修改版质控手册定稿件333.docx
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修改版质控手册定稿件333
护理线检查扣分标准细化
项目
分值
内容
项目
分值
内容
项目
内容
手腕带
1分
无腕带
有腕带
有未戴
输氧卡
2分
有卡
四防卡
时间
责任人
疼痛
评估
未评
缺1次
扣1分
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
2
0.5
三短九洁
每1项不符合规范扣1分如指甲未剪、有血迹
输液
三签
2分
有卡
滴速
时间
滴速
不符
管道
评估
2分
未评
缺1次
满意度
不满意扣1分，一般扣0.1分
0.5
0.5
0.5
0.5
2
0.5
急救药械
2分
过期1支
缺1支
急救设备不在备有状态
管道
标识
3分
气管插管外露刻度
有标识
置管时间
责任人
跌倒/坠床评估
2分
未评
缺1次
扣1分
扣1分
2
1
1
1
1
2
0.5
防跌倒
2分
是否
填表
内容填写不规范一处不规范0.5分
床头挂标识牌
急救盘3分
活力碘
治疗盘
药品
注射器
压疮
上报
6分
未评
未报
带入压疮未报
院内发生未报
难免院内发生已报
难免院内发生未报
1分
1分
0.5
0.5
1
1
5
2．5
5
0
1
知情同意
2分
未签知情同意书1份扣1分，内容签错1项扣0.5分
翻身卡2分
有卡
填写规范
未执行缺1次
每病人扣完2分为止
护理不良事件
缺1例扣分
按每百张床位≥10例计算
0.5
0.5
0.2
中医护
理方案
6分
书写少1例扣1分；未书写总结分析扣2分
护士长资料
10分
护理不良事件登记
压疮报告登记
管道风险登记
住院病人登记
工休会
护士长手册
护理业务查房
护理质控手册
护理病例讨论
每月护理质量上报
中医护
理常规
6分
制定本科至少个，每少1个扣2分；科室所有人员均需掌握，未掌握扣2分；掌握不全扣1分
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
全年科室人员继续教育登记汇总表
姓名
学习形式及学习时间登记
学习内容
项目编号
学时
学分
①
②
③
④
⑤
Ⅰ
Ⅱ
时间
内容
时间
内容
时间
内容
时间
内容
时间
内容
备注：
1、学习形式：
①科内学习（A业务学习B操作培训Ｃ病例讨论）②院内学习（A业务学习B操作培训Ｃ病例讨论）③院外学习④院外进修⑤其他（包括发表的论文、会议交流的文章、专著等）2、凡填写③④⑤针对个人填写学习内容、项目编号等。
3、学时、学分按继续教育学分管理条例如实填写。
全年科室人员继续教育登记汇总表
姓名
学习形式及学习时间登记
学习内容
项目编号
学时
学分
①
②
③
④
⑤
Ⅰ
Ⅱ
时间
内容
时间
内容
时间
内容
时间
内容
时间
内容
备注：
1、学习形式：
①科内学习（A业务学习B操作培训Ｃ病例讨论）②院内学习（A业务学习B操作培训Ｃ病例讨论）③院外学习④院外进修⑤其他（包括发表的论文、会议交流的文章、专著等）2、凡填写③④⑤针对个人填写学习内容、项目编号等。
3、学时、学分按继续教育学分管理条例如实填写。
年度培训考核成绩登记
姓名
“西学中”考核
其他内容考核成绩
中药熏洗
中药涂药
刮痧
拔火罐
中药湿敷
耳穴埋豆
中药按摩
艾灸
年度培训考核成绩登记
姓名
“西学中”考核
其他内容考核成绩
中药熏洗
中药涂药
刮痧
拔火罐
中药湿敷
耳穴埋豆
中药按摩
艾灸
基础护理质量评价标准
科室__________检查者____________得分___________
检查内容
标准分
扣分标准
扣分原因
实得分
1.有护理级别标识，病人的护理级别与病情、病人生活自理能力相符。
5
一项不符合要求扣1分
2.病区环境温馨，患服清洁；有私密性良好的诊疗环境，在病人进行暴露躯休检查时提供保护隐私的措施
10
一项不符合要求扣1分
3.实施责任护士负责制，每位护士分管病人数≤8人，责任护士每天所负责病人进行评估，遵照医嘱正确提供治疗，给药等护理服务，及时观察、了解病人用药及治疗反应
10
一项不符合要求扣1分
4.对病人实施个性的健康教育，注重用药、检查、手术前后注意事项及疾病相关知识等有效指导，并能体现专科特色
5
一人一项不符合要求扣0.5
5.落实晨、晚间护理，面部、头发清洁；口腔清洁无残渣皮肤、会阴清洁无污迹；指（趾）甲平整无污垢。
5
一项不符合要求扣0.5
6.长期卧床病人，根据病情及病人需求进行床上温水擦浴，每周1次头发护理。
5
一项不符合要求扣2分
7.卧位护理：
协助病人翻身及有效咳嗽；协助床上移动；有预防压疮护理措施；取舒适体位，保持病人的功能体位，预防垂足；运用约束带病人，实行风险告知，松紧适宜，防止约束部位出现血液循环障碍和皮肤破损，各种管道妥善固定，标识清晰、床脚刹车固定。
10
一项不符合要求扣1分
8.饮食护理；改善病人膳食质量提供临床营养服务；保持进餐环境清洁，协助病人用餐，落实餐前洗手及清洗餐具；为需要鼻饲流质饮食的病人落实鼻饲护理，观察胃肠道反应
5
一项不符合要求扣0.5
9.排泄护理：
协助卧床病人床上使用便器：
失禁病人遵医嘱采取相应措施；留置尿管病人，保持会阴部皮肤清洁，每天用碘伏擦洗尿道口；尿管及尿袋妥善固定，定期更换，及时排放尿液，管道标识应注明置管时间、尿袋更换时间等；观察尿液的颜色，性质及量并做好记录
8
一项不符合要求扣1分；有家属参与排泄护理每病人扣2分
10.对病人进行安全知识指导，提供安全的环境，有预防跌倒、坠床、烫伤的警示标识，协助行动不便病人下床、入厕、活动等。
10
一项不符合要求扣1分；邮陪伴完成该项工作每病人扣0.5分
11.根据医嘱定时给予口服药，口服药摆放及发送要标识病人身份、床号、住院号、药物名称、服药时间、剂量以及摆药责任人等信息，并要求送药到手，看服到口，指导服药，特殊情况做好交接班。
5
一项不符合要求扣0.5分；医嘱药病人自行服用，每病人扣2分。
12.输液卡签字规范，输液滴数与实际相符；（正负10滴为正常范围）输液瓶上的标签规范；PICC、CVP留置针敷贴上签名及穿刺日期记录规范，无输液外渗，输液管中无气泡。
6
一项不符合要求扣1分；输液滴数超过80滴/分，每超过10滴/分加扣1分
13.依据病人的个性化护理需求制订护理计划，护理人员掌握相关的知识，并能帮助病人及其家属了解病人病情及护理的重点内容
8
一项未落实扣1分
14.开展多种形式（电话、电子邮件、信函和必要的面谈等）随访，实施出院病人健康教育和随访预约管理，提高病人健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
8
一项不符合要求扣1分
病区综合管理质量评价标准
科室__________检查者____________得分___________
检查内容
标准分
评价方法
扣分标准
扣分原因
实得分
1.病房实施责任制整体护理工作模式，对病人提供全面、全程的责任制护理措施。
明确各层级护士的任职条件、工作职责等，实现能级对应，有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。
10
现场查看查看资料
一项不符合要求扣1分
2.建立全院护士科学绩效考核和薪酬分配制度，落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇，建立激励和稳定临床一线护士的长效机制。
8
查看资料访谈护士
一项不符合要求扣1分
3.有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用，护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。
1）临床一线护理人员占护理人员总数≥95%；
2）病房护理人员总数与实际床位比0.4:
1；
3）ICU实际床位之比不低于2.5-3:
1；
4）手术室护士与手术间之比不低于2.5-3:
1；
5）新生儿监护病房护患比为1.5-1.8:
1；
10
查看现场
查看实际工作报表
无人力资源储备机制扣2分；一项不符合要求扣1分
4.有护理常规和操作规范并及时修订，责任护士知晓并落实护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）。
10
查看资料
访谈护士
一人一项不符合要求扣1分
5.保持病区安静、整洁、温馨，走廊宽敞明亮，无障碍物；窗帘整洁美观；病床之间有遮隔设施；患服清洁干净。
8
现场查看
一项不符合要求扣1分
6.治疗室药品分类管理，有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警告标示；防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存；药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标识；冰箱内储存药品，有标识、有温度检测记录。
定期清理，无私人物品。
10
查看治疗室现场
一项不符合要求扣2分
7.处置室：
医疗废物分类加盖存放，标识清楚；拖把、抹布清洗消毒后分区域放置。
5
现场查看
一项不符合要求扣1分
8.急救车管理：
要统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时能够及时获取。
8
查看临床科室
一项不符合要求扣2分
9.仪器设备处于备用状态，定人、定期维护保养与检测，并有检测记录。
8
查看相关科室
一项不符合要求扣2分
10.办公室与护士工作站内物品定点放置，无非办公用品；护士工作站有病人分级护理信息一览表，病房病床床头识别卡清晰、便于查对病人信息。
4
现场查看
一项不符合要求扣2分
11.配餐间清洁、整齐、安全，无私人用品，微波炉定位放置，有安全警示、专人管理。
4
现场查看
一项不符合要求扣1分
12.病区库房应专人负责管理，物品分类放置、标识清晰，各类医用耗材有入库登记，库房物品无混放、无过期、无危险品。
5
现场查看
有过期物品该项不得分；一项不符合要求扣1分
13.有健康教育宣教资料，陪伴管理措施；专人管理健康教育与病人沟通会工作；经常征求病人与家属的意见，有记录和反馈，按病情需要根据医嘱留陪。
5
访谈病人
现场查看
查看相关资料
一项未落实扣1分
14.医院信息系统能够为临床护理服务提供支持，建立基于医院信息平台的护士工作站，包括医嘱处理、护理评估和护理记录等系统，有护理质量管理、护理不良事件管理、排班等护理管理系统，能满足临床护理需求。
5
现场查看
无不得分
护理安全管理质量评价标准
科室检查者得分
检查内容
标准分
评价方法
扣分标准
扣分原因
实得分
1.有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施，能定期召开质量追踪分析会，有记录。
5
查看资料
无不得分；一项不落实扣1.5分
2.提高病人识别准确性，对就诊病人实行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理：
使用“腕带”作为识别病人身份的标识。
6
现场查看
一项不落实扣1分
3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的病人识别措施，健全转科交接登记制度。
6
查看现场
查看资料
一项不符合要求扣1分
4.有重点环节应急管理制度，对重点环节：
包括病人用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等有应急预案。
6
查看资料
无不得分；一项不落实扣1分
5.严格执行护理不良事件登记、报告制度、建立网上报告系统，鼓励护士网上报告护理安全隐患、护理不良事件：
每百张床位年报告≥10件。
6
查看记录
一项不符合要求扣1分
6.有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制。
护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。
4
查看资料
缺项不得分
7.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
对于住院病人，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。
6
现场查看
一项未落实扣2分
8.对病人实施护理相关操作，特殊诊疗（如化疗）或输液、使用血液制品、贵重药品、耗材等时向病人或其近亲属、授权委托人说明，应履行书面知情同意手续。
5
访问病人
一项未落实扣1.5分
9.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程，医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行，下达口头医嘱应及时补记。
4
现场查看
查看资料
一项不符合要求扣1分
10.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录病人识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并作好记录。
6
现场查看
一项不符合要求扣1分
11.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程，实施“三步安全核查”程序，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记;并正确记录;确保手术部位正确、操作正确、病人正确。
8
现场查看查看记录
一项未落实扣2分
12.有护理紧急风险预案，护士知晓应急程序。
有重点护理环节的管理措施（如输血、输液、管道护理及药物不良反应等。
）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。
有压疮风险评估与报告制度，正确实施预防压疮有效护理措施。
8
现场查看查看记录
一项不符合要求扣1分；病人走失、坠床、跌倒、烫伤未上报分析此项不得分
13.有麻醉药品、精神药品、高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的独立存放区域，标识清晰，毒麻药实行专柜、专锁、专人管理，严格交接班登记，对使用情况有记录。
8
查看现场
一项不符合要求扣2分
14.口服药原始包装保存；无“三无”（无生产日期、生产厂家、保质期）药品；冰箱内无过期药品、物品。
特殊药物：
如注射用胰岛素置于冰箱内保存，开启后注明开始使用日期、时间并签名，保存方法及使用期限按说明书要求；其他药按规范放置。
8
查看药物
一项不符合要求扣1分
15.建立相关评估制度，对住院病人跌倒、坠床风险进行实时评估，对特殊病人，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等病人，主动告知跌倒、坠床风险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助，护栏等。
降低病人跌倒风险。
8
现场查看查看资料
一项不符合要求扣1分
16.保持安全消防通道通畅，通道、管道井、配电房内无杂物堆放；应急箱处于备用状态。
6
查看现场
一项不符合要求扣1分
危重病人护理质量评价标准
科室__________检查者____________得分___________
检查内容
标准分
评价方法
扣分标准
扣分原因
实得分
1.有危重病人护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，对危重病人有风险评估和安全防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、给药错误等。
5
现场查看
一项不符合要求扣1分
2.告病重、病危或特护病人24小时内制订护理计划：
要求护理措施完整、准确：
护理计划按医嘱及病情变化及时修改：
护理记录规范。
8
查看病人护理计划及记录书写情况
一人一项不符合要求扣0.5分
3.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范，护理人员熟练掌握气管切开、静脉置管维护、鼻饲及导尿管等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。
10
现场查看操作程序
一项不符合要求扣1分
4.有病人围手术期护理常规、评估制度与处置流程，对病人及家属做好术前、术后的解释和教育工作。
6
现场查看询问病人
一人一项不落实扣0.5分
5.遵照医嘱为病人提供符合规范的输血治疗服务。
执行输血技术操作规范，输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误；密切观察输血过程，有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程，发现问题及时报告并配合处理，记录符合要求。
8
现场查看操作程序
一人一项不符合要求扣1分
6.严密观察病人病情变化，对可能发生的并发症如：
压疮、呼吸机相关肺部感染（VAP）、中心静脉导管相关性血行性感染、导尿管相关的泌尿系感染、多重耐药菌感染、深静脉血栓等并发症要实时评估并执行临床护理技术操作常见并发症的预防措施及处理指南。
12
现场查看资料
未及时评估，一人一项扣1分；未及时处理一人一项扣1.5分
7.卧位舒适、安全，有安全防护措施；保持良肢体位，预防垂足发生。
8
现场查看
一人一项不符合要求扣1分，发生院内压疮扣2分
8.保持持续吸氧通畅、有效，输氧卡记录完整、规范，导管、湿化水、湿化瓶定期清洗、消毒及更换。
5
现场查看
一人一项不符合要求扣1分
9.各种引流管、导管位置正确、固定妥善、通畅，定时更换；管道标识醒目，注明管道名称、置管时间、更换时间等；按时记录出入液量。
6
现场查看
一人一项不符合要求扣1分；发现家属排引流液、记录出入水量该项不得分
10.膀胱冲洗、肠内营养、腹腔及盆腔冲洗等操作规范，特殊治疗卡书写规范，挂有醒目标识.
5
现场查看
一人一项不符合要求扣1分
11.鼻饲、吸痰病人床边按要求备治疗盘，每日更换，操作规范；家属和护工不得进行吸痰、鼻饲操作.
6
现场查看
一人一项未落实扣1分，由家属或护工进行操作该项不得分
12.病人T≥37.5°C每日测量体温4次；T≥39°C每日测量6次，有降温处理措施，并有复测记录。
5
现场查看
一人一项不符合要求扣1分
13.保持监护仪、吸痰器、吸氧装置、呼吸机等抢救仪器的有效性；按要求落实保养、消毒与灭菌工作。
8
现场查看病人抢救仪器使用的有效性及消毒隔离落实情况
一处不符合要求扣1分
14.定期进行护理查房、护理病例讨论。
对疑难护理问题组织护理会诊，并完善会诊和讨论记录。
8
查看资料
无不得分，记录不全一处扣2分
消毒隔离管理质量评价标准科室检查者得分
检查内容
标准分
评价方法
扣分标准
扣分原因
1.按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
2、有满足消毒灭菌要求的消毒灭菌设备、设施与消毒剂，定期对消毒剂的浓度、有效性等进行检测。
5
现场查看
抽查人员
一人一项不符扣0.5分
3.落实对多重耐药菌控制的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环
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