儿童肾脏疾病诊疗常规.docx

儿童肾脏疾病诊疗常规.docx

《儿童肾脏疾病诊疗常规.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿童肾脏疾病诊疗常规.docx（47页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

儿童肾脏疾病诊疗常规

儿童原发性肾病综合征

（ICD编码N04.903）

原发性肾病综合征（PNS）是儿童常见的慢性疾病，估计年发病率约2-6/100,000，患病率为6/100,000，可以发生在任何年龄，2-6岁多见，男孩多见，男：

女约为3:

2。

一、病因

迄今为止PNS的发病机制尚未完全阐明，可能的机制包括肾小球滤过膜电荷屏障受损；免疫功能紊乱，肾小球通透因子及血管因子表达的异常；足细胞相关分子的表达异常；遗传易感性等。

二、临床表现

可有前驱感染的病史，表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿及高脂血症。

体检可以发现眼睑、颜面和四肢水肿，常呈凹陷性，重度水肿常伴有胸水、腹水和阴囊等全身性水肿。

尿检可见大量蛋白尿，24h尿蛋白定量大于50mg/kg，血白蛋白小于25g/L，部分患儿可合并血尿、高血压。

三、实验室和其他特殊检查

1.必须检查的项目：

⑴血常规、尿常规、大便常规和大便隐血；

⑵24小时尿蛋白定量、晨尿尿蛋白/尿肌酐比值、尿微量蛋白；

⑶肝肾功能、血电解质、血糖、血脂、血浆蛋白；

⑷CD系列，免疫球蛋白、补体；

⑸乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、HIV；

⑹PPD试验；

⑺婴幼儿检测甲状腺功能。

2.排除继发性因素，如感染EB病毒和巨细胞病毒检查；ASO；ANA，ANCA和A-ds-DNA等检查

3.腹部B超、胸片、心电图、肾活检肾组织病理检查等。

肾活检指征：

①PNS患儿年龄≤1岁或≥10岁；②激素耐药型肾病综合征；③肾炎型肾病综合征；④单纯型肾病并出现激素依赖或频复发，需加用环孢素A和他克莫司前。

四、诊断

1.诊断标准：

⑴1周内3次尿蛋白定性（+++）～（++++），或随机或晨尿尿蛋白／肌酐（mg/mg）≥2.0，24h尿蛋白定量≥50mg/kg；

⑵低蛋白血症，血浆白蛋白低于25g/L；

⑶高脂血症，血浆胆固醇高于5.7mmol/L；

⑷不同程度的水肿。

诊断原发性肾病之前应当排除继发性因素。

2.临床分型：

⑴单纯型肾病:

仅有上述表现者；

⑵肾炎型肾病：

除以上表现外。

尚具有以下4项之1或多项者：

①2周内分别3次以上离心尿检查RBC≥10个/高倍镜视野（HPF），并证实为肾小球源性血尿者；②反复或持续高血压（血压超过同年龄、同性别、同身高的第95百分位），并除外使用糖皮质激素等原因所致；③肾功能受损，肾小球滤过率下降，并排除由于血容量不足等所致；④持续低补体血症。

3.按糖皮质激素（简称激素）治疗反应可分以下3型：

⑴激素敏感型NS（Steroid-sensitiveNS，SSNS）：

以泼尼松/泼尼松龙足量（2mg/kg/d）或60mg/m2/d））治疗≤4周尿蛋白转阴者。

⑵激素耐药型NS（Steroid-resistantNS，SRNS）：

以泼尼松/泼尼松龙足量治疗>4周尿蛋白仍阳性者。

⑶激素依赖型NS（Steroid-dependentNS，SDNS）：

指对激素敏感，但连续两次减量或停药2周内复发者。

4.PNS复发与频复发

⑴复发（Relapse）：

连续3天，晨尿蛋白由阴性转为（+++）或（++++），或24h尿蛋白定量≥50mg/kg或尿蛋白／肌酐（mg/mg）≥2.0。

⑵频复发（Frequentrelapse，FR）：

指肾病病程中半年内复发≥2次，或1年内复发≥3次。

5.PNS的转归判定

⑴临床治愈：

完全缓解，停止治疗>3年无复发。

⑵完全缓解（CR）：

血生化及尿检查完全正常。

⑶部分缓解（PR）：

尿蛋白阳性<（+++）。

⑷未缓解：

尿蛋白≥（+++）。

五、治疗

1.糖皮质激素治疗

常规治疗方案分为两个阶段，⑴诱导缓解阶段：

足量泼尼松（泼尼松龙）60mg/m2·d）或2mg/（kg·d）（按身高的标准体重计算），最大60mg/d，分次口服，尿蛋白转阴后改为每晨顿服，疗程6周。

⑵巩固维持阶段：

隔日晨顿服2mg/kg或60mg/m2，共6周，然后逐渐减量，初治疗程七至九个月。

2.非频复发的PNS患儿的治疗

积极寻找复发诱因，积极控制感染，少数患儿控制感染后可自发缓解；若感染控制后仍不缓解，⑴重新诱导缓解：

泼尼松（泼尼松龙）每日60mg/m2或2mg/kg、d（按身高的标准体重计算），最大剂量60mg/d，分次或晨顿服，直至尿蛋白连续转阴3d后改60mg/m2或2mg/kg/d，隔日晨顿服4周，然后用4周以上的时间逐渐减量；⑵在感染时增加激素维持量：

患儿在巩固维持阶段患上呼吸道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服。

3.激素依赖及频繁复发的PNS的治疗

⑴激素的使用

①拖尾疗法：

诱导缓解后泼尼松/泼尼松龙每4周减量0.25mg/kg，给予能维持缓解的最小有效激素量（0.25-0.5mg/kg），隔日口服，连用9-18个月。

②在感染时增加激素维持量：

患儿在隔日口服激素0.5mg/kg时出现上呼吸道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服，连用7天。

⑵免疫抑制剂的治疗：

对于激素依赖、频繁复发及不能耐受长期激素治疗的PNS患儿患者，加用免疫抑制剂等非常必要。

可以加用环磷酰胺、环孢霉素、霉酚酸酯、FK506、美罗华（抗CD20单克隆抗体）等。

①环磷酰胺（CTX）口服剂量2～3mg/kg/d，时间8周，累积量不超过200mg/kg；每月1次静脉冲击治疗，500mg/（m2/次），共六次，累积剂量﹤150mg/kg，环磷酰胺治疗的主要副作用有脱发、骨髓抑制、出血性膀胱炎，严重感染，注意随访血常规及肝肾功能。

②环孢素A 环孢素A剂量为3～7mg/kg/d，或者100~150mg/m2/d，调整剂量使谷浓度维持在80-150ng/ml，时间1-2年，治疗3~6个月后，症状缓解可逐渐减量，其最小维持剂量个体差异较大，一般使血药浓度维持在40~70ng/ml，如果减量或停药过程中，肾病复发，可再次加大剂量。

但应注意若血肌酐上升超过用药前的30%也应停用。

环孢素长期治疗可能引起肾毒性。

因此环孢素用药时间两年以上应行肾活检了解有无慢性肾毒性的组织学证据。

可以联合应用恬尔心（地尔硫卓）1.5-2mg/kg/d或者酮康唑（50mg/d），可以提高CsA的血药浓度，减少CsA的用量，可以减轻肾损害的发生率，降低治疗费用。

③霉酚酸酯剂量20-30mg/kg/d或者800-1200mg/m2/d，最大剂量1g，每日两次，治疗时间12~24个月，注意胃肠道副作用，随访血常规及肝肾功能。

④他克莫司（FK506）儿童常用剂量0.1mg-0.15mg/kg/d，分两次服用，维持血药浓度5-10μg/L，12-24个月，其生物学效应是环孢素的10~100倍，副作用较环孢素少，但应注意随访肾功能。

⑤利妥昔单抗（rituximab）（美罗华）作为抗CD-20单抗，可以应用于诱导缓解阶段，剂量375mg/m2，注意随访CD系列中CD19+细胞计数。

4.激素耐药肾病综合征（SRNS）的治疗

SRNS儿童常见病理类型：

以非微小病变为主包括局灶节段性肾小球硬化（FSGS）、系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）、膜增生性肾小球肾炎（MPGN）、膜性肾病（MN）。

微小病变（MCD）初治时只有少部分患儿出现激素耐药，免疫荧光以lgM或Clq沉积为主的肾病患儿常出现激素耐药。

  激素耐药型肾病的治疗相对棘手，需要结合患儿肾脏病理改变、药物治疗反应、药物毒副作用、患儿个体差异以及经济状况等多方面因素选择免疫抑制剂，严格掌握适应证，避免过度用药以及因药物治疗带来的毒副作用。

常用药物环磷酰胺、环孢霉素、酶酚酸酯、FK506、美罗华（抗CD20单克隆抗体），详见激素依赖性PNS的治疗

5.重视辅助治疗：

⑴水肿的治疗：

根据病情可以选择，双氢克尿噻1-2mg/kg/d,每日2-3次；安体舒通1-3mg/kg/d,每日2-3次；或速尿（呋塞米）1-2mg/kg/次,每日2-3次，最大剂量6mg/kg/d；泽通（托拉塞米）1-2mg/kg/次,每日2-3次；低分子右旋糖酐5-10ml/kg/次，静脉推注或者快速滴注后半小时呋塞米静脉推注；严重水肿或血浆白蛋白＜15g/L，可输注白蛋白0.5-1g/kg/次，辅以静脉输注呋塞米1-2mg/kg/次，注意水电解质的平衡。

⑵抗凝治疗：

持续严重水肿、激素耐药、高凝状态或静脉血栓形成等，可选用潘生丁3-5mg/kg/d，分3次口服；低分子肝素50-100IU/kg/d皮下注射治疗，有血栓形成时，可以选择尿激酶治疗，2-4万单位/d,连用3-7天，华法令0.1-0.3mg/kg/d，作为维持治疗，小剂量开始注意监测凝血功能，国际标准化比值维持在1.5-2.5。

⑶ACEI和（或）ARB是重要的辅助治疗药物，福辛普利（蒙诺，ACEI）0.2mg/kg/d，10mg/d,最大0.6mg/kg/d，40mg/d,洛沙坦（科素亚，ARB）0.7mg/kg/d，50mg/d，最大1.4mg/kg/d，100mg/d,不仅可以控制高血压，而且可以降低蛋白尿和维持肾功能。

⑷有高脂血症存在可考虑使用降脂药物如他汀类药物。

⑸低盐饮食，1g/d；同时辅助VitD3和钙剂的治疗。

六、随访

1.每周尿常规一次；

2．每月常规随访尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白（阴性加做尿微量蛋白系列）、

血常规、血压、身高、体重、生长曲线；

3．激素诱导治疗4周复查尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白（阴性加做尿微量蛋白

系列）、肝肾功能，血浆蛋白，血脂水平；根据病情每6-12个月复查上述指

标及免疫功能指标。

4.复发时，随访以上指标。

5.长期激素治疗时：

每3-6个月随访血糖、生长曲线，评价骨龄，骨密度，

每6-12个月眼科正规检查。

6.用环孢素A（FK506）治疗时：

初始治疗时，建议每月复查肝肾功能、电

解质，血常规，尿微量蛋白检测，CsA（FK506）浓度（稳定后3个月一次）。

7.对于顽固性蛋白尿：

血常规，凝血功能，胆固醇，血脂，肝肾功能（均

3-6个月一次），甲状腺功能检测（每年1次）。

参考文献：

1.      儿童常见肾脏疾病诊治循证指南

（一）：

激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南（试行）。

中华医学会儿科学分会肾脏病学组，中华儿科杂志，2009,47（3）:

167-170

2.      儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（三）：

激素耐药型肾病综合征诊治循证指南。

中华医学会儿科学分会肾脏病学组，中华儿科杂志，2010,48

（1）:

72-74

儿童泌尿道感染

（ICD编码N39.001）

儿童泌尿道感染（UTI）是婴幼儿及儿童期一种常见的急性病，是指病原微生物侵入泌尿道引起肾盂肾炎、膀胱炎或尿道炎。

抗生素治疗大多有效，但UTI可仅局限于下尿路，也可累及肾脏，更会导致持续性肾脏损害和瘢痕化，尤其在合并膀胱输尿管反流等泌尿系统发育畸形时更为严重。

因而，儿童UTI的早期发现、正确诊断和规范治疗非常重要。

一．病因

1．致病菌：

以革兰氏阴性杆菌为主，其中最常见的病原菌为大肠埃希菌，其次为变形杆菌、克雷伯杆菌、绿脓假单胞菌等，少数情况下由革兰氏阳性菌如粪链球菌、屎肠球菌、葡萄球菌等引起，偶可见真菌或支原体感染。

2．易感因素：

尿路梗阻、膀胱输尿管反流、留置导尿管等。

3．感染途经：

多为上行性感染，患儿外阴及尿道口周围皮肤感染往往成为尿路感染的诱因。

新生儿和小婴儿可为血行感染。

二．临床表现

因年龄、感染累及部位及病情轻重而临床表现不同，通常年龄越小，全身症状越明显。

1．年长儿下尿路受累的年长儿可出现排尿困难、尿频、尿急、尿失禁或夜间遗尿。

若上尿路受累（肾盂肾炎），可出现高热、寒战、中毒症状、腰痛（双侧或单侧）和呕吐等，部分病人可有血尿、蛋白尿。

2．婴幼儿常表现为不确定的腹