儿童社会工作服务指南附录.docx
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儿童社会工作服务指南附录
附录A
(资料性附录)
接案登记表
表A.1给出了儿童社会工作服务接案登记表的样式。
表A.1接案登记表
编号:
日期:
年
月
日
姓名
性别
年龄
1.个案来源
☐服务对象主动求助
☐社工发现服务对象
☐转介
转介来源______________________
转介原因________________________
2.家庭成员
姓名
关系
年龄
职业
是否同住
联系方式
3.儿童面临的问题和需要
(1)
(2)
(3)
社会工作者(签字):
8
附录B
(资料性附录)
儿童预估表
表B.1给出了社会工作服务儿童预估表的样式。
表B.1儿童预估表
编号:
日期:
年
月
日
姓名
性别
年龄
1.背景资料
(1)
接案原因及当
时出现的问题
(2)
(3)
□一般家庭
具体说明:
□高风险家庭
家庭背景
学业表现:
□好□一般□差同学关系:
□好□一般□差
师生关系:
□好□一般□差适应能力:
□好□一般□差
具体说明:
学校表现(包括
学前机构)
关系好坏:
□好□一般□差
朋辈交往时间:
具体说明:
朋辈交往范围:
朋辈关系
重要成长经历
其他
9
2.接案评估过程
行为观察与面谈:
初步评估:
问题诊断/介入焦点:
□属服务范围,开启个案:
确定服务方式:
□个别访谈□儿童游戏治疗□家庭/婚姻治疗□亲职教育/咨询
□团体治疗□其它介入模式:
评估结果及
服务方式
备注说明:
□非服务范围,建议转介:
建议转介资源:
□其它专业机构资源□学校资源□社区资源□其它:
原因说明与建议:
社会工作者(签字):
10
附录C
(资料性附录)
高风险家庭评估表
表C.1给出了儿童社会工作服务高风险家庭评估表的样式。
表C.1高风险家庭评估表
编号:
日期:
年
月
日
监护人或主要照顾者姓名:
联系电话:
家庭住址:
一、被评估
者的基本
资料
儿童姓名
年龄
就读幼儿园/学校
□有
□无
□有
□无
□有
□无
□有
□无
□有
□无
□有
□无
1.家庭成员关系不好或家庭冲突:
如父母时常剧烈争吵、家庭成员
中有酗酒、吸毒、精神疾病、犯罪前科等。
2.因贫困、单亲(父母离异、丧亲)、隔代教养、父母未婚或未成
年生子等其它不利因素,使孩子得不到适当照顾。
3.失业者:
家庭主要收入者失业、退休、破产、负债等,使儿童未
获适当照顾。
4.父母双方或一方死亡、出走、重病、入狱服刑等,使儿童未得到
适当照顾。
二、家庭评
估内容
5.家庭中父母因工作过于忙碌,孩子经常被疏于照顾(如经常不吃
早点上学、着装不整、生病不及时去医院等)。
6.家中成员曾有自杀倾向或自杀者,使儿童未获适当照顾。
7.其它,说明:
□有
□无
11
□有
□无
1.相关部门或单位已提供服务情况(如学校、公安部门等)
说明:
2.已接受政府政策资源或服务情况(如低保、临时救助、大病救助、
□有
□无
孤儿救助、日间照料、家庭寄养等)
说明:
三、已获得
的救助资
源
3.已接受民间社会福利资源或服务情况(如当地社区附近的儿童照
□有
□无
顾机构、志愿服务等)
说明:
□有
□无
□有
□无
4.有亲属朋友支持,并获得协助,说明:
5.其它,说明:
四、个案情
况简述
1.本表由社会工作者根据家庭实际情况填写,根据本表评估内容,发现其中
一项,社会工作者应加以关注并提供服务,防止儿童需要得不到及时满足。
2.其它部门接受转介时,应注意资料保密。
五、说明
评估人:
联系电话:
是否需要跟进服务:
□是
□否
社会工作者(签字):
12
附录D
(资料性附录)
儿童服务计划表
表D.1给出了儿童服务计划表的样式与内容。
表D.1儿童服务计划表
编号:
儿童姓名:
日期:
年
月
日
具体策略和
方法
预计执
行时间
问题描述
预期目标
执行者
执行状况
备注
社会工作者(签字):
13
附录E
(资料性附录)
儿童服务面谈记录表
表E.1给出了儿童服务面谈记录表的样式。
表E.1儿童服务面谈记录表
编号:
儿童姓名:
日期:
年
月
日
日期/时间
地
点
标
目
主要内容
评估及反思
(需说明本次面谈需跟进的事项及下次面谈时间、议题)
跟进计划/
下次面谈安排
督导者意见
社会工作者(签字):
14
附录F
(资料性附录)
儿童社会工作者可利用的资源列表
表F.1给出了儿童社会工作者可利用的资源列表的样式。
表F.1儿童社会工作者可利用的资源列表
编号:
儿童姓名:
日期:
年
月
日
资源
类型
具体
人员
联系
方式
可以提供
的帮助
地址
儿童服务机构(儿童
福利院、婚姻收养登
记处、儿童收养中
心、儿童收养评估机
构、未成年人救助保
护中心、残疾儿童康
复中心等)
机构资源
儿童医院、妇幼保健
院
民办服务机构(自闭
症儿童康复机构、日
间照料机构等)
各类基金会
社区居委会
社区医院
社区资源
社区志愿者
15
社区组织
社区单位
附近的派出所、民警
学校校长
学校辅导员
班主任
学校资源
学校心理咨询老师
各类相关政策(最低
生活保障制度、临时
救助制度、教育救助
政策、儿童福利政
策、儿童权益保护政
策等)
关心下一代工作委
员会
政策资与
行政资源
当地民政部门
当地妇联组织
当地教育专家
当地儿童养育专家
其它
社会工作者(签字):
16
附录G
(资料性附录)
儿童服务评估表
表G.1给出了儿童服务评估表的样式。
表G.1儿童服务评估表
日期:
编号:
年
月
日
姓名
性别
年龄
个案描述
服务目标
服务起止日期
提供的服务及
进展情况
儿童现状
结案情况
顺利结案
转介
其它(请注明)
介入工作反思
跟踪服务计划
获得的帮助:
□没有提供帮助
□行为矫正
□提供有用资料
□生活适应
□学习辅导
□健康服务
□就业辅导
□人际关系支持
□经济援助
□家庭关系调适
□情绪辅导
服务对象意见
□转介服务
□其它(请注明)
是否达到预期:
□比预期好得多
□比预期差
□比预期好
□和预期一样
□比预期差得多
督导意见
社会工作者(签字):
17
附录H
(资料性附录)
儿童服务结案表
表H.1给出了儿童服务结案表的样式。
表H.1儿童服务结案表
编号:
日期:
年
月
日
个案姓名
性
别
年
龄
转介者/转介(申请)日期
结束个案日期
立案/重开个案日期
个案性质及简单描述:
辅导目标:
提供的服务及个案进展:
服务对象现状:
18
结案原因:
目标达到
不能提供所需服务
社工认为不适宜继续提供服务
(请注明)
服务对象不愿意继续接受服务
(请注明)
情况有变化(如服务对象转学、迁居等)
(请注明)
其它
(请注明)
服务对象知道个案已结束并知道在有需要时如何得到服务。
□是
社会工作者(签字):
□否
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