第一章心身医学概述.docx

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第一章心身医学概述

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第一章心身医学概述

所谓心身医学，从广义的角度，是指医学领域所有涉及心理与生理关系的问题。

从狭义的角度，则主要涉及心身疾病的基础和临床问题。

两者都与医学和心理学有关，因此心身医学应属交叉学科。

心身医学概述部分讨论心身医学概念的产生、现代心身医学的组成、发展与现状及心身医学的重要性。

第一节心身医学概念的产生

心身医学（psychosomaticmedicine），是研究心身相互关系的科学。

它的狭义概念是研究心（心理）和身（躯体、器官）之间的相互关系及其在疾病的发生、发展和转归中的作用，主要的实际研究领域是心身疾病。

广义的概念是研究正常和异常的心理与生理之间的相互作用，为疾病的多因素发病机制提供科学的理论基础。

在现代医学中，心身疾病有着较长的历史和丰富的研究内容。

心身医学这一名词1922年由德国学者FelixDeatsch提出，但追溯历史可以发现，德国精神病学家JohannHeinroth在1818年就提出“心-身”（mind-body）的概念，并最早描述了躯体的整体性和心与身的不可分割性。

1844年，Jacobi用“psychosomatic”一词强调心理因素在疾病发生机制中的重要地位，1872年，Tuke撰写了《健康和疾病中心理对躯体的影响》一书，为心身医学奠定了基础。

1930年，Krehl更是提出“没有疾病，只有病人”的箴言，他的学生Weizaecker将精神分析的知识应用于内科临床，并提出：

“要研究活人，研究者必须把自己卷入到被研究者的生活里去”。

Bergmann通过研究证实了器质性变化前的功能紊乱可分为若干阶段，并创造了“功能病理学”（functionalpathology）这一术语，功能病理学研究心理事件与神经症行为方式和内脏疾病的关系，这些研究推动了德国心身医学的发展。

第二次世界大战后，Mitscherlich在前西德成立了第一个心身医学诊所。

1954年德国创刊了《心身医学与精神分析杂志》。

20世纪70年代，在德国出现了心身医学科和心身医学医师，从业者是以心理治疗为主的内科医生，主要的服务对象是进食障碍、神经症性障碍的患者。

那时，心身医学在德国是被普遍接受的职业领域，综合医院里精神科与心身科并存，服务对象交叉。

美国心身医学的发展可分为四个阶段：

1.心理测量应用于临床；2.心理动力学概念传入美国，精神分析学派在美国发展；3.临床心理学进入精神卫生领域；

4.现代心身医学的兴起与发展。

其中，前三个阶段为现代心身医学的兴起和发展奠定了基础。

美国精神分析学家邓巴（F.Dunbar）对现代心身医学的发展作出了突出的贡献，她1935年出版了《情绪与身体变化》（Emotionsandbodilychanges），将某些疾病归因于特异的人格因素。

1939年她创办了《心身医学杂志》，确立了心身医学独立的学科地位。

1944年她牵头成立了美国心身医学学会，扩大了心身医学的研究队伍，使美国成为现代心身医学最活跃的国家。

心身医学概念的形成是基于众多学者在心理、躯体、社会文化，以及神经心理和心理生理等多方面的研究成果，除了弗洛伊德的精神分析学说，巴普洛夫、坎农等生理学家的研究为心身医学提供了方法和理论。

其他精神病学家、临床医学家和神经内分泌学家、心理学家在各自领域的众多成果使心身医学的理论框架更加完善。

目前，心身医学是一个成熟的学术分支，有经典的、有影响力的文献和学术期刊。

国际心身医学组织有6个，美国国内的心身医学学术组织有9个，心身医学也是美国医学专业委员会正式批准的最新的精神病学亚类。

由此可见，

心身医学源于德国，兴于美国。

在中国传统医学中，虽然没有心身医学的名称，但“形神合一”、“情志致病”、“三因发病论”、“情志治病”、“养生保健”等概念中充满了现代心身医学的内涵，心身相关的思想始终贯穿于中医理论中有关病因、病机、诊断、治疗、疾病预防的各个环节。

心身相关理论构成了中医学的重要内容。

应当指出的是，在心身医学发展的早期，精神病学界更加关注“心身”问题。

美国早期的精神疾病分类标准（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorder,DSM）和国际疾病分类标准（InternationalClassificationDisease，ICD）及我国的精神病学分类（ChineseClassificationMentalDisease，CCMD）中都有“心身疾病”这一疾病分类。

随着“心身疾病”概念外延的日益扩大，DSM曾数次更改“心身疾病”的名称，如将其改为“心理生理性自主神经与内脏反应”（定义为“由情绪因素引起的单一器官系统的躯体症状”）；“影响身体状况的心理因素”（诊断标准为：

1.有心理因素引起的躯体症状，心身有时间相关；2.躯体有器质性变化或明确的病理性过程；3.不符合躯体疾病及神经症的诊断）。

在DSM-Ⅳ中，又改为“影响医学情况的心理因素”，是指对医学疾患起不良影响的心理或行为因素。

这些因素会引起或加重疾患，干扰治疗和康复过程，或促使发病率和死亡率提高。

心理因素本身可能构成疾病的危险因素，或者产生放大非心理危险因素的效应。

ICD也在修订过程中将“心身疾病”改为“心理生理障碍”及“精神因素引起的生理功能障碍”等名称。

目前，国际和各国的精神疾病分类中都已没有“心身疾病”这个概念。

精神疾病分类一系列改变的原因之一是为了避免以往的分类可能会使精神病学家忽视躯体障碍，而其他专科的医生又无视心理障碍。

目前，DSM-Ⅳ的诊断分类可以反映心身相互作用的关系，是“心身的设计”，要求人们同时兼顾心、身两个方面。

ICD-10对心身医学有关概念的变更也有如下说明，即1.不使用“心身的”（psychosomatic）一词，其理由是各国使用的含义不够一致，应用上也有差异；2.心因性（psychogenic）一词也不主张多用，其原因是容易被误解为只有少数疾病与行为障碍才有心因性影响。

因此，从积极的意义看，精神病学分类系统中的变化正是现代医学模式推进的一大成果。

第二节现代心身医学的组成

一、心理学因素

1.精神分析

弗洛伊德对现代心身医学的产生和发展有巨大的影响。

心理动力学理论认为，由意识和潜意识构成的心理结构在个体适应环境中发挥功能，潜意识中的各种欲望或观念，如果不能被允许进入到意识，就会以各种变相的方式出现，如心理、行为或躯体的各种异常状态。

这意味着心理过程能够在动力学的基本准则下被评估和描述。

心理动力学理论相信潜意识是心身疾病的根源，按照这一理论，亚历山大的研究观察到的“口欲期”冲突与X遗传因子相结合是引起消化性溃疡的因素。

所以美国医学协会在《心身医学杂志》的社论中曾指出，心身医学是弗洛伊德学说在医学上的应用，没有弗洛伊德就没有心身医学。

这个学派强调“潜意识”中“力比多”的心理动力在疾病发生中的作用。

2.人格因素

邓巴的《情绪与躯体变化》一书的出版，开启了人格与特定疾病相关的研究高潮。

邓巴认为，溃疡病人具有工作认真负责、进取心较强、有强烈依赖愿望、

易怨恨不满、常压抑愤怒的人格特征。

Alp等发现溃疡病人中具有孤独、自负与焦虑、易抑郁等个性者多于健康人，因此他认为不良的个性和习惯导致个体对社会的不适应，再加上较多生活事件引发应激反应而导致溃疡病发生。

邓巴（1938）认为，高血压的人格特征是怕羞、完善、沉默和能自我控制，但当与权威发生冲突时会出现“火山爆发式“的情绪。

Grentry1982年也发现血压偏高者大都是易生闷气的人，且表达情绪的方式是将愤怒指向自身。

Friedman和Rosenman认为A型行为可能与其他心理社会因素共同参与高血压的发病。

Cottier等人1987年总结出敌意、A型行为特征、神经质、焦虑、抑郁及缺乏应付能力与高血压有关，但尚不能证实存在因果关系。

近几年的研究提示，以悲伤和社会内向为特征的D型人格与高血压和冠心病发病与预后相关。

3.情绪因素

实验室情境研究（面临恐惧和焦虑刺激）和现场研究（驾驶汽车、赛车、跳伞）均提示情绪因素在疾病发生中具有重要的作用。

如极度恐惧情境导致动物死亡；冲突和不愉快情绪与支气管哮喘的发生相关；压抑和抑郁是消化性溃疡患者常见的情绪问题。

二、生理学因素

1.神经生理学

坎农（Cannon）的“应付急变“理论强调交感-肾上腺系统活动增强对机体的影响。

现代生理心理学研究显示，应付急变时机体功能快速调动导致的高血糖、高血脂状态会引发能量代谢紊乱，启动某些病理变化，如代谢紊乱导致细胞凋亡。

自1930年起，巴普洛夫学派研究内脏感受性条件反射，研究成果在《大脑皮质和内脏》（1950）中发表，提示内脏可通过学习机制导致功能紊乱或疾病。

伊万诺夫·斯莫林斯基的实验性神经症研究等都是神经生理学对心身医学的贡献。

2.内分泌学

塞里（Selye）通过观察肾上腺皮质的改变研究稳态紊乱时发现一般适应性综合征（generaladaptationsyndrome，GAS），而GAS各阶段的变化都是垂体-肾上腺皮质活动引起的，并提出“应激学说”。

这一学说为下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的神经-内分泌应激反应系统的研究奠定了基础。

Mason观察到被剥夺食物的猴子在看到其他猴子进食时，尿内皮质类固醇水平升高；而如果给予无营养价值的拟似食物（动物仍处于饥饿状态）满足其心理需要，则皮质类固醇水平降低。

由此推论，一切有效的应激源都伴有心理成分，从而将心理因素引入应激研究。

他还发现，应激反应是非特异性的，除肾上腺皮质激素外，有更多的内分泌腺和内分泌激素参与应激反应。

Mason的工作拓展了现代心理应激的研究。

3.免疫学

Ader和Cohen1975在《心身医学》杂志上发表了关于免疫的条件反射的文章，这些研究开创了心理神经免疫学这一新领域。

Ader1981年主编的《Psychoneuroimmunology》一书更是开创了《心理神经免疫学》这门新学科。

三、社会文化因素

Horney（1939）、Mead（1947）、Halliday（1948）等人强调文化因素对心理和躯体功能的影响。

Reusch（1958）强调人际关系的重要性，认为心身疾病是个体交往退化的表现。

Holmes和Rahe（1967）的研究认为，个体经历的重大生活事件会对其健康产生影响，严重者可导致疾病的发生。

他们编制的社会再适应评定量表开创了生活事件定量评定的历史。

四、临床心理生理学研究

Wolff在临床开展情绪对胃各项功能的影响研究；Weiner和Mirsky对溃疡病发病中遗传素质、环境因素和人格倾向共同作用的研究，以及米阿斯尼可夫的职业应激研究均是现代心身医学的重要组成部分。

第二节心身医学的发展与现状

一、心身医学的发展

一般认为，1939年《心身医学杂志》创刊是现代心身医学的起点。

1999年是《心身医学杂志》创刊60周年，著名心身医学家HebertWeiner教授在纪念社论中评述了该刊60年来发表的重要论文，认为这些重要论文可以反映心身医学发展的轨迹。

他将60年的发展划分为三个时期。

（一）初创时期（1939-1961年）

此期发表的论文主要分为三个方面：

1.以Cannon、Selye为代表的神经及内分泌生理学家所做的动物实验，创立了著名的“应急”理论和“应激”学说；2.以Alexander为首的精神分析学家将精神分析理论应用于当时不明原因（现在看来是多因素发病）的疾患，开创了“心身疾病”的研究；3.HaroldWolff在临床上对人体进行了许多重要的观察。

他们以自己出色的工作吸引、训练和培养了许多研究者。

在这一阶段的后期，放射免疫测定技术使生物活性物质的微量测定得以实现，推进了心身医学的发展。

另外，行为科学家的介入给心身医学的观察增加了系统性和可靠性。

统计方法的应用提高了论文的科学价值。

使用量表评定方法虽然使研究指标更加丰富，存在的问题是在探讨行为、人际关系、心理功能的精细程度上不够。

另外，一些著名生理学家的整体观念也未能在早期心身医学研究中体现。

（二）中期发展（1962-1980年）

《心身医学杂志》在这一阶段继续发表与基础和临床相关的动物研究论文。

其中的重要论文促进了心理应激理论的形成和扩展了心理生理学的研究。

代表性研究有：

1.Mason（1968）发现，使用不同的实验情境（应激源）及条件（可预期或不可预期的方式）时，激素的分泌形式（方式、激素质和量的组合）有不同变化。

这些研究也从根本上修正了Selye的经典应激学说。

2.Henry等人（1971）通过研究社会对抗在统治地位雄性小鼠收缩压升高中的作用，提出了群体中社会角色的特异反应。

3.Harburg等人1973年在对人类高血压的研究中指出，经济、治安、家庭等社会应激源对高血压的发生存在影响，丰富了社会生态学的研究。

4.Ader和Cohen（1975）关于条件反射与免疫的论文为以后的“心理神经免疫学”奠定了基础。

5.Cobb（1976）的社会支持研究拓宽了人际关系及社会生态学在心身医学中的作用。

（三）近期研究（1980-1999年）

在这一时期，作者们开始摆脱亚历山大经典心身疾病概念的影响，转而开始关注一些被医学忽视的独特疾病，如“纤维肌痛症（fibromyalgia）”就是其中之

一。

纤维肌痛症是一种慢性疼痛综合征，表现为弥漫性肌肉、骨骼疼痛。

晨起僵硬、疲劳、睡眠障碍及情感紊乱。

这类研究扩大了心身疾病的范围。

Hofer（1984）连续25年发表了对母婴分离的研究，为心理生物学的发展奠定了基础。

（四）心身医学与相关学科的交互影响

人们对心身医学的关注，带动了一批相关学科刊物的发行，如《心理生理学》、《心理神经内分泌学》、《脑、行为及免疫学》、《应激》、《发展心理生物学》及《心身研究》等。

说明了心身医学研究领域的发展和影响力的扩大。

（五）为“一般医学”提供重要概念

应激相关障碍领域的研究。

除上述特定的领域外，临床上特别关注的是与各种躯体疾病共存的心理障碍。

心身疾病患者普遍存在情绪问题，如超过30%的心血管病患者存在愤怒、恐惧、抑郁情绪，50%以上的脑卒中患者存在抑郁情绪。

临床医生对心理障碍的识别能力和处理水平会影响治疗和康复过程。

世界卫生组织（WHO）于1994年组织全球5大洲、14个国家、15个中心作跨文化合作研究，对综合医院就诊者的心理障碍进行大型调查。

我国的上海市参加了此项研究。

结果表明：

1.全球各类心理障碍平均患病率为24.2%。

2.各种心理障碍的患病率为抑郁症10.4%，广泛性焦虑7.9%，神经衰弱5.4%，酒精滥用3.3%，躯体障碍2.7%。

3.综合医院临床医师对心理障碍的识别能力不高，15个中心的识别率中位数为51.2%，上海最低，仅15.9。

4.对已识别的心理障碍的处理也存在问题，仅约半数的患者得到药物治疗，约半数的患者给予给予非药物处理（两组有重叠）。

已识别的11例抑郁症疾病无一获得抗抑郁药物，非药物处理（心理治疗或转诊）仅占8.9%。

随着现代社会生活方式的改变、生活节奏的加快，一方面心、脑血管病、糖尿病和癌症等的发病率日益升高（这些疾病的诊断、治疗和康复是心身医学不可回避的领域），另一方面“亚健康”、“过劳死”、“网络成瘾”等新的概念提示可能会有新形式的心理生理障碍出现，这些都有待人们通过研究去认知。

与理论观念的变迁和研究领域的不断扩大相适应，心身医学在研究中也不断采用新的技术，包括：

1.脑细胞内核酸分子、蛋白质分子及亚细胞结构研究的新方法包括分子杂交、印渍技术、核酸序列分析、蛋白质系列分析、膜片钳技术等。

2.脑细胞、回路、网络的新研究方法辣根过氧化酶、同位素标记、组织薄片、共聚焦纤维镜、电镜等。

3.核团和脑区的新研究方法计算机断层扫描、功能性核磁共振、脑电图、脑诱发电位等。

4.心理活动——知、情、意、行为、人格研究方法观察法、心理测验、量表、条件反射等。

（三）将心身医学整合到临床各科

在应用领域，生物-心理-社会医学模式在理论上已被人们普遍接受（虽然在具体实施中还存在很多难题），现代医学模式的理想目的是医生对每位病人进行诊断和治疗时要系统考虑病人的躯体、心理、社会各方面。

尽管受生物医学模式的影响，作为生物医学思想基础的“还原论”哲学观念仍深深扎根于医学领域。

整体概念的理想在实践中寻求现实的成功案例还很少。

但比较而言，美国实行的“心身咨询”及“联络服务”是成功的。

美国将心身医学在临床实践中的制度化是在将精神科病房并入综合医院的广泛基础上完成的。

这一措施使孤立在外的精神病学进入到整个医疗系统，并与其他学科相结合。

这种措施在临床上逐步推广，并不断促进临床心身医学的研究，从而使心身医学在有训练的精神病学家中的地位得到巩固。

美国第一次在综合医院设精神病房是1902年。

1934年洛克菲勒基金会在大学和医院设立了5处精神病学联络科，这一资助促进Dunbar在哥伦比亚大学医学中心的开创性工作。

1933年到1942年，Kaufman等在哈佛大学的BethIsrasel医院精神科发展了新的工作概念：

1.对门诊病人的心理治疗照顾；2.对住院病人给予精神病学的心身咨询服务；3.为其他领域的专家及临床医生提供进一步的训练。

20世纪80年代，医学领域对心身医学的兴趣高涨，开展了广泛的联络和咨

询。

但也发生了一些的变化，即从联络概念倒退至咨询概念。

在降低保健费用的压力下，临床上心身医学的贡献常被肤浅地以消费及效益来评估。

为了改变这一现状，美国行业学会除了提出强化对医学生及在职医生的训练及学科间研究的方案之外，还对医院内咨询联络服务机构提出如下建议：

1.咨询联络工作，一开始就要将人的整体性整合到具体的心身方法中去；2.咨询联络需要快速而有效地保证病人能对医院气氛造成的紧张有较好的适应；3.咨询联络要满足实际的需要。

可以看出，心身医学的理论框架和实践模式符合综合性医院提高诊疗和服务水平的终极目的。

随着我国医疗卫生体制改革的进一步深入和疾病预防战略的实施，心身医学在我国应用领域将会有更好的发展前景。

第四节心身医学的重要性

一、心身健康的需要

在20世纪初，人类的主要死亡原因是与感染、营养不良等生物、躯体因素相关联的疾病。

到了20世纪中期，西方发达国家的主要死亡原因逐渐转变为心脏病、恶性肿瘤、脑血管病和意外死亡。

而据研究分析，其中约有半数的死亡直接或间接与包括吸烟、酗酒、物质滥用、过量饮食与肥胖、运动不足和与社会压力的不良反应等生活方式相关。

研究发现，这些疾病发病率升高的一个重要原因，是现代社会发展迅速，生活节奏不断加快、职业竞争不断加剧，对人的内部适应能力，包括保持心理的健全和情绪的平衡造成很大的挑战所致。

另外，通过几十年的生物行为科学研究，对心理社会紧张刺激造成躯体疾病的中介机制有了较深入的了解和认识，并以科学的方法证明，心理活动的操作和调节对维持健康具有积极的作用。

同时，与社会物质文明发展相对应的是人们对心身舒适的要求也不断提高。

在这样的背景下，人们追求健康的目的也自然而然地由要求解决身体疾病，转向要求减轻心身痛苦，建立心理上的舒适和健全等。

在这样的背景下，作为健康服务职业，不论是医学工作者或者是心理健康工作者，其职业观念、工作方式、内容与目标，也就相应地需要改变。

二、对医学的重要性

29世纪末，西医作为一门现代科学传入我国。

在相当长的一个时期，西医是以生物的观念、知识和技能为基础的，也就是所谓的生物医学模式。

这种情况甚至延续到现在。

20世纪初，欧洲、美国和日本陆续开展了心身医学的相关研究，近百年来，心身医学观点从萌芽、成长到广泛地被接受充分说明心身医学对疾病的预防、治疗和健康促进的重要意义。

2003年，心身医学成为美国精神病学的一个新的亚专业，更充分说明了处理心-身问题的重要性。

目前，随着社会经济的发展，我国居民的死亡原因与发达国家一样也发生了根本性的变化，与心理社会因素密切相关的一类疾病，即心身疾病的死亡率也跃居首位；人们对医疗的需求也已开始向更高层次发展。

为适应这种新的形势，需要在我国建立生物、心理和社会医学模式。

开设心身医学课程，对我国的医学模式的转变有重要的意义。

医务工作者学习心身医学知识，并将其融会到自己的知识框架之中和应用于日常工作中，我国的总体医疗服务水平就会上一个新的台阶。

甚至可以这样说，现代医学的发展方向实际上就是广义的心身医学。

三、对应用心理学的重要性

近年来，心理卫生、临床心理学、心理咨询学等学科已经逐渐被我国大众所熟知。

作为这些科学知识和技能在我国的实际应用，国内近年来开设的应用心理学专业，其将来的服务对象同样会涉及心身医学问题。

在实际工作中，往往很难将一位心理门诊求助者的心理问题和其身体问题分开来；有时，甚至无法单独通过心理学的知识、方法和技术解决他们的综合问题。

因此，应用心理学专业的学生需要学习心身医学课程。

通过对该课程知识和技能的掌握，将对今后的实际工作有极大的促进作用。

第一章心身医学概述

所谓心身医学，从广义的角度，是指医学领域所有涉及心理与生理关系的问题。

从狭义的角度，则主要涉及心身疾病的基础和临床问题。

两者都与医学和心理学有关，因此心身医学应属交叉学科。

心身医学概述部分讨论心身医学概念的产生、现代心身医学的组成、发展与现状及心身医学的重要性。

第一节心身医学概念的产生

心身医学（psychosomaticmedicine），是研究心身相互关系的科学。

它的狭义概念是研究心（心理）和身（躯体、器官）之间的相互关系及其在疾病的发生、发展和转归中的作用，主要的实际研究领域是心身疾病。

广义的概念是研究正常和异常的心理与生理之间的相互作用，为疾病的多因素发病机制提供科学的理论基础。

在现代医学中，心身疾病有着较长的历史和丰富的研究内容。

心身医学这一名词1922年由德国学者FelixDeatsch提出，但追溯历史可以发现，德国精神病学家JohannHeinroth在1818年就提出“心-身”（mind-body）的概念，并最早描述了躯体的整体性和心与身的不可分割性。

1844年，Jacobi用“psychosomatic”一词强调心理因素在疾病发生机制中的重要地位，1872年，Tuke撰写了《健康和疾病中心理对躯体的影响》一书，为心身医学奠定了基础。

1930年，Krehl更是提出“没有疾病，只有病人”的箴言，他的学生Weizaecker将精神分析的知识应用于内科临床，并提出：

“要研究活人，研究者必须把自己卷入到被研究者的生活里去”。

Bergmann通过研究证实了器质性变化前的功能紊乱可分为若干阶段，并创造了“功能病理学”（functionalpathology）这一术语，功能病理学研究心理事件与神经症行为方式和内脏疾病的关系，这些研究推动了德国心身医学的发展。

第二次世界大战后，Mitscherlich在前西德成立了第一个心身医学诊所。

1954年德国创刊了《心身医学与精神分析杂志》。

20世纪70年代，在德国出现了心身医学科和心身医学医师，从业者是以心理治疗为主的内科医生，主要的服务对象是进食障碍、神经症性障碍的患者。

那时，心身医学在德国是被普遍接受的职业领域，综合医院里精神科与心身科并存，服务对象交叉。

美国心身医学的发展可分为四个阶段：

1.心理测量应用于临床；2.心理动力学概念传入美国，精神分析学派在美国发展；3.临床心理学进入精神卫生领域；

4.现代心身医学的兴起与发展。

其中，前三个阶段为现代心身医学的兴起和发展奠定了基础。

美国精神分析学家邓巴（F.Dunbar）对现代心身医学的发展作出了突出的贡献，她1935年出版了《情绪与身体变化》（Emotionsandbodilychanges），将某些疾病归因于特异的人格因素。

1939年她创办了《心身医学杂志》，确立了心身医学独立的学科地位。

1944年她牵头成立了美国心身医学学会，扩大了心身医学的研究队伍，使美国成为现代心身医学最活跃的国家。

心身医学概念的形成是基于众多学者在心理、躯体、社会文化，以及神经心理和心理生理等多方面的研究成果，除了弗洛伊德的精神分析学说，巴普洛夫