预防静脉输液外渗的护理流程图.docx

预防静脉输液外渗的护理流程图.docx

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预防静脉输液外渗的护理流程图

预防静脉输液外渗护理流程图

步骤1评估药物性质

步骤2选择合适输液工器具

步骤3选择合适工具、穿刺部位与血管

步骤4加强输液巡视和病情观察

定时巡视，避免输液速度过快，将药液最大限度稀释，输液过程若局部疼痛则与早处理

防高危药物外渗指引

㈠、识别药物性质和对静脉刺激程度（了解药物类型，PH值、渗透压）；

v血液pH值为7.35-7.45

pH<7.0为酸性

pH<4.1为强酸性

pH>9.0为强碱性

v超过正常范围药物均会损伤静脉内膜.

PH<4.1－－在无充分血流下明显静脉内膜组织改变

PH6.0-8.0－－内膜刺激小

PH>8.0－－使内膜粗糙后，血栓形成可能性

多巴胺、万古霉素pH<4.1，为强酸性高危药物；5-FUpH>9.0为强碱性高危药物；

v渗透压>600mosm/L为高渗透压

TPN、力肽、甘露醇渗透压>600mosm/L为高渗透压高危药物。

均须悬挂警示标示。

v根据药物渗漏后对组织损伤程度，将细胞毒性药分为3类：

强刺激性药物（发泡剂）：

可引起皮肤粘膜形成水泡并可出现局部组织坏死化疗药物如氮介、诺维本、多柔比星、柔红霉素、丝裂霉素、阿霉素、更生霉素、长春碱类等均为强刺激性高危药物，须悬挂警示标示。

弱刺激性药物（刺激剂）：

可致灼烧或轻度静脉炎症无坏死药物

卡氮芥、依托泊苷、替尼泊苷、米托蒽醌、紫杉醇

非刺激性药物：

无明显发泡或刺激药物如阿糖胞苷、甲氨蝶呤等

㈡、了解不同部位血管回血流量，正确评估选择静脉和穿刺部位（宜选：

能满足治疗输液量、提供必要血液稀释；柔软、直、富有弹性，易于触与、充盈良好；有完整、有弹性皮肤支持；不易滑动血管），高危药物尽量在深静脉置管中输注；

v各类静脉血管血流速度（血流速度愈慢，药物对血管刺激愈大）：

手背与前臂静脉<95ml/分

肘部与上臂静脉100–300ml/分

锁骨下静脉1-1.5L/分

上腔静脉2-2.5L/分

㈢、了解各类输液工具性能与留置时间，选择正确输液工具（一次性钢针、静脉留置针、CVC、PICC、PORT等）；

㈣、掌握各种深静脉置管正确使用与维护方法（CVC、PICC、PORT）；

㈤、如使用一次性钢针或静脉留置针等输液工具，须严密观察确保药物在血管内输注；

v尽量避免选择下肢浅静脉留置导管

注射前要用生理盐水测试保证血管通畅

注药后用生理盐水冲洗静脉

同时注射多种药物，刺激性强先用？

？

加强健康教育

Q4h-Q6h更换注射部位

㈥、由高级护士指导悬挂防止药物外渗警示标志并指导静脉给药途径；

㈦、发现高危药物外渗，立即停止输液，上报医生与上级护士并给予紧急处理（须高年资普通护士资格以上方可处理，同时需报告护士长与护理部，如果觉得处理有困难可请静疗专科或伤口专科会诊）。

备注：

各类药物中对血管刺激性强药物列表

（本表只是罗列了一些临床常见药物，具有一定局限性，如果在工作中发现表上没有药物，科室可自行增加）

☆渗透压较高药物

药物名称

备注

20%甘露醇

渗透压＞

600mosm/L

因多要求快滴，因此易引起静脉炎和外渗，重者可致局部组织坏死。

一旦出现静脉炎或外渗，立即停止该处输液，抬高患肢。

可用普鲁卡因液局部封闭，并热敷处理

3％、5％、10％氯化钠溶液

10%、15%氯化钾溶液

PH4.2

10%、20%、50%葡萄糖溶液

5%氯化钙溶液、

10%葡萄糖酸钙溶液

若注射部位出现皮肤发红，皮疹，疼痛，脱皮和组织坏死，应立即停药，并用生理盐水局部冲洗，局部给予氢化可松、1%利多卡因或玻璃酸，热敷并抬高肢体，以促进血液回流，减轻肿胀）

甘油磷酸钠溶液

5%碳酸氢钠溶液

☆抗生素类:

药物名称

PH值

备注

哌拉西林钠

常见不良反应血栓性静脉炎

氟氧头孢钠

静脉注射可有局部红肿、硬结，严重者可致血栓性静脉炎

氨曲南

静脉注射可有疼痛、硬结，严重者可致血栓性静脉炎

亚胺培南

静脉注射可有疼痛、红肿、硬结，严重者可致血栓性静脉炎

美罗培南

静脉注射可有疼痛、红肿、硬结，严重者可致血栓性静脉炎

磷霉素钠

静脉滴注过快可致血栓性静脉炎

左氧氟沙星

静脉滴注过快可引起静脉刺激症状

克林霉素

禁止直接静注，静脉注射可有疼痛、硬结与无菌性脓肿，严重者可致血栓性静脉炎

林可霉素

不可直接静脉推注，静脉滴注过快可引起静脉刺激症状

万古霉素

H＜4.1

不可肌注或静注，静脉滴注时避免药物外漏，静脉滴注过快可致血栓性静脉炎

两性霉素B

不可用氯化钠溶液溶解，避光滴注，速度宜慢，每次6小时以上，易引起血栓性静脉炎；局部刺激大，避免药液外漏

膦甲酸钠

宜中心静脉插管滴注，注射部位可出现静脉炎

强力霉素；

氧哌嗪；青霉素Ⅱ

PH＜4.1

局部刺激大，避免药液外漏，注射部位可出现静脉炎

庆大霉素

PH＜4.1

局部刺激大，避免药液外漏，注射部位可出现静脉炎

环丙沙星

PH＜4.1

局部刺激大，避免药液外漏，注射部位可出现静脉炎

氨苄青霉素

PH＞9

局部刺激大，避免药液外漏，注射部位可出现静脉炎

大仑丁

PH＞11

局部刺激大，避免药液外漏，注射部位可出现血栓性静脉炎

环吡嘧啶

PH＞11

局部刺激大，避免药液外漏，注射部位可出现血栓性静脉炎

☆化疗药物：

三角符号为发泡剂，必须经中心静脉导管输注

药物名称

备注

▲多柔比星（AMD）

可引起静脉炎，药物外漏可引起组织溃烂和坏死

▲表多柔比星

可引起静脉炎，药物外渗可致局部疼痛，严重组织损害和坏死

▲吡柔比星

可引起静脉炎，药物外渗可导致局部炎症和坏死

▲丝裂霉素（MMC）

可引起静脉炎，药物外渗可导致局部炎症和坏死，若有外渗立即停止注射，并以１％普鲁卡因局部封闭

▲放线菌素D（ACD）

可引起静脉炎，药物外渗可导致疼痛、局部硬结和溃疡，若有外渗立即停止注射，并以１％普鲁卡因局部封闭，同时做热湿敷或冷敷

▲柔红霉素

不宜静滴，仅能静注，避免药物外渗或接触皮肤

▲去甲氧基柔红霉素

注意药液不要漏出血管外，漏出血管外可引起局部坏死

▲阿霉素

PH4.5

反复静脉注射可致血栓性静脉炎，漏出血管外可引起局部坏死

▲更生霉素

反复静脉注射可致血栓性静脉炎，漏出血管外可引起局部坏死

▲长春新碱（VCR）

反复静脉注射可致血栓性静脉炎，漏出血管外可引起局部坏死

▲长春地辛

禁止肌注、皮下注射或鞘内注射，静脉注射时，避免药液漏出血管外或溅入眼内，一旦外漏，立即停止注射，局部冷敷，并以１％普鲁卡因局部封闭

▲去甲长春碱

可出现静脉炎，药液漏出血管外可出现严重反应，甚至出现组织坏死。

如溅入眼内，可引起严重刺激，甚至角膜溃疡

▲氮芥

外渗可致烧灼感，可出现静脉炎甚至出现组织坏死

▲诺维苯

外渗可致烧灼感，可出现静脉炎甚至出现组织坏死

环磷酰胺（CTX）

静脉给药时，注意勿漏出血管外

异环磷酰胺（IFO）

注射部位可产生静脉炎

安吖啶

静脉滴注过快可引起静脉炎

氟尿嘧啶（5-FU）

PH＞9.0

注射部位可产生局部疼痛、静脉炎，药物外溢可引起组织坏死或蜂窝组织炎

卡氮芥

外渗可致烧灼感，可出现静脉炎

紫杉醇

药物外漏可导致局部静脉炎、蜂窝织炎

依托泊苷

不宜静脉推注、鞘内或腔内给药，静脉滴注时不要漏出血管外

替尼泊苷

可引起局部刺激症状、静脉炎，药物外渗可导致皮肤坏死

三尖杉碱

不宜静脉推注，静脉滴注宜慢，可出现静脉炎

羟喜树碱

静脉给药时切勿外溢，药物外溢可引起局部疼痛与炎症

拓扑替康

静脉给药时如药物外溢可引起局部刺激、红肿

伊立替康

不得静脉推注，静脉滴注宜慢，可出现静脉炎

奥沙利铂（l-OHP）

不得静脉推注

米托蒽醌

静脉注射外漏时会发生严重局部反应；鞘内注射有导致截瘫可能

达卡巴嗪

静脉注射时如果药液外漏，立即停止注射，并以１％普鲁卡因局部封闭

利妥昔单抗（美罗华）

不可静脉推注，静脉滴注宜慢，可出现静脉炎

顺铂

PH4.5

静脉给药时如药物外溢可引起局部刺激、红肿

☆镇静药：

药物名称

备注

咪达唑仑

静脉注射速度必须缓慢，注射部位可出现红肿、硬结、压痛

苯巴比妥

宜选大血管，可能引起血栓，切忌选曲张静脉，避免药液外漏

苯妥英钠；流喷托钠

静脉注射速度必须缓慢，注射部位可出现红肿、硬结、压痛

吗啡

PH4.9

静脉注射速度必须缓慢，外渗部位易发生静脉炎

☆全静脉营养药：

药物名称

备注

中-长链脂肪乳

静脉给药时局部可出现静脉炎、血管疼痛、静脉血栓形成

完全胃肠外营养（TPN）

渗透压＞600mosm/L

静脉给药时局部可出现静脉炎、血管疼痛、静脉血栓形成

康莱特

脂肪乳类，静脉给药时局部可出现静脉炎、血管疼痛，防止渗漏血管外引起刺痛，血栓患者禁用

力肽

渗透压＞600mosm/L

静脉给药时局部可出现静脉炎、血管疼痛、静脉血栓形成

☆血管活性药：

药物名称

备注

去甲肾上腺素

药物外漏可导致组织坏死如发现输入部位皮肤变色，应立即更改注射部位，并将酚妥拉明5-10mg用生理盐水10-15ml稀释后在渗漏部位浸润注射

去氧肾上腺素

皮下注射可引起组织坏死或溃疡，静注时药物外漏可导致组织缺血性坏死，若出现外溢，可将酚妥拉明5-10mg用生理盐水10-15ml稀释后局部浸润注射

间羟胺

选粗大血管，勿使药物外漏，肌注或皮下注射易致组织坏死

肾上腺素

反复同一部位给药可导致组织坏死，注射部位需轮换

多巴胺

PH

＜4.1

选粗大血管，药物外漏会导致组织坏死，如发现输入部位皮肤变色，应立即更改注射部位，并将酚妥拉明5-10mg用生理盐水10-15ml稀释后在渗漏部位浸润注射

垂体后叶素

药物外漏可导致组织坏死，如发现输入部位皮肤变色，应立即更改注射部位，并将酚妥拉明5-10mg用生理盐水10-15ml稀释后在渗漏部位浸润注射

凯时

扩张外周血管和冠脉血管药，静脉给药时局部可出现静脉炎、血管疼痛

可达龙（胺碘酮）

静脉用药时局部刺激易产生静脉炎，需稀释用药，或采用中心静脉通道用药