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个案护理

个案护理报告

题目一例乳腺癌患者的个案护理报告

姓名

学校

科室

指导教师

一例关于乳腺癌患者的个案护理

【摘要】对一例乳腺癌患者的病例进行回顾性分析。

根据患者的护理问题我们采取了心理护理，营养支持，病情观察等护理措施后，患者逐渐恢复健康。

【关键词】乳腺癌；手术；护理

一、引言

乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤之一，也是女性最常见的癌症死亡原因在我国，乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势，部分大城市报告乳腺癌占恶性肿瘤首位。

【病因】

乳腺癌的病因尚未完全清楚，研究发现乳腺癌的发病存在一定的规律性，具有乳腺癌高危因素的女性容易患乳腺癌。

所谓高危因素是指与乳腺癌发病有关的各种危险因素，而大多数乳腺癌患者都具有的危险因素就称为乳腺癌的高危因素。

目前认为与下列因素有关：

①激素作用：

乳腺是多种内分泌激素的靶器官，其中雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系。

20岁前本病少见，20岁以后发病率迅速上升，45-50岁较高，绝经后发病率继续上升，可能与年老者雌酮含量升高有关。

家族史：

乳腺癌家族史是乳腺癌发生的危险因素，所谓家族史是指一级亲属（母亲,女儿,姐妹）中有乳腺癌患者的发病率危险性是普通人群的2-3倍。

月经婚育史：

月经初潮早（<12岁）,绝经迟（>55岁）；未婚，未育，晚育，未哺乳及初次足月产年龄较大者发病机会增加。

乳腺良性疾病：

患乳腺良性疾病未及时诊治；经医院活检（活组织检查）证实患有乳腺非典型增生；胸部接受过高剂量放射线的照射；长期服用外源性雌激素等可能与本病有关。

饮食与营养：

营养过剩、肥胖和高脂肪饮食可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，从而增加发病机会。

环境与生活方式：

如北美、北欧地区乳腺癌发病率约为亚、非、拉美地区的4倍，而低发地区居民移居到高发地区后，第二、三代移民的发病率逐渐升高。

【临床表现】

早期乳腺癌往往不具备典型的症状和体征，不易引起重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。

以下为乳腺癌的典型体征。

1.乳腺肿块

80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。

患者常无意中发现乳腺肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。

大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。

2.乳头溢液

非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。

引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。

单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。

3.皮肤改变

乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯了连接乳腺皮肤和深层胸肌筋膜的Cooper韧带，使其缩短并失去弹性，牵拉相应部位的皮肤，出现“酒窝征”，即乳腺皮肤出现一个小凹陷，像小酒窝一样。

若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”，即乳腺皮肤出现许多小点状凹陷，就像橘子皮一样。

乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，即所谓“皮肤卫星结节”。

4.乳头、乳晕异常

肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。

肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。

乳头湿疹样癌，即乳腺Paget’s病，表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，以致乳头回缩。

5.腋窝淋巴结肿

大医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。

初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。

随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。

晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。

二、临床资料

我科于2016年1月17日收治一例乳腺癌患者，经全体医护人员的治疗和护理，患者的健康状态逐渐好转，现将护理体会报告如下。

患者，女性，46岁，于2016年1月17日入院，患者主诉发现右乳肿块一年。

患者一年前无意中发现右乳肿块，伴有疼痛，无红肿发热等不适，曾服用药物治疗，效果不明显。

一年来，肿块无明显增大，症状无明显改变。

为进一步治疗来我院，2016-1-7我院B超示：

双侧乳腺增生，右乳多发实性结节，部分形态不规则，部分内伴钙化。

2016-1-12我院穿刺病理示：

右乳浸润性癌[2]。

门诊以

“右乳肿块”收治入院。

入院查体：

T:

36.8℃，P:

84次∕分，R:

19次∕分，BP：

116/77,神志清楚。

双侧乳房对称，双侧乳头无凹陷，右乳外上可扪及大小约1.0*1.0cm肿块，质硬，界不清[4]。

患者1月7日超声心电图检查提示：

心脏形态结构及瓣膜活动大致正常。

患者X线检查报告所见：

胸廓对称，气管居中，双肺野清晰，双肺门阴影不大，心影大小，形态未见异常，双膈面光滑，双肋膈角锐利，心肺膈未见明显异常。

患者彩色多普勒超声所见肝胆脾胰形态正常。

患者实验室检查肿瘤标志物显示：

糖类抗原72-4，NSE均高于正常值。

患者于1月18日全麻下行乳腺改良根治术，术后返回病房，给予患者一级护理，暂禁饮食，回病房后去枕平卧位，给予持续心电监护与吸氧，保持各管道通畅。

术后给予患者营养支持、提高免疫力、改善缺血，护胃等治疗，患者病情逐渐稳定。

三、护理

【术前护理】

3.1.1护理诊断：

焦虑与患者对癌症的恐惧、担心手术有关。

护理目标：

使患者的焦虑情绪得到改善。

护理措施：

1、主动与患者交谈，解释乳腺癌手术治疗的必要性和重要性，鼓励患者表达自身感受并掌握自我放松的方法，增强患者对手术治疗的信心。

2、列举一些治疗效果明显的患者的例子，帮患者树立战胜疾病的信心。

3、此外还应取得患者家属的理解与支持，通过亲人的鼓励与安慰以利于患者积极配合治疗和护理。

护理评价：

患者的焦虑情绪得到改善。

3.1.2护理诊断：

知识缺乏缺乏有关乳腺疾病治疗的知识

护理目标：

使病人对自己的疾病治疗方法有所了解。

护理措施：

消除患者对癌症的恐惧，向患者讲解疾病的相关知识，以及疾病的治疗方法，告知患者近年来该疾病的治疗预后所取得的好的疗效，有条件请同病情的病友与其一起交流经验。

护理评价：

病人对疾病的知识有所认识。

3.1.3护理诊断：

感染与患者免疫力下降、营养不良、侵入性操作有关。

护理目标：

减少患者感染的危险。

护理措施：

1、保持床单位干净、整洁，保持室内空气清新，每日开窗通风两次，每次20~30分钟，定期房间消毒。

2、做各项护理及操作时注意无菌原则。

3、加强皮肤护理。

4、术前6~8个小时禁食禁水，术日晨放置尿管，避免手术时感染[3]。

护理评价：

患者没有发生感染。

【术后护理】

（1）护理诊断：

疼痛与患者手术后切口有关。

护理目标：

患者掌握疼痛评分量表的使用，疼痛得到缓解。

护理措施：

1.对患者疼痛的性质，部位，持续时间等进行评估，教会患者疼痛评分量表的使用，并对其疼痛评分；

2.多陪伴患者，倾听患者诉说，给予其心理支持，有针对性地对其进行心理干预，加强心理护理；

3.指导患者用转移注意力，看书，听音乐等方法来减轻焦虑，缓解疼痛；遵医嘱予以药物止痛。

护理评价：

患者掌握了疼痛评分量表的使用，诉疼痛缓解。

（2）护理诊断：

有组织完整性受损的危险与留置引流管，患侧上肢淋巴引流不畅等有关。

护理目标：

手术创面愈合良好，无组织完整性受损的情况发生。

护理措施：

1.患者术后麻醉清醒后取半卧位，鼓励患者适量翻身活动，预防压疮。

2.妥善固定好引流管，保持引流通畅，动态监测引流液的量，颜色及性状并记录。

3.密切观察伤口敷料是否干燥，有无渗血渗液等情况，一旦出现，立即报告医生，及时处理。

4.观察皮瓣和患侧上肢远端血液循环，出现皮瓣颜色暗红，皮肤发绀等请况，立即报告医生及时处理。

护理评价：

患者没有组织完整性受损的情况发生。

（3）护理诊断：

潜在并发症：

出血，皮瓣坏死，感染，患侧上肢肿胀等

护理目标：

患者无术后并发症的发生。

护理措施：

1．严密观察生命体征变化，观察伤口敷料渗血，渗液情况，并予以记录。

2．做好伤口的护理，有效包扎，观察患侧上肢远端血液循环和上肢肿胀情况，一旦出现异常，立即报告及时处理。

3．做好引流管的护理，保证引流通畅。

护理评价：

患者无并发症发生。

（4）护理诊断：

知识缺乏缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识。

护理目标：

患者能复述患肢功能锻炼的知识且能进行功能锻炼。

护理措施：

指导患者按照下列康复锻炼步骤进行锻炼，循序渐进，持之以恒。

1.术后当天指导患者进行患肢的伸指，握拳和转腕运动，每次1分钟，每天3-5次。

2.术后1-3天指导患者开始增加肘关节的屈伸运动，每次2分钟，每天3-5次。

3.术后4-6天开始练习用手掌摸对侧肩膀和同侧耳廓的动作，每次2分钟，每天3-5次。

4.术后7-8天指导患者开始用键侧手帮助患侧手做向上抬举动作，直至超过头顶，每次3分钟，每天3-5次。

5.术后9-10开始进行梳头练习，并用患肢的手指顺着贴在墙上的标尺渐渐向上爬行，逐步提高，每次3-5分钟，每天3-5次。

6.术后11-14天开始指导患者使患侧手掌越过头顶，尽可能摸到对侧耳廓，每次3-5分钟，每天3-5次。

7.拆线后加强肩关节的活动，鼓励患者做画圈及滑轮运动，双手合并向前，向上伸直练习，接触背部练习手臂外展旋转练习等，以增加肩关节活动范围，锻炼和恢复患肢功能。

护理评价：

患者掌握功能锻炼方法，并能按照此方法坚持功能锻炼。

四、健康教育

1.近期避免患侧上肢搬动或提拉过重物品，继续进行功能锻炼。

2.避孕：

术后5年类避免妊娠，防止乳腺癌复发。

3.坚持放疗，化疗：

放疗期间应注意保护皮肤，出现放射性皮炎时及时就诊。

化疗期间定期检查肝、肾功能，每次化疗前1日或当日查血白细胞计数，化疗后5-7日复查，若白细胞计数<3*109/L，需及时就诊。

放疗、化疗期间因抵抗力低，应少到公共场所，以减少感染机会；加强营养，多食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪的食物，以增强机体免疫力。

4.乳房定期检查：

术后每月自查乳房至少一次，以便早期发现复发征象，具体方法如下：

视诊：

站在镜前取各种姿势（两臂放松垂于身体两侧、向前弯腰或双手上举至于头后），观察双侧乳房大小和外形是否对称，有无局限性隆起、凹陷或皮肤橘皮样改变，有无乳头回缩或抬高等。

触诊：

乳房较小者平卧，乳房较大者侧卧，肩下垫软薄枕或将手臂置于头下进行触诊。

一侧手的示指、中指和无名指并拢，用指腹在对侧乳房上进行环形触摸，要有一定压力。

从乳房的外上象限开始检查，依次为外上、外下、内下、内上象限，然后检查乳头、乳晕，最后检查腋窝有无肿块，乳头有无溢液。

若发现肿块和溢液，应及时到医院做进一步检查。

五、体会

乳腺癌是我国女性常见的恶性肿瘤，患者得知自己患了癌症后心情往往十分低落，甚至绝望，因此对患者采取心理护理，营养支持，病情观察等护理措施十分必要，是患者预后状况的重要保障。

现代社会，为了保持健康，我们应定期进行健康体检，养好良好的生活卫生习惯，保持积极向上的乐观态度。

同时作为医护人员，面对患者，我们应该一视同仁，用我们精湛的技术护理好每一位患者，明白患者真正需要的是什么，让患者对疾病预后充满信心，早日出院。

从本次个案护理中我学会了如何将理论与实践相结合，在实践中遇到的问题能够及时得到解决，在讨论和分析中，不断修正和提高自己的专业水平，激发学习兴趣，发现实习中的不足。

例如收集资料不全，缺乏针对性的护理措施等。

且增强了我与病人的沟通能力，通过搜集资料，与病人不断沟通，及时了解病人的需求与心理状态。

病人都渴望了解自己所患疾病的相关知识，希望得到最佳的治疗和护理，在这个过程中，就能体现自己关心病人，尊重病人，建立和谐的护患关系。

另外，我自己也认识到作为一个护士，专业技能固然是非常重要的，但是对病人的人文关怀，与病人的沟通一样非常重要，现在的我还只是一名实习生，真正的做到一名合格的护士我要做的还有很多。

六、参考文献

[1]尤黎明、吴瑛.内科护理学【M】.第四版.北京：

人民卫生出版社，2008

[2]郝希山，魏于全.肿瘤学[M].北京：

人民卫生出版社，2010.

[3]李乐之，路潜.外科护理学[M].北京：

人民卫生出版社，2014.

[4]吴清时，伦丽芳，陈红梅等.阶段性功能锻炼操对乳腺癌术后患者康复效果的影响[J].现代临床护理，2011,10

（2）：

33-36.

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