SL 721 附表 施工安全管理常用表格.docx
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SL721附表施工安全管理常用表格
附录E施工安全管理常用表格
E.0.1冠以施工安全管理的常用表格说明如下
1、填表单位可根据施工项目的的规模和复杂程度，采用其中的部分或全部表格；如果表格种类不能满足工程实际需要时，可按照表格的设计原则另行增加。
2、所列表格的表号是按本导则体格式要求编列的，各有关单位制订施工安全管理用表时，可根据需要另行编号。
3、各表格脚注中年列单位和份数为基本单位和最少份数，工作中可根据具体情况和要求具体指定各类表格的报送单位和份数。
4、安全生产目标、安全生产责任制等所列表格为施工单位用表，其他参建单位可参照制订。
E.0.2施工安全管理常用表格的目录见表E.0.2
E.0.2施工安全管理常用表格目录
序号
表格名称
备注
1
安全生产目标管理计划审核表
E.0.3-1
2
安全生产目标管理计划变更审核表
E.0.3-2
3
安全生产目标管理考核表（考核施工单位）
E.0.3-3
4
安全生产目标管理考核表（考核施工单位内部各部门和班组）
E.0.3-4
5
项目部管理人员安全生产目标管理考核表
E.0.3-5
6
安全生产目标管理考核汇总表
E.0.3-6
7
安全生产责任制审核表
E.0.3-7
8
安全生产责任制考核表
E.0.3-8
9
安全生产管理制度执行情况评估表
E.0.3-9
10
安全生产责任制学习记录表
E.0.3-10
11
安全生产费用使用计划表
E.0.3-11
12
安全生产费用使用审核表
E.0.3-12
13
安全生产费用投入台账
E.0.3-13
14
专项施工方案审表
E.0.3-14
15
超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论证审核表
E.0.3-15
16
安全技术交底
E.0.3-16
17
安全生产教育培训计划表
E.0.3-17
18
职工安全生产教育培训记录表
E.0.3-18
19
三级安全教育培训登记表
E.0.3-19
20
现场设施安全管理台账
E.0.3-20
21
现场机械设备安全管理台账
E.0.3-21
22
消防设施设备安全管理台账
E.0.3-22
23
特种设备安全管理台账
E.0.3-23
24
特种设备安全管理卡
E.0.3-24
25
劳动保护用品发放台账
E.0.3-25
26
劳动防护用品发放台帐
E.0.3-26
27
起重机械维护保养记录表
E.0.3-27
28
起重机械运行记录表
E.0.3-28
29
施工机具及配件检查维护保养记录表
E.0.3-29
30
施工现场临时用电设备检查记录表
E.0.3-30
31
施工现场临时用电设备明细表
E.0.3-31
32
高空作业吊篮验收表
E.0.3-32
33
扣件式钢管脚手架验收表
E.0.3-33
34
悬挑式脚手架验收表
E.0.3-34
35
混凝土模板工程验收表
E.0.3-35
36
基坑支护、开挖及降水工程验收表
E.0.3-36
37
临边洞口防护验收表
E.0.3-37
38
人工挖孔桩防护验收表
E.0.3-38
39
施工现场临时用电验收表
E.0.3-39
40
安全防护用具进场查验登记表
E.0.3-40
41
机械（电气）设备进场查验登记表
E.0.3-41
42
起重机械安装验收表
E.0.3-42
43
起重机械基础验收表
E.0.3-43
44
砂石料生产系统验收记录
E.0.3-44
45
混凝土拌合系统检查验收表
E.0.3-45
46
“三宝”、“四口”安全检查验收表
E.0.3-46
47
启闭机及闸门安全检查验收表
E.0.3-47
48
船舶安全检查验收表
E.0.3-48
49
施工机械安全检查验收表
E.0.3-49
50
中小型施工机具安全检查验收表
E.0.3-50
51
施工机具及配件进场查验登记表
E.0.3-51
52
塔式起重机相关安全条件确认表
E.0.3-52
53
模板拆除审批表
E.0.3-53
54
施工现场消防设施验收表
E.0.3-54
55
施工现场消防重点部位登记表
E.0.3-55
56
施工现场安全警示标志检查表
E.0.3-56
57
动火作业审批表
E.0.3-57
58
危险作业审批台账
E.0.3-58
59
危险性较大作业安全许可审批表
E.0.3-59
60
相关方安全管理登记表
E.0.3-60
61
意外伤害保险登记表
E.0.3-61
62
安全隐患排查记录表
E.0.3-62
63
安全生产重大事故隐患排查报告表
E.0.3-63
64
安全隐患排查记录汇总表
E.0.3-64
65
安全隐患整改通知
E.0.3-65
66
安全隐患整改通知回复单
E.0.3-66
67
安全生产事故隐患排查治理情况统计分析月报表
E.0.3-67
68
重大危险源辨识、分级评价表
E.0.3-68
69
重大危险源识别与评价汇总表
E.0.3-69
70
危险源（点）监控管理表
E.0.3-70
71
重大危险源监控记录汇总表
E.0.3-71
72
有毒、有害作业场所管理台账
E.0.3-72
73
接触职业危害因素作业人员登记表
E.0.3-73
74
职业危害防治设备、器材登记表
E.0.3-74
75
事故预案演练记录表
E.0.3-75
76
生产安全事故记录表
E.0.3-76
77
生产安全事故登记表
E.0.3-77
78
生产安全事故月报表
E.0.3-78
79
生产安全事故快报表
E.0.3-79
80
安全生产档案审核表
E.0.3-80
81
安全生产会议记录表
E.0.3-81
82
安全生产领导小组成员登记表
E.0.3-82
83
安全生产管理人员登记表
E.0.3-83
84
特种作业人员登记表
E.0.3-84
E.0.3施工安全管理常用表格式见表E.0.3-1~表E.0.3~84
表E.0.3-1安全生产目标管理计划审核表
工程名称:
致：
（监理机构）
根据规定，我方已完成安全生产目标管理计划，请贵方审核。
附件：
安全生产目标管理计划。
施工单位：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
监理单位审核意见
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
项目法人意见：
项目法人：
（全称及盖章）
负责人：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表一式份，由施工单位填写。
报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、施工单位、监理机构各一份。
AQ02
E.0.3-2施工单位安全生产目标管理计划变更审核表
工程名称
目标管理计划变更内容及变更原因（可另设附页）
施工单位意见:
施工单位:
（全称及盖章）
项目负责人:
（签名）
日期:
年月日
监理单位审核意见:
监理机构:
（全称及签章）
总监理工程师:
（签名）:
日期:
年月日
项目法人意见:
项目法人:
（全称及盖章）
负责人:
（签名）
日期:
年月日
说明：
本表一式份，由施工单位填写。
报监理单位审核，项目法人、监理机构、承包人各一份
AQ04
E.0.3-3安全生产目标管理考核表
工程名称：
考核单位
被考核单位
序号
项目
考核要求
分值
实得分
一
伤亡控制指标
杜绝死亡、重伤事故，避免一般性伤害发生。
二
施工安全达标
1
安全生产责任制
建立安全责任制、严格执行责任制、按规定配备专（兼）职安全员、管理人员责任制考核合格。
2
目标管理
进行安全责任目标分解、落实考核办法。
3
安全措施方案
审查安全措施、监督安全措施落实。
4
安全
检查
安全检查有记录、检查出事故隐患整改做到“四定”、对重大事故隐患整改通知书所列项目如期完成。
5
安全
教育
新入厂工人进行三级安全教育、有具体安全教育内容、变换工种时进行安全教育、专职安全员按规定进行年度培训考核或考核合格。
6
特种作业持证上岗
特种作业人员均经培训后从事特种作业、特种作业人员持操作证上岗。
7
工伤
事故
工伤事故按规定报告、工伤事故按事故调查分析规定处理、建立工伤事故档案。
8
安全
标志
有现场安全标志布置总平面图、现场安全标志按总平面图设置。
┊
三
文明（创优）施工目标
1
封闭管理
门卫和门卫制度、进入现场佩戴工作卡。
2
现场防火
动火审核、动火监护管理。
3
治安综合治理
建立治安保卫制度并进行责任分解、治安防范措施。
4
施工现场标牌
五牌一图设置、安全标牌。
┊
检查合计分
考核结果：
考核负责人：
考核日期：
说明：
本表一式份，由项目法人填写，项目法人、监理机构、施工单位各一份，用于考核施工单位安全生产目标完成情况。
表中考核内容仅供参考，项目法人应根据目标责任书的内容制订考核办法。
E.0.3-6安全生产目标管理考核汇总表
工程名称：
考核单位：
序号
被考核人员
职务
考核结果
全年评价
备注
一季度
二季度
三季度
四季度
说明：
本表一式份，由项目法人或施工单位填写，用于内部管理人员考核结果的汇总。
E.0.3-7安全生产责任制审核表
工程名称:
致：
（监理机构）
根据规定，我方已完成安全生产责任制，请贵方审核。
附件：
安全生产责任制。
施工单位：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日限期：
年月日
监理单位审核意见
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表一式份，由施工单位填写，报监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。
E.0.3-8安全生产责任制考核表
工程名称：
被考核部门（人）
考核时间
责任制考核情况
存在问题
考核意见
在此次的考核中，评定为×××。
考核单位：
考核负责人：
年月日
说明：
本表一式份，由考核单位填写，用于考核单位内部各部门和人员的安全生产目标管理完成情况。
E.0.3-9安全生产管理制度执行情况定期评估、修订记录表
工程名称：
评估主持人
职务
评估日期
地点
安全生产管理制度评估概况：
安全生产管理制度拟修订理由及修订内容：
参加评估人员签名：
说明：
本表一式份，由评估单位填写，并印发内部各部门和相关参建单位。
E.0.3-10安全生产管理制度学习记录表
工程名称：
工程名称
学习日期
学习部门
教育者
受教育者
参加人数
学习内容：
记录人：
受教育人签名：
说明：
本表一式份，由组织学习单位填写，用于存档和备查。
E.0.3-11安全生产费用使用计划审核表
工程名称:
致：
（监理机构）
根据规定，我方已完成安全生产费用使用计划，请贵方审核。
附件：
安全生产费用使用计划。
施工单位：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日限期：
年月日
（审核意见）
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
项目法人意见：
项目法人：
（全称及盖章）
负责人：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表一式份，由施工单位申报，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理机构、项目法人各存一份。
E.0.3-12安全生产费用使用计划表
工程名称：
序号
费用项目
金额（万元）
使用日期
备注
1
完善、改造和维护安全防护设备设施
2
安全生产教育培训
3
配备劳动防护用品
4
安全评价、重大危险源监控、事故隐患评估和整改
5
设备设施安全性能检测检验
6
应急救援器材、装备的配备及应急救援演练
7
安全标志、标识及其他安全宣传
8
职业危害防治措施、职业危害作业点检测、职业健康体检
9
安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用
10
安全生产检查
11
安全生产咨询
12
安全生产标准化建设
13
其他与安全生产直接相关的物品或者活动
合计
说明：
本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。
施工单位、监理机构、项目法人各一份。
E.0.3-13安全生产费用投入台账
工程名称:
序号
登记
时间
费用项目名称
费用使用部门
项目负责人
批准人
金额
（万元）
备注
说明:
本表一式份，各参建单位填写，用于存档和备查。
AQ18
E.0.3-14专项施工方案报审表
工程名称：
致:
（监理单位）
我方已完成安全专项施工方案的编制，并经公司技术负责人批准，请予以审查。
附：
总承包单位（项目章）：
项目负责人（注册章）：
年月日
专业监理工程师审查见:
专业监理工程师（签名）：
年月日
总监理工程师审核意见:
项目监理机构（章）：
总监理工程师（注册章）：
年月日
说明：
本表一式份，由施工单位申报，监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。
E.0.3-15超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论证审查表
一、工程基本情况
工程名称
地点
建设单位
施工总承包单位
专业承包单位
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程类别：
危险性较大工程基本情况：
二、参加专家论证会的有关人员（签名）
类别
姓名
单位（全称）
学历
专业
职务
职称
手机
专家组组长
专家组成员
建设单位项目负责人或技术负责人
监理单位项目总监理工程师
监理单位专业监理工程师
施工单位安全管理机构负责人
施工单位工程技术管理机构负责人
施工单位项目负责人
施工单位项目技术负责人
专项方案编制人员
项目专职安全生产管理人员
设计单位项目技术负责人
其他有关人员
超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论证审查表
（续表）
三、专家组审查综合意见及修改完善情况
专家组审查意见：
论证结论:
□通过
□修改通过
□不通过
专家签名:
专家组组长（签名）：
年月日
施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：
（对专家提出的意见逐条回复，可另附页）
施工总承包单位（公章）:
项目负责人（签名）:
项目负责人（签名）：
单位技术负责人（签名）:
单位技术负责人（签名）:
年月日
年月日
监理单位对修改情况的审核意见：
专业监理工程师（签名）:
总监理工程师（注册章）:
年月日
项目法人对修改情况的核验意见：
项目负责人（签名）:
（公章）：
年月日
说明：
本表一式份，由施工单位填写，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理单位、项目法人各
E.0.3-16安全技术交底单
工程名称
施工单位
施工部位
施工内容
交底负责人
施工期限
年月日至年月日
基本安全技术要求
施工现场针对性交底
危险因素
防范措施
应急措施
交底人签名
接受交底负责人签名
交底时间
接受交底
人员签名
说明：
本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。
E.0.3-17安全教育培训计划
工程名称：
单位名称：
序号
时间
培训内容
培训方式
培训学时
培训对象
授课人员
说明：
本表一式份，由各参建单位分别填写，用于存档和备查。
AQ24
E.0.3-18职工安全教育培训记录表
单位名称:
工程名称
教育日期
教育部门
教育者
受教育者
培训学时
教育内容：
记录人：
受教育人签名：
说明：
本表一式份，由参建单位分别填写，用于存档和备查。
E.0.3-19三级安全教育培训汇总表
工程名称：
姓名
性
别
身份证
文化程度
进退场
时间
公司教育（一级教育）
项目部（工段、区、队）
教育（二级教育）
班组教育（三级教育）
时间
成绩
责任人
时间
成绩
责任人
时间
成绩
责任人
说明：
本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。
填表人：
审核人：
时间：
E.0.3-19三级安全教育培训登记表
姓名：
身份证号码：
单位名称：
班组及工种：
从业人员手册证号：
本工地建卡日期：
三级安全教育内容
受教育人
一级教育
进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容：
1、党和国家的安全生产方针、政策；
2、安全生产法规、标准和法制观念；
3、本单位施工过程及安全规章制度,安全纪律；
4、本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训；
5、发生事故后如何抢救伤员，排险,保护现场和及时进行报告。
教育部门
签名
教育人
年月日
二级教育
进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容是:
1、本单位施工特点及施工安全基本知识；
2、本单位（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项；
3、本工种的安全操作技术规程；
4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识；
5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；
6、防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识。
教育人岗位
签名
教育人签名
年月日
三级教育
进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律主要内容是:
1、本班组作业特点及安全操作规程；
2、班组
升级会员 