睡眠品质量表（PSQI）

条目1：

近1个月，晚上上床睡觉通常为__点钟.

条目2：

近1个月，从上床到入睡通常需要__分钟。

条目3：

近1个月，通常早上__点起床

条目4：

近1个月，每夜通常实际睡眠__小时（不等于卧床时间）.

条目5：

近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：

5a.入睡困难（30分钟内不能入睡）

（1）无

（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

5b。

夜间易醒或早醒

（1）无

（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

5c。

夜间去厕所

（1）无

（2）＜1次/周（3）1~2次/周（4）≥3次/周

5d。

呼吸不畅

（1）无

（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

5e.咳嗽或鼾声高

（1）无

（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

5f.感觉冷

（1）无

（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

5g.感觉热

（1）无

（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

5h。

做恶梦

（1）无

（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

5i。

疼痛不适

（1）无

（2）＜1次/周（3）1~2次/周（4）≥3次/周

5j。

其它影响睡眠的事情

（1）无

（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

如有，请说明：

__________________________________

条目6:

近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量

（1）很好

（2）较好（3）较差（4）很差

条目7:

近1个月，您用药物催眠的情况

（1）无

（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

条目8：

近1个月,您常感到困倦吗

（1）无

（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

条目9:

近1个月,您做事情的精力不足吗

（1）没有

（2）偶尔有（3）有时有（4）经常有

焦虑自评量表（SAS）

填表注意事项：

下面有20条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白,然后根据您最近一星期的实际感觉，在右侧适当的数字上划一个钩

没有或很少有

有时有

大部分时间有

绝大部分时间有

1.我觉得比平常容易紧张或著急

1

2

3

4

2。

我无缘无故地感到害怕

1

2

3

4

3.我容易心裡烦乱或觉得惊恐

1

2

3

4

4。

我觉得我可能将要发疯

1

2

3

4

5。

我觉得一切都很好，也不会发生什么不行

4

3

2

1

6。

我手脚发抖打颤

1

2

3

4

7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼

1

2

3

4

8.我感觉容易衰弱和疲乏

1

2

3

4

9。

我觉得心平气和，并且容易安静坐著

4

3

2

1

10。

我觉得心跳得很快

1

2

3

4

11。

我因为一阵阵头晕而苦恼

1

2

3

4

12。

我有晕倒发作,或觉得要晕倒似的

1

2

3

4

13。

我吸气呼气都感到很容易

4

3

2

1

14。

我的手脚麻木和刺痛

1

2

3

4

15。

我因为胃痛和消化不良而苦恼

1

2

3

4

16.我常常要小便

1

2

3

4

17。

我的手脚常常是干燥温暖的

4

3

2

1

18.我脸红发热

1

2

3

4

19.我容易入睡并且一夜睡得很好

4

3

2

1

20.我做恶梦

1

2

3

4

SDS抑郁量表（ZUNG氏）（修订版）

请根据您最近一周的感觉来进行评分

1、我感到情绪沮丧,郁闷

没有有时经常持续

2＊、我感到早晨心情最好

持续     经常有时没有

3、我要哭或想哭

没有有时经常持续

4、我夜间睡眠不好

没有有时经常持续

5*、我吃饭像平时一样多

持续     经常有时没有

6*、我的性功能正常

持续     经常有时没有

7、我感到体重减轻

没有有时经常持续

8、我为便秘烦恼

没有有时经常持续

9、我的心跳比平时快

没有有时经常持续

10、我无故感到疲劳

没有有时经常持续

11*、我的头脑像往常一样清楚

持续     经常有时没有

12＊、我做事情像平时一样不感到困难

持续     经常有时没有

13、我坐卧不安，难以保持平静

没有有时经常持续

14＊、我对未来感到有希望

持续     经常有时没有

15、我比平时更容易激怒

没有有时经常持续

16 *、我觉得决定什么事很容易

持续     经常有时没有

17 *、我感到自已是有用的和不可缺少的人

持续     经常有时没有

18＊、我的生活很有意义

持续     经常有时没有

19、假若我死了别人会过得更好

没有有时经常持续

20＊、我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西

持续     经常有时没有

经过次治疗

阿森斯（Athens）失眠量表（AIS）

对于以下列出的问题，如果在过去一个月内每星期至少发生三次在您身上，就请您圈点相应的自我评估结果。

入睡时间（关灯后到睡著的时间） 

    ０：

没问题 １：

轻微延迟 ２:

显著延迟 ３:

延迟严重或没有睡觉 

    夜间苏醒 

    ０:

没问题 １：

轻微影响 ２:

显著影响 ３：

严重影响或没有睡觉 

    比期望的时间早醒 

    ０：

没问题 １:

轻微提早 ２：

显著提早 ３：

严重提早或没有睡觉 

    总睡眠时间 

    ０：

足够 １：

轻微不足 ２：

显著不足 ３：

严重不足或没有睡觉 

    总睡眠质量（无论睡多长） 

    ０：

满意 １：

轻微不满 ２：

显著不满 ３：

严重不满或没有睡觉 

    白天情绪 

    ０：

正常 １：

轻微低落 ２：

显著低落 ３：

严重低落 

    白天身体功能（体力│精神，如记忆力、认知和注意力等） 

    ０:

足够 １：

轻微影响 ２：

显著影响 ３：

严重影响 

    白天思睡 

    ０：

无思睡 １：

轻微思睡 ２：

显著思睡 ３：

严重思睡 

匹兹堡睡眠品质量表（PSQI）

条目1：

近1个月,晚上上床睡觉通常为__点钟。

条目2：

近1个月，从上床到入睡通常需要__分钟.

条目3：

近1个月，通常早上__点起床

条目4:

近1个月，每夜通常实际睡眠__小时（不等于卧床时间）。

条目5：

近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：

5a.入睡困难（30分钟内不能入睡）

（1）无

（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

5b。

夜间易醒或早醒

（1）无

（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

5c。

夜间去厕所

（1）无

（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

5d。

呼吸不畅

（1）无

（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

5e.咳嗽或鼾声高

（1）无

（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

5f。

感觉冷

（1）无

（2）＜1次/周（3）1~2次/周（4）≥3次/周

5g。

感觉热

（1）无

（2）＜1次/周（3）1~2次/周（4）≥3次/周

5h.做恶梦

（1）无

（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

5i.疼痛不适

（1）无

（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

5j。

其它影响睡眠的事情

（1）无

（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

如有，请说明：

__________________________________

条目6:

近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量

（1）很好

（2）较好（3）较差（4）很差

条目7：

近1个月，您用药物催眠的情况

（1）无

（2）＜1次/周（3）1~2次/周（4）≥3次/周

条目8：

近1个月，您常感到困倦吗

（1）无

（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

条目9：

近1个月，您做事情的精力不足吗

（1）没有

（2）偶尔有（3）有时有（4）经常有

焦虑自评量表（SAS）

填表注意事项：

下面有20条文字,请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际感觉，在右侧适当的数字上划一个钩

没有或很少有

有时有

大部分时间有

绝大部分时间有

1.我觉得比平常容易紧张或著急

1

2

3

4

2.我无缘无故地感到害怕

1

2

3

4

3.我容易心裡烦乱或觉得惊恐

1

2

3

4

4。

我觉得我可能将要发疯

1

2

3

4

5。

我觉得一切都很好,也不会发生什么不行

4

3

2

1

6。

我手脚发抖打颤

1

2

3

4

7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼

1

2

3

4

8。

我感觉容易衰弱和疲乏

1

2

3

4

9.我觉得心平气和，并且容易安静坐著

4

3

2

1

10.我觉得心跳得很快

1

2

3

4

11.我因为一阵阵头晕而苦恼

1

2

3

4

12。

我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的

1

2

3

4

13。

我吸气呼气都感到很容易

4

3

2

1

14.我的手脚麻木和刺痛

1

2

3

4

15.我因为胃痛和消化不良而苦恼

1

2

3

4

16。

我常常要小便

1

2

3

4

17。

我的手脚常常是干燥温暖的

4

3

2

1

18。

我脸红发热

1

2

3

4

19.我容易入睡并且一夜睡得很好

4

3

2

1

20。

我做恶梦

1

2

3

4

SDS抑郁量表（ZUNG氏）（修订版）

请根据您最近一周的感觉来进行评分

1、我感到情绪沮丧,郁闷

没有有时经常持续

2＊、我感到早晨心情最好

持续     经常有时没有

3、我要哭或想哭

没有有时经常持续

4、我夜间睡眠不好

没有有时经常持续

5*、我吃饭像平时一样多

持续     经常有时没有

6＊、我的性功能正常

持续     经常有时没有

7、我感到体重减轻

没有有时经常持续

8、我为便秘烦恼

没有有时经常持续

9、我的心跳比平时快

没有有时经常持续

10、我无故感到疲劳

没有有时经常持续

11*、我的头脑像往常一样清楚

持续     经常有时没有

12*、我做事情像平时一样不感到困难

持续     经常有时没有

13、我坐卧不安，难以保持平静

没有有时经常持续

14*、我对未来感到有希望

持续     经常有时没有

15、我比平时更容易激怒

没有有时经常持续

16 *、我觉得决定什么事很容易

持续     经常有时没有

17 ＊、我感到自已是有用的和不可缺少的人

持续     经常有时没有

18＊、我的生活很有意义

持续     经常有时没有

19、假若我死了别人会过得更好

没有有时经常持续

20＊、我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西

持续     经常有时没有

疗效判定

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》失眠疗效判定标准：

痊愈：

睡眠时间恢复正常或夜间睡眠