医疗质量与安全监控指标持续改进.docx
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医疗质量与安全监控指标持续改进
医疗质量与安全监控指标持续工作手册
记录科室：
心血管内科
记录年度：
2013年-2015年
医疗质量持续改进记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
表二科室医疗质量持续改进记录表
科室
心内科
讨论时间
2013年6月29日
自查与讨论项目
首诊负责制度
存在问题
1、个别医师首诊负责制度具体内容问答不合格
2、门诊（急诊）患者入院与收住科室衔接工作不到位
3、急诊患者（特别是危重患者）入院时派专人护送和交接手续不到位
原因分析
对医院核心制度不熟悉
改进措施
1、《48条核心制度》和《临床医师三基》的学习与总结。
2、强调加强工作责任心，加强医疗质量关键环节的管理。
3、加强对科室的质量管理，查出问题与奖金挂钩。
持续改进成效
签名
记录人签名：
科主任签名：
2013年6月29日
2013年6月29日
表二科室医疗质量持续改进记录表
科室
心内科
讨论时间
2013年12月11日
自查与讨论项目
三级查房制度的落实
存在问题
1、主任没有按时查房
2、主任查房没有详细分析
3、主任查房记录过简
4、主任查房记录有时欠主任签名
原因分析
对医院核心制度不熟悉
改进措施
主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。
持续改进成效
签名
记录人签名：
科主任签名：
2013年12月11日
2013年12月11日
表二科室医疗质量持续改进记录表
科室
心内科
讨论时间
2014年3月29日
自查与讨论项目
疑难病例讨论制度
存在问题
1、参加人员不太齐全。
2、分析问题太简单。
3、记录不够完整。
原因分析
各位医生缺乏对疑难病例的重视及缺乏学习的上进心，制度落实不到位
改进措施
1、加强学习，提高认识。
2、加强工作责任心。
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。
1、加强学习，提高认识。
2、加强工作责任心。
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。
持续改进成效
签名
记录人签名：
科主任签名：
2014年3月29日
2014年3月29日
表二科室医疗质量持续改进记录表
科室
心内科
讨论时间
2014年6月28日
自查与讨论项目
会诊制度
存在问题
1、个别会诊医师不能按要求时限完成会诊
2、申请会诊科室准备相关诊疗资料不够完善。
3、会诊记录单填写不符合规范。
原因分析
科室人员缺失，分级不明确，住院医师需要承担部分主治工作
改进措施
1、加强学习，提高认识。
2、加强工作责任心。
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。
持续改进成效
签名
记录人签名：
科主任签名：
2014年6月28日
2014年6月28日
表二科室医疗质量持续改进记录表
科室
心内科
讨论时间
2014年8月21日
自查与讨论项目
临床输血管理制度
存在问题
1、《临床输血申请单》填写不符合规范
2、检验科不能及时按照申请配血、送血。
3、科室未设立危重病人抢救登记本
原因分析
科室管理不到位，制度执行力不佳
改进措施
1、加强学习，提高认识。
2、加强工作责任心。
3、增设危重病人抢救登记本,且抢救危重病人必须报医务科。
持续改进成效
签名
记录人签名：
科主任签名：
2014年8月21日
2014年8月21日
表二科室医疗质量持续改进记录表
科室
心内科
讨论时间
2014年11月2日
自查与讨论项目
危重患者抢救制度
存在问题
危重患者抢救分工不细
原因分析
危重患者抢救时未向上级汇报
改进措施
危重患者抢救必须有上级医师在场，并指导工作，必要时可多科室会诊、协作
持续改进成效
签名
记录人签名：
科主任签名：
2014年11月2日
2014年11月2日
表二科室医疗质量持续改进记录表
科室
心内科
讨论时间
2015年4月2日
自查与讨论项目
术前讨论制度的落实
存在问题
情况良好，4级手术均有术前讨论
原因分析
术前讨论制度作为专项检查项目，已行PDCA个案分析并改进
改进措施
继续发扬优点，持续改进质量
持续改进成效
签名
记录人签名：
科主任签名：
2015年4月2日
2015年4月2日
表二科室医疗质量持续改进记录表
科室
心内科
讨论时间
2015年7月4日
自查与讨论项目
死亡病例讨论制度
存在问题
1、参加人员不太齐全。
2、分析问题太简单。
3、记录不够完整。
4、死亡讨论不及时
原因分析
缺乏学习，责任心不足，组织不到位
改进措施
1、加强学习，提高认识。
2、加强工作责任心。
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。
持续改进成效
签名
记录人签名：
科主任签名：
2015年7月4日
2015年7月4日
表二科室医疗质量持续改进记录表
科室
心内科
讨论时间
2015年9月4日
自查与讨论项目
交接班制度的落实
存在问题
1、医生有时未做到床边交接班。
2、医生有时交接班不够详细。
3、医生交接班记录不够具体。
原因分析
责任心不足，特别是节假日期间交班，交班交草率，且部分无床边交班
改进措施
1、加强学习，提高认识。
2、加强工作责任心。
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。
持续改进成效
签名
记录人签名：
科主任签名：
2015年9月4日
2015年9月4日
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