妇产科课本简要.docx

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妇产科课本简要

女性生殖系统解剖和生理概

一、女性生殖系统解剖

1、外生殖器

又称外阴，是女性生殖器官的外漏部分，包括耻骨联合至会阴及两股内侧之间的组织。

阴阜

为耻骨联合前面隆起的脂肪垫，青春期该部长有硬毛，呈倒置的三角形。

为女性的第二性征之一，疏密色泽因种族和人而不同。

大阴唇

起自阴阜，止于会阴。

两侧大阴唇的前端为子宫圆韧带的终点。

有很厚的皮下脂肪层和血管神经，局部受伤时易发生出血，形成血肿。

未婚自然合拢，经产妇受分娩影响两侧分开，绝经妇女呈萎缩状，阴毛减少。

小阴唇

为大阴唇内侧的一对薄皱襞，褐色、无毛，富含神经末梢，及其敏感。

前端包绕阴蒂。

后端与大阴唇后端形成阴唇系带。

经产妇不明显。

阴蒂

有勃起性，分为头、体和两个阴蒂脚。

仅阴蒂头漏与外阴，富含神经末梢，为性反应器官。

阴到前庭

为两侧小阴唇之间的菱形区，前为阴蒂后为阴唇系带。

阴道口与阴唇系带之间有一个浅窝，称为舟状窝，又称阴道前庭窝。

前庭大腺

位于大阴唇后面，大小如黄豆，左右各一。

与兴奋时分泌黄白色黏液以润滑阴道，遇有感染形成脓肿和囊肿，故检查不碰及此腺。

2、内生殖器

内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后两者称为子宫附件。

阴道

①阴道壁由黏膜层，肌层和纤维构成。

②上端包绕宫颈，环绕子宫颈周围的组织称为阴道穹窿，按期位置分为前后左右四部分。

后穹窿是腹腔的最低处，当该凹陷有积液时可以行阴道后穹窿穿刺引流，是诊断某些疾病和手术的途径。

在性激素的作用下，阴道黏膜有周期性改变。

幼女和绝经后妇女阴道黏膜易受损及感染。

子宫

①成人子宫约重50g，长约7—8cm，宽4—5cm，厚2—3cm，容积约5ml。

②成人子宫颈体与子宫颈的比为2:

1，婴儿期为1:

2，期间形成的最窄部分称为子宫峡部，非孕期长约1cm。

③子宫颈外口柱状上皮（细胞活跃）与鳞状上皮交界处（细胞不活跃），宫颈癌好发部位。

④子宫壁外层浆膜层最薄，中层为肌层，中间有血管，子宫收缩时起到止血的作用，内层为黏膜层，受激素影响。

周期性脱落。

子宫肌具有收缩功能，具备自律性，所以下肢瘫痪的女性可以生育。

⑤子宫有四对韧带分别为：

圆韧带—前倾、宫骶韧带—前倾、阔韧带—中央、主韧带—固定。

输卵管

内侧与子宫角相连，外端游离与卵巢靠近，全长8—14cm，是精子和卵子相遇的场所。

卵巢排卵----伞部拾卵----壶腹部受精---峡部---间质部。

输卵管壁分为三层：

外层为浆膜层，中层为肌纤维组成，内层为黏膜层，柱状上皮组成，有分泌细胞和纤毛细胞，纤毛向宫腔摆动，协助孕卵运行。

卵巢

是妇女性腺器官，产生卵子和激素。

成年女子约重5—6g，呈灰白色，绝经后开始萎缩变硬。

表面无腹膜，易排出卵子也易发生癌症。

产生卵子并排出卵子。

女性内外生殖器的血管和淋巴管丰富，淋巴管伴随血管而行。

故盆腔感染易蔓延。

3、骨盆

骨盆是生殖器官所在，也是胎儿娩出的通道，女性骨盆除支持躯体重量外还具有保护骨盆内器官的作用。

其大小，形态对分娩有关。

骨盆的组成：

左右两块髋骨（髂骨、耻骨、坐骨）和一块骶骨和尾骨组成。

假骨盆为：

入骨盆面，中骨层平面（最狭窄的地方，胎儿不易出），出口平面。

4、邻近器官

尿道

女性尿道长约4cm，短而直，邻近阴道，故易发生泌尿系统感染。

输尿管

长约30cm，从肾盂开始，沿腰大肌前面偏中线侧下降，在骶髂关节处经髂外动脉起点的前方进入骨盆腔继续下行，经阴道侧穹窿进入膀胱

阑尾

上接盲肠，长约7—9cm，通常位于右髂窝内，随着妊娠时间的增加，阑尾可上移，阑尾炎时可累及子宫附件。

二、女性生殖系统生理

1妇女一生各时期的生理特点：

新生儿期

受性激素影响，女性胎儿的子宫内膜和乳房均有一定的发育。

出生后可有血性阴道分泌物，即假月经。

乳房可稍肿大，甚至分泌乳汁，短期内科自行消失。

儿童期

4周至12岁，10岁后，卵巢有少量卵泡发育但是不成熟也不排卵，乳房和内生殖器开始增大。

出现第二性征。

青春期

标志位月经初潮至生殖器官发育成熟，出现声调增高，乳房丰满、阴毛和腋毛的出现，皮下脂肪增多。

性成熟期

约18岁开始，持续30年，排卵和行经。

具有旺盛的生育能力。

围绝经期

包括绝经前后的一段时间，表现为卵巢功能衰退，月经不规则，甚至绝经，生殖器官开始逐渐萎缩，丧失生育能力。

老年期

60岁以后，雌激素水平低落，不能维持第二性征，容易出现感染，老年性阴道炎，骨质疏松等。

2月经的临床表现

月经：

在内分泌调节下，子宫内膜发生了从增生到分泌的反应，周期性脱落及出血，是生殖器官成熟的标志之一。

月经除血液外还有子宫内膜碎片，宫颈黏液及脱落的阴道上皮细胞。

初潮年龄约11—18岁，多数为13—15岁。

两次月经第一日的间隔时期为月经周期，一般为21—35天，平均28天。

每次月经持续的天数为月经期，一般为3—7天，月经量为30—50ml，每月月经量超过80ml为月经过多。

月经血呈暗红色，主要特点是不凝固，正常情况下偶尔宜有小凝块，子宫内膜中有激活因子，激活血中的纤溶酶原，导致月经呈液态状态不凝固。

3月经周期调节

月经周期的调节主要通过下丘脑—垂体—卵巢轴调节

排卵日至月经来潮为黄体期，一般为14日，黄体功能衰退后月经来潮。

此时卵巢中又有新的卵泡发育，开始新的周期。

卵巢具有产生卵子并排卵的生理功能和产生性激素的内分泌功能。

排卵多发生在两次月经的中间，一般在下次月经来潮之前14日左右。

妇女一生仅有400—500个卵泡发育成熟并排卵。

排卵日至月经来潮为黄体期，一般为14日，卵巢分为卵泡期和黄体期。

卵巢能分泌少量的雄激素，也成睾酮，雄激素是合成雌激素的前体，也是维持女性正常生殖功能的重要激素。

雌激素的生理功能：

1促进卵泡及子宫发育，使子宫内膜增生，增强子宫内膜对催产素的敏感性。

2增加输卵管上皮细胞活动。

3促进阴道上皮增生，角化，使细胞内糖原增加（糖原被阴道杆菌分解为乳酸，酸性抑制细菌的繁殖。

）

4促进乳腺管增生

5促进体内水钠潴留及骨中钙质沉着等。

孕激素的生理功能（主要成分为黄体酮）：

1使子宫肌松弛，降低妊娠子宫对催产素的敏感性，有利于受精卵在子宫内生长发育。

2使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜，抑制输卵管节律性收缩。

3促进阴道上皮细胞脱落。

4雌激素的影响上促进乳腺腺泡发育。

5孕激素通过中枢神经系统有升温作用，正常妇女排卵后体温可升高0.3—0.5摄氏度

4生殖器官的周期性变化：

1调节激素的周期变化：

促卵泡素的变化

排卵前24小时左右出现一低峰式分泌，持续24小时后呈下降趋势，月经来潮前呈最低水平。

促黄体生成素的变化

排卵前24小时左右出现一陡峰，较FSH更高，也于24小时左右骤降，黄体后期逐渐下降，月经前达到最低水平。

雌激素的变化

随卵泡的发育，分泌量逐渐增加，至排卵前达到高峰。

黄体期又逐渐增加，于排卵后7—8天黄体成熟时达到第二个高峰，以后逐渐下降，月经前达到最低。

孕激素的变化

排卵后随黄体的成熟分泌量逐渐增加，黄体7—8天成熟时到达高峰。

月经前达到最低水平。

②子宫内膜的变化

增殖期

月经周期的第5—14日，在雌激素的调节下，内膜很快修复，逐渐变厚。

月经期已经开始修复。

分泌期

与黄体期对应，黄体分泌雌激素和孕激素，使子宫内膜在增生的基础上分泌。

增生使血管迅速增加，，水肿，腺体增大，上皮细胞分泌糖原，为孕卵着床做准备。

月经期

月经周期的1—4日，无雌孕激素，血管节段性阵发性收缩，组织缺氧坏死脱落。

③子宫颈的变化

判断是否排卵，排卵前取黏液涂片，干燥后可见羊齿植物叶状结晶。

排卵后可见于椭圆体结晶。

④输卵管的变化：

在雌孕激素的影响下，输卵管黏膜也发生周期性变化，不如子宫明显。

⑤阴道黏膜的变化：

排卵前阴道黏膜增生，同时细胞内丰富的糖原，可分解为乳酸，为阴道提供酸性环境，防止细菌的增生。

排卵后大量的细胞坏死脱落。

阴道脱落细胞的变化，间接了解卵巢的变化。

月经史：

如（11岁月经，月经周期28—30天，持续时间4—5日）可写成：

114—5/28—30天

婚育史：

足月产---早产---流产次数---现存子女数（足—早—流—存）或（1-0-1-1即G2P1）

妊娠期妇女的护理

一妊娠生理

妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程、成熟卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体内排出是妊娠的终止。

妊娠全过程平均约40周。

1受精与着床

受精

通常受精发生在排卵后12小时之内，整个受精过程约24小时，受精部位在输卵管壶腹部

受精卵的输送和发育

受精卵进行着有丝分裂，约在受精后第4日进入宫腔。

着床

晚期囊胚侵入到子宫内膜的过程，称为着床。

受精后6—7日。

11—12日完成。

足够的黄体酮。

蜕膜的形成

受精卵着床后，子宫内膜发生蜕膜样改变。

底蜕膜，将来发育成胎盘的母体部分。

包蜕膜与真蜕膜逐渐融合，分娩时这两层已结合。

2胎儿附属物的形成与功能

胎儿附属物包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。

胎盘

由羊膜，叶状绒毛膜，底蜕膜组成，是母体与胎儿进行物质交换的重要器官。

羊膜是胎盘的最内层，叶状绒毛膜是胎盘的主要部分，底蜕膜构成胎盘的母体部分。

胎盘约为足月初生儿体重的1/6，直径16—20cm，厚约2.5cm，中间厚，边缘薄。

脐带

足月胎儿的脐带长约30—70cm，平均约55cm，内有一条管腔大管壁薄的脐静脉和两条管腔小而管壁厚的脐动脉。

羊水

早期羊水由母体的血清过滤，晚期主要来源于胎儿的尿液。

正常羊水量为1000—1500ml，羊水过多>2000ml,羊水过少<300ml。

羊水呈中性或弱碱性。

胎盘的功能：

气体交换（脐动脉和脐静脉，通过简单扩散的方式）、营养物质代谢（葡萄糖是主要能源，通过易化扩散的方式）、排出胎儿代谢产物、防御功能（胎盘屏障，IgG通过胎盘，提高免疫）、合成功能（合成HCG、人胎盘生乳素、甾体激素如雌激素和孕激素）。

HCG的主要生理作用：

1作用于月经黄体使月经黄体发育成妊娠黄体

2促进雄激素芳香化转化为雌激素。

3抑制植物血凝素对淋巴细胞的攻击。

保护胚胎滋养层免受母体的免疫攻击。

4刺激胎儿睾丸分泌黄体酮，促进男性性分化。

5与母体甲状腺细胞TSH受体结合，刺激甲状腺激活。

人胎盘生乳素（HPL）的生理功能：

1促进乳腺腺泡发育，促进乳腺上皮细胞合成乳络蛋白乳白蛋白等。

为产后泌乳做好准备。

2促胰岛素生成的作用，胰岛素浓度增高，促进蛋白质的合成。

3通过脂解作用，提高游离脂肪酸和甘油的浓度，抑制母体对葡萄糖的摄取和利用，让胎儿有足够的葡萄糖汲取。

4抑制母体对胎儿的排斥作用。

3胎儿发育及生理特点

8周末

分辨口、眼、鼻等，四肢初具雏形。

12周末

外生殖器发育，可辨别男女。

16周末

头皮长毛发，胎儿可见呼吸运动。

部分孕妇自觉胎动，X线检查可见脊柱阴影。

20周末

临床科听见胎心音，出生后已有心跳呼吸，排尿和吞咽动作。

自20周至28周娩出的胎儿为生机儿。

24周末

皮下脂肪出现，但是皮肤仍呈皱缩状。

28周末

此期胎儿易发生呼吸窘迫综合征

36周末

出生后已有指甲，生活能力良好。

40周末

皮肤粉红色，睾丸下降，大小阴唇发育良好。

临床常用新生儿的身长作为判断胎儿妊娠月份的依据：

妊娠前五个月，胎儿身长为（妊娠月数的平方），妊娠后五个月=妊娠月数*5

孕妇测定雌三醇值已成为临床上了解胎儿、胎盘功能最常见的有效方法。

二妊娠期母体的变化

1生殖系统

①子宫

子宫

①子宫体明显增大变软，妊娠晚期子宫多呈不同程度的右旋，以盆腔左侧有乙状结肠有关。

所以体位取左侧卧位，宫腔容积又非妊娠5ml增加至足月时5000ml。

②子宫峡部：

是子宫体与子宫颈之间最狭窄的部分，非妊娠时长约1cm，临产时增加至7—10cm，是子宫破裂的常见部位。

③子宫颈，充血水肿，表面出现假性糜烂

卵巢

略增大，停止排卵，一侧卵巢可见妊娠黄体，妊娠10周后，黄体功能由胎盘取代。

，3—4月开始萎缩。

阴道

分泌物增多，糖原含量增加

外阴

局部充血，皮肤增厚，大小色素沉着，大阴唇结缔组织松软。

②乳房：

妊娠后期挤压乳房时可有数滴稀薄黄色液体溢出，称为初乳，分娩后，新生儿吸吮乳头时，乳汁正式分泌。

③各系统的变化：

循环及血液

妊娠6周后血容量增加，但是血浆容量增加是红细胞的一倍，血液被稀释，出现生理性贫血。

同时心脏负荷增加，心脏病患者怀孕的风险增加。

膈肌升高，心脏向左，向上，向前移动，出现吹风样收缩期杂音。

右旋增大的子宫压迫下肢静脉患者长期仰卧位，可引起回心血量减少，心搏出量降低，血压下降，称为仰卧位低血压综合征。

泌尿系统

由于胎儿的代谢产物增加，肾小球率过滤和肾血流量增加，但是肾小管对葡萄糖的再吸收能力没有增加，所以饭后可出现糖尿。

子宫压迫膀胱可出现尿频症状。

同时受孕激素影响，泌尿系统平滑肌张力下降，输尿管增粗，蠕动减慢，尿液流动减慢，受右旋子宫压迫，易出现肾盂肾炎，以右侧多见。

呼吸系统

易发生上呼吸道感染，后期因为膈肌抬升，易出现呼吸困难，睡眠时稍抬高头部可缓解。

消化系统

停经6周左右可出现不同程度的恶心、呕吐，起床时更明显，厌油腻，12周后消失，雌激素的影响可出现牙龈出血，水肿，唾液增多，有时有流口水。

孕激素影响使肠蠕动减慢，易发生便秘。

内分泌系统

孕激素的负反馈作用，使得促性腺激素分泌减少，无排卵。

腺垂体增大，缺血坏死时可出现希恩综合征。

④皮肤：

垂体分泌促黑素细胞激素，使黑色素增加，色素沉着，面颊呈蝶形分布的褐色斑，习称妊娠斑，子宫增大，腹部出现妊娠纹，产后变成银白色，持久不退。

妊娠期各代谢加快，注意各种维生素，钙铁的补充。

三妊娠诊断

临床将妊娠分为三个时期，妊娠13周末以前称为妊娠早期，第14—27周末称为中期妊娠，第28周及以后称为晚期妊娠。

1早期诊断：

①停经（8周以上）、②早孕反应（停经6周左右）、③尿频（约至12周左右）。

临床表现：

①乳房：

自妊娠8周起，在雌孕激素的作用下，乳房逐渐增大。

孕妇自觉乳房轻度肿胀、乳头刺痛，乳房增大，周围乳晕着色，有深褐蒙氏结节出现。

②妇科检查：

子宫增大变软，阴道黏膜及子宫颈充血，呈蓝紫色，子宫颈与子宫体似不相连称黑加征。

实验室检查：

1尿液中HCG增高。

协助诊断早期怀孕。

2超声检查：

是检查早期妊娠快速准确的方法。

阴道B超较腹部B超可提前一周诊断早孕。

胎心率为120—160次/分。

3宫颈黏液检查：

宫颈黏液量少，黏稠，涂片可见排列成行的椭圆体。

4黄体酮实验：

利用孕激素在体内突然撤退可引起子宫出血的原理。

2中晚期诊断：

病史：

有胎心音，于妊娠18—20周出现，每小时约3—5次，妊娠周数越多，胎动频率越高。

胎心音为120—160次/分。

运用四步触诊法可以区分胎头、胎臀、胎背及胎儿四肢。

手测子宫底高度或尺测耻上子宫高度，可以判断子宫大小与妊娠周期是否符合:

妊娠月份

手测子宫底高度

尺测耻上子宫底高度（cm）

3个月

耻骨联合上2-3横指

4个月

脐耻之间

5个月

脐下一横指

18（15.3—21.4）

6个月

脐上一横指

24（22—25.1）

7个月

脐上三横指

26（22.4—29）

8个月

脐与剑突之间

29（25.3—32）

9个月

剑突下两横指

32（29.8—34.5）

10个月

脐与剑突之间或略高

33（30—35.3）

3胎产式、胎先露、胎方位

胎产式：

胎儿身体纵轴与母体身体纵轴之间的关系成为胎产式，平行称为纵产式，垂直成为横产式。

常见于纵产式。

最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。

胎儿先露部指示点与母体骨盆之间的关系称为胎方位，简称胎位。

枕先露以枕骨为指示点，面先露以颌骨，臀先露以骶骨，肩先露以肩胛骨为指示点。

枕先露的概率最大。

骨盆外测量：

髂棘间径23----26cm、髂脊间径25—28cm、坐骨结节间径8.5—9.5cm，平均9cm。

妊娠28周前每4周检查一次、妊娠28周后每2周检查一次、妊娠36周后每周检查1次。

妊娠前3个月和后三个月避免性生活。

预产期的推算：

末次月经第一日起，月份减3或加9，日期加7。

阴历时月份一样，日期加15。

4症状护理

恶心呕吐

早孕反应，12周后消失，少量多餐，避免空腹，清淡饮食。

尿频尿急

妊娠子宫压迫所致，有尿意时尽量排空，不可以强忍。

白带增多

保持外阴部清洁，但严禁阴道冲洗，穿透气性好的棉质内裤，经常更换。

可用卫生巾，增加舒适感。

水肿

常发生下肢水肿，与子宫压迫下肢静脉有关，下肢垫高，避免常时间站立，低盐饮食。

常时间站立的孕妇可以两下肢轮流休息，收缩下肢肌肉。

下肢外阴静脉曲张

避免两腿交叉和长时间站立，指导孕妇穿弹力裤或袜子。

会阴部有水肿者，可以臀下垫枕，抬高髋部休息。

便秘

嘱咐孕妇养成每日定时排便的习惯，多吃水果、蔬菜等粗纤维的食物，同时增加饮水量，注意适当的活动。

腰背痛

穿低跟鞋，俯拾和抬举物品时，保持上身直立，弯曲下肢，疼痛严重者，必须卧床休息，硬床垫，局部热敷。

下肢痉挛

增加钙的摄入，，走路脚跟先落地，如发生下肢痉挛时，站立前倾或局部热敷。

必要时服用钙剂。

仰卧位低血压

嘱咐左侧卧位后症状可以消失。

失眠

每日坚持户外运动，如散步。

睡前用梳子梳头，温水洗脚，或喝热牛奶等方式。

贫血

孕妇出现生理性贫血，应当适当增加含铁食物的摄入，如动物肝脏、瘦肉、蛋黄、豆类等。

四分娩的准备

1先兆临产

①假临产：

宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长而不规则。

宫缩的强度不加强。

不伴随宫颈管消失和宫颈口扩张，常在夜间出现，白天消失。

给予镇静剂可抑制假临产。

②胎儿下降感：

多数孕妇会感觉上腹部较前舒适，食量也增加，呼吸轻快。

但压迫膀胱常出现尿频症状。

③见红：

分娩前胎膜与子宫壁部分分离，出血，但出血量比月经量小。

称为见红。

分娩期妇女的护理

一、决定分娩的因素

妊娠满28周及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩。

28---37称为早产、37---42称为足月产、42周以上称为过期儿。

决定产妇分娩的因素包括：

产力、产道、胎儿及待产妇的精神心理因素。

1产力：

将胎儿及附属物从宫腔内逼出的力量称为产力。

包括子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力、肛提肌收缩力。

1子宫收缩力：

是临产后的主要动力，贯穿整个分娩过程。

宫缩的特点节律性，临产开始宫缩持续时间约30s，间歇期5—6分钟，随产程开始，宫缩时间逐渐增加；对称性，正常宫缩起自两侧子宫角部，（受起搏点控制），逐渐向子宫底中线集中，左右对称。

极性，宫缩以宫底最强，最持久，向下逐渐减弱。

缩复作用：

子宫收缩，子宫体部肌纤维缩短变宽，肌纤维越来越短。

2腹壁肌及膈肌收缩力：

简称腹压，是第二产程娩出胎儿最重要的辅助力量。

3肛提肌收缩力：

有协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用。

2产道：

分骨产道及软产道。

3胎儿大小，如胎顶径。

胎位等。

二、正常分娩妇女的护理

1枕左前位的分娩机制（最常见）。

分娩机制：

是指胎儿先露部在通过产道时，为适应骨盆各平面的不同形态，被动的进行一系列的适应性转动，以其最小径通过产道的过程。

衔接----下降----俯屈----内旋转----仰伸-----复位及外旋转----胎儿及胎肩娩出（此过程下降一直伴随）

2临产诊断

①有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30s及以上，间歇5—6分钟。

②同时伴随子宫颈管消失。

③宫颈口扩张。

④胎先露下降。

3产程分期

第一产程

宫颈扩张期，从出现间歇5—6分钟的规律宫缩开始至宫口开全。

初产妇宫颈口扩张较慢，约需11—12小时，经产妇需6-8小时。

第二产程

又称胎儿娩出期，初产妇需1-2小时，经产妇数分钟可完成，不超过1小时。

第三产程

胎盘娩出期，约5—15分钟，不超过30分钟。

第一产程的护理：

1临床表现：

①规律宫缩、②宫口扩张、③胎先露下降、胎膜破裂（先露部衔接后将羊水分为前后两部分，前羊水约100ml，破膜多在宫口开全时。

）

2护理评估：

①胎儿宫内情况，于宫缩间歇期听胎儿胎心率，正常的胎心率为120—160次/分，最好是用监护仪，监护20分钟。

（>160或<120时提示胎儿宫内窘迫，给予吸氧。

）

②观察子宫收缩情况：

最简单的是将手放于产妇腹壁上，宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。

③宫口扩张：

第一产程可分为潜伏期和活跃期，潜伏期是指出现宫缩规律开始至宫口扩张3cm，扩张速度慢，平均每2—3小时扩张1cm。

活跃期是指3cm到开全，其中又分为三个期，加速期是指宫口扩张3—4cm需要1.5h，最大加速期是指宫口扩张4—9cm，约需2h，减速期是指宫口扩张9—10cm止，约需30min。

④胎头下降的程度以颅骨最低点与坐骨棘平面的关系为标志。

活跃期胎头平均每小时下降0.86cm。

宫口开大至4—5cm时，胎头应达坐骨棘水平。

⑤羊水观察：

观察颜色，性质，流出量（颜色呈绿色时提示不同程度的胎儿缺氧，给予吸氧，缺氧导致肠蠕动加快，括约肌弱，胎粪的排出。

）

第二产程的护理：

1临床表现：

①子宫收缩增强，频率和强度到达高峰宫缩持续约1min以上，间歇期仅1-2分钟。

②胎头于宫缩时漏出阴道口，间歇期又缩回阴道口，称为胎头拔露。

当胎儿双顶径越过骨盆出口，间歇期不再回缩，称为胎头着冠。

2护理措施：

①宫口开全时，胎膜多已自然破裂，若仍然没有破膜，常影响胎头下降应行人工破膜。

②宫口开全时指导产妇屏气，正确运用腹压，方法是：

产妇双足蹬在产床上，两手握住产床的把手，宫缩时深吸气屏气，然后如解大便样向下用力屏气以增加腹压，间歇期时放松休息。

③产妇消毒顺序：

大阴唇—小阴唇---阴阜（z字消毒）---大腿内1/3---会阴及肛门周围（从远侧到近侧）。

第三产程的护理：

1临床表现：

①子宫收缩，胎儿娩出后子宫降至脐平，宫缩数分钟后再现。

②胎盘娩出：

子宫宫腔缩小，但是胎盘不会缩小。

导致两者错位而剥离，加上子宫的继续收缩，导致胎盘完全剥离，剥离面出血血肿。

③阴道流血，正常出血量不超过300cm。

2新生儿Apgar评分：

8—10分属于正常新生儿，4—7分属于轻度窒息，又称青紫窒息。

0—3分为重度窒息，又称为苍白窒息。

体征

0

1分

2分

每分钟心率

0

<100次

>100次

每分钟呼吸

0

浅、慢，不规则

佳

肌张力

松弛

四肢稍屈曲

四肢屈曲，活动好

喉返射

无反射

有些动作

咳嗽，恶心

皮肤颜色

全身苍白

躯干红，四肢青紫

全身粉红

3胎盘剥离征象：

①宫体变硬呈球形，同时胎盘将至子宫下段，宫体被推上，宫底升高至脐上。

②脐带被挤压出一段。

③阴道少量流血④用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，宫体上升而外漏的脐带不在回缩。

4胎盘剥离及排出的方式：

①胎儿面娩出式：

胎盘从中央开始剥离，特点是胎盘先排除，以胎儿面先排除，随后见少量的阴道流血，该方式多见。

②母体面娩出式：

胎盘从边缘开始剥离，特点是先有较多的阴道流血，胎盘后排出，以母体面排除，该方式少见。

5产后应该在产妇观察2小时，重点观察血压、脉搏、子宫收缩情况、宫底高度、阴道流血量，是否膀胱充盈，会阴及阴道有无血肿。

也成第四产程，重视预防产后流血。

产褥期管理

从胎盘娩出至产妇全身器官除乳腺外恢复至正常未受孕状态所需要的一段时间，成为产褥期，一般为6周。

一产褥期妇女的生理变化

生殖系统

子宫

①子宫体肌纤维缩复：

分娩结束时子宫约重1kg，产后一周重0.5kg，收缩至妊娠12周大小，产后两周时约重300g，10日后腹部检查摸不