病案讨论答案.docx

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病案讨论答案

临床病理病案讨论参考答案

病例

（1）

讨论题：

1.写出病理诊断

2.讨论该病变的发生经过及临床表现。

参考答案：

1.病理诊断：

（1）左足湿性坏疽；

（2）左下肢动、静脉混合血栓形成。

2.撞伤及感染损伤血管，形成血栓，血栓形成后阻塞了动脉供血，也阻碍了静脉血液的回流，局部缺血坏死合并瘀血水肿，腐败菌易感染并产生毒素，出现全身中毒症状，因局部含水分较多，易于腐败菌大量繁殖，腐败菌分解坏死组织形成硫化铁使病灶处呈污黑色、肿胀、与正常组织分界不清。

病例

（2）

讨论题：

在胃溃疡愈合过程中都有哪些组织的再生？

其中哪些组织的再生属完全再生？

哪些是不完全再生？

参考答案：

该患者的病理诊断为胃窦部消化性溃疡。

溃疡为皮肤、粘膜较深的坏死性缺损。

发生在胃的消化性溃疡通常穿越粘膜下层，深达肌层甚至浆膜层，因此粘膜至肌层甚至浆膜层的组织可完全被破坏。

溃疡修复时，将有粘膜上皮、结缔组织、平滑肌等组织的再生，其中粘膜上皮可完全再生，粘膜下层至肌层、浆膜层则由肉芽组织增生来修复，整个过程需要4-8周时间。

病例（3）

讨论题：

就所提供的病史及病理资料，根据你学过的病理知识，试分析患者死亡原因，写出病理诊断，并讨论此病人各种病变的发生发展过程及其相互之间的联系。

参考答案：

死亡原因：

肺动脉主干血栓栓塞引起患者猝死。

病理诊断：

（1）左肺上叶细支气管肺泡癌；

（2）左下肢静脉混合血栓形成；（3）肺动脉主干血栓栓塞。

患者由于患肺癌，癌细胞可以释放促凝血因子，如组织因子等，使血液性质发生改变，凝固性增高，易形成血栓，尤其最易在下肢静脉形成。

另外，患者自入院来，安静卧床休息，使血流速度变慢，又进一步促进下肢静脉血栓形成。

血栓形成的条件患者具备两条，即血液凝固性增高和血流状态改变。

由于下肢静脉形成较大血栓并脱落，随血流运行栓塞与肺动脉主干，患者发生急性呼吸循环衰竭而猝死。

肺动脉主干或大分子发生血栓栓塞引起猝死的机制未完全清楚，可能是…………..。

病例（4）

讨论题：

1.该患者血栓形成的原因是什么？

2.血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点？

参考答案：

1.大量失液后血液浓缩，各种凝血因子和纤维蛋白原增加，同时血中释放大量幼稚血小板，粘性增加，易于发生粘集形成血栓。

2.①属混合血栓。

②大体：

粗糙干燥圆柱状，与血管壁粘连，呈灰白色和红褐色层状交替结构。

③镜下：

混合血栓主要由淡红色无结构的呈分支状或不规则珊瑚状的血小板小梁（肉眼呈灰白色）和充满小梁间纤维蛋白网的红细胞（肉眼呈红色）所构成，血小板小梁边缘可见有中性粒细胞附着。

病例（5）

讨论题：

1.致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些？

2.左肺可能是什么病变？

与前者有无联系？

3.肺内病变的病理变化及发生机制是什么？

参考答案：

1.手术失血、术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加（血液凝固性升高）及卧床休息（血流状态改变：

变慢）都有助于血栓形成。

2.①左肺发生出血性梗死。

②与血栓形成有密切关系。

3.①病理变化：

肉眼左肺下叶肺边缘，呈暗红色锥体形，尖端向肺门部，底部位于肺膜表面，边界清楚；镜下，肺组织广泛坏死、出血。

②发生机制：

血栓形成后活动使其部分脱落，血栓栓子随血流运行栓塞于左肺下叶肺动脉分支，由于病人患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，肺有明显的淤血水肿，在此基础上肺动脉分支栓塞后发生出血性梗死。

病例（6）

讨论题：

1.左股静脉内有什么病变？

为什么股动脉无此改变？

2.肺动脉内病变形成过程？

死因原因？

参考答案：

1.①血栓形成。

②左脚钉子刺伤感染引起静脉炎，静脉内膜损伤（血栓形成条件），血栓形成。

股动脉深在，壁厚不易损伤。

2.①肺动脉内为血栓栓塞。

形成过程：

静脉损伤→静脉炎→血栓形成→血栓栓子脱落→肺动脉主干及大分枝栓塞→猝死。

②死因：

肺动脉骑跨性栓塞引起猝死。

肺主动脉主干及大分枝栓塞→急性右心衰→患者突然呼吸困难、发绀和休克等急性呼吸循环衰竭死亡。

病例（7）

讨论题：

就所提供的病史及病理资料，列出所有的病理诊断和死亡原因，并讨论此病的发生发展过程和结局，指出该患者在炎症局部处理上的主要错误。

参考答案：

病理诊断：

右足背皮下蜂窝织炎；右腹股沟淋巴结炎；炎区内小静脉壁化脓性炎，静脉腔内脓性炎性血栓形成；两肺多发性脓肿。

死因：

脓毒败血症

讨论：

患者在劳动时刺伤右足背皮肤，未及时处理，为细菌感染创造了条件，使化脓菌进入，引起右足背皮下蜂窝织炎，临床上出现足背皮肤红、肿、热、痛及行走站立困难，炎症经淋巴道播散至腹股沟淋巴结，引起右腹股沟淋巴结炎，肿、痛、全身发热头疼不适等。

因患者治病心切，进行了错误处理，用针尖强行刺破局部挤压排脓，使炎症范围扩大加重，细菌被挤入炎区小静脉内，引起小静脉的化脓性炎和静脉腔的脓性炎性血栓形成。

化脓菌入血并在血液内大量繁殖，产生毒素，引起全身寒战、高热等全身中毒症状，并经下腔静脉、右心到肺的毛细血管，发生栓塞，引起双肺多个脓肿病灶。

后因治疗无效死于脓毒败血症。

该患者在炎症局部处理上的主要错误是以针尖强行刺破局部挤压排脓。

化脓性炎症切忌挤压排脓。

病例（8）

讨论题：

1.患者阑尾发生了什么类型炎症?

病变特点如何?

2.若不及时手术可能会发生什么后果?

参考答案：

1.患者发生了急性蜂窝织炎性阑尾炎，阑尾显著肿胀，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性渗出物。

镜下：

可见炎性病变呈扇形由表浅层向深层扩延，直达肌层及浆膜层。

阑尾壁各层皆为大量中性粒细胞弥漫浸润，并有炎性水肿及纤维素渗出。

阑尾浆膜面为渗出的纤维素和中性粒细胞组成的薄膜所覆盖。

2.若不及时手术，可出现并发症或转变为慢性阑尾炎。

并发症中主要有因阑尾穿孔引起的急性弥漫性腹膜炎和阑尾周围脓肿。

有时可并发阑尾系膜静脉的血栓性静脉炎，细菌或脱落的含菌血栓可循门静脉血流入肝而形成肝脓肿。

如果阑尾近端发生阻塞，远端高度膨胀，形成囊肿，其内容物可为脓汁（阑尾积脓）或为黏液（阑尾黏液囊肿）。

黏液囊肿破裂，黏液进入腹腔，可在腹膜上形成假黏液瘤。

病例（9）

讨论题：

1.根据资料写出所有病理诊断

2.脑部病变是怎样引起的？

参考答案：

1.病理诊断：

（1）左侧面部脓肿；（3）大脑左额区脓肿；（3）败血症。

2.化脓菌入血引起败血症所致。

脓肿位于面部，细菌通过静脉海绵窦的吻合支进入颅内，引起大脑左额区脓肿。

对皮肤化脓性感染的正确处理十分重要，尤其是颜面部的疖肿更不可挤压，以免破坏脓肿壁的局限作用，导致感染扩散而引

病例（10）

讨论题

1.本病例的病理诊断是什么？

直接死亡原因是什么？

。

2.肺部、肝部肿块及腹膜上的结节是什么？

是如何形成的？

参考答案

1.①病理诊断：

胃小弯侧溃疡型高分化腺癌伴淋巴道转移、血道转移及种植转移（胃周围、颈部、左锁骨上淋巴结转移，肺脏、肝脏转移，腹膜种植转移）。

②直接死亡原因是上消化道大出血（胃癌组织坏死脱落形成溃疡，造成大血管破裂出血）。

2.①肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到他处继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移，所形成的肿瘤为转移瘤。

本例中，肺、肝、腹膜上的结节的组织类型与胃原发性肿瘤相同，因此，应分别称为肺转移性胃癌，肝转移性胃癌，腹膜转移性胃癌。

②形成：

肺、肝部肿瘤是经血道转移来的。

肿瘤细胞常侵入静脉，由于静脉壁较薄，压力较低，肿瘤细胞容易进入。

肿瘤栓子的运行途径与血栓栓塞的途径相同，胃肠道的肿瘤栓子先入门静脉，因此胃癌血道转移先转移到肝脏，之后可转移到肺和其他脏器。

另外，体腔内器官的肿瘤蔓延至器官表面时，瘤细胞可以脱落并像播种一样种植在体腔或体腔内器官的表面，形成多数转移瘤，本例中，腹膜上的结节是胃腺癌播散到腹膜上引起的。

当然，肝脏表面的转移瘤可能部分是血道转移来的，部分是由种植转移引起。

病例（11）

讨论题：

1.本例左大腿肿块属什么性质病变？

请根据病理特点做出诊断。

2.局部疼痛和病理性骨折是怎样发生的？

截肢术后4个月，出现胸痛、咳嗽、咯血如何解释？

参考答案：

1.属肿瘤性病变。

骨肉瘤伴肺转移。

2.肿瘤浸润神经致疼痛。

肿瘤组织破坏骨皮质致病理性骨折。

截肢术后出现胸痛、咳嗽、咯血等症状，是由于肿瘤经血道转移到肺所致。

病例（12）

讨论题：

1.请写出该病例的主要病理诊断及诊断依据。

2.指出患者的死亡原因。

3.如果患者存活，机体将如何修复损伤部位？

为什么？

参考答案：

1.该患者的病理诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌梗死。

根据：

①病史：

有“冠心病、心绞痛”病史，有用力排便后心前区疼痛且服扩冠药后不缓解的临床表现。

辅助检查：

心电图V1-V6导联ST段呈弓背向上型抬高，提示广泛前壁心肌梗死。

②尸检：

心脏肉眼颜色不均匀，左心室、室间隔镜下见大片心肌细胞核溶解消失。

左冠脉主干动脉粥样硬化，管腔狭窄75%以上。

2.致死原因：

急性左心功能衰竭。

由于大面积心肌坏死使心脏收缩力显著减弱或不协调所致，导致患者死亡。

3.坏死的心肌组织由肉芽组织增生来代替，最后形成瘢痕。

因为心肌细胞属于永久性细胞，坏死后不能再生，只能通过肉芽组织机化加以修复。

病例（13）

讨论题：

1.列出患者所有的病理诊断，死亡原因是什么？

2.解释右足发黑的原因?

3.解释左心室肥大，扩张及左下肢萎缩的原因类型?

参考答案：

1.高血压性心脏病；左大脑内囊出血；主动脉、下肢动脉及冠状动脉等动脉粥样硬化；右胫前动脉及足背动脉动脉粥样硬化伴血栓形成；右足趾干性坏疽；左下肢肌肉缺血性萎缩。

2.动脉粥样硬化→血栓形成→梗死→继发腐败菌感染→干性坏疽。

3.①高血压→血液循环外周阻力增加→左心室收缩力加强→左心室代偿肥大→久之失代偿离心性肥大→心腔扩张。

②左股动脉及胫前动脉脉粥样斑块→血管腔狭窄，血流减少→缺血性萎缩。

病例（14）

讨论题：

1.本病例诊断为何病？

死亡原因是什么？

。

2.写出心脏和肾脏的病理诊断和依据。

参考答案

1.①本病例诊断为良性高血压病。

依据：

患者有10年高血压病史，血压29.3/14.7kPa（220/110mmHg），且尸检发现细动脉玻璃样变性，心、脑、肾等器官均出现相应器质性病变，说明病情已发展到良性高血压病的内脏病变期。

②死亡原因是高血压病—脑出血。

2.心脏：

左心室向心性肥大（高血压性心脏肥大）。

依据：

心脏体积增大，重量增加，左室壁增厚2.5㎝，乳头肌及肉柱均增粗，心腔不扩张。

镜检：

心肌纤维变粗、变长，核肥大，染色深。

肾脏：

原发性颗粒性固缩肾（高血压性固缩肾）。

依据：

双侧肾脏体积缩小，质地变硬，表面凹凸不平呈细颗粒状，切面，皮质变薄，皮、髓质界限不清。

镜检：

肾入球小动脉壁玻璃样变性，大部分肾小球萎缩、纤维化、玻璃样变，肾小管萎缩、消失，残留肾小球呈代偿性肥大，肾小管扩张。

肾间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润。

病例（15）

讨论题：

1.写出病理诊断及其诊断依据（包括临床和病理）。

2.死亡原因是什么？

3.心前区疼痛的原因及诱因是什么？

参考答案

1.病理诊断：

（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病（左冠状动脉前降粥样硬化，心肌各处也见散在性心肌纤维变性、坏死及纤维化，左心室前壁及室间隔前部心肌梗死，全心衰竭-两肺重度淤血、水肿；肝瘀血，胃肠道瘀血、水肿，下肢水肿）。

（2）主动脉粥样硬化

诊断依据：

①病史（入院前6年常感心前区疼痛，痛系膨胀性或压迫感，多于劳累、饭后发作，每次持续3～5分钟，休息或服用硝酸酯制剂后症状缓解消失——心绞痛病史。

入院前3天上五层楼后突感胸骨后剧痛持续不缓解——心肌梗死病史。

）②心电图检查：

冠状动脉供血不足。

③化验：

血胆固醇320mg%（正常110-230mg%），乳酸脱氢酶900U（正常150-450U），谷草转氨酶164U（正常10-80U）。

④尸检所见。

2.死亡原因：

心肌梗死合并全心衰竭及心源性休克

3.心前区疼痛的原因：

由于冠状动脉粥样硬化，造成冠状动脉管腔狭窄，诱因导致冠状动脉痉挛，引起心肌缺血、缺氧而造成的代谢不全的酸性产物或多肽类物质的堆积，刺激心脏局部的神经末梢，信号经1-5胸交感神经节和相应脊髓段传入大脑，产生痛觉。

诱因：

6年前心前区疼痛是劳累、过饱诱发；入院前3天由上五层楼诱发；入院后5天由午餐过饱诱发。

病例（16）

讨论题：

1.本病诊断为何病？

写出其诊断依据（包括临床和病理）

2.哪些症状和体征与心力衰竭有关？

3.二尖瓣膜上的赘生物是什么物质？

参考答案

1.本病诊断为急性风湿性全心炎，心力衰竭。

诊断根据：

①患者曾患急性扁桃体炎，发病时间符合风湿性变态反应性炎症；②抗链球菌溶血素“O”增高（800U）；③血沉快，血象高，符合风湿病急性发作；④尸检示二尖瓣闭锁缘有一排粟粒大、灰白色赘生物，与瓣膜粘连，不易脱落。

镜检：

赘生物由血小板、纤维蛋白组成，心肌间质可见典型风湿小体，心外膜有绒毛状渗出物（绒毛心）为急性风湿性全心炎改变。

2.与心力衰竭有关症状和体征：

左心衰竭：

叩诊心界扩大,肺瘀血（肺泡腔内有明显浆液、红细胞漏出），表现为咳嗽、气急、痰中带血、端坐呼吸，听诊双肺可闻及湿性啰音。

右心衰竭：

叩诊心界扩大,眼睑、颜面、下肢凹陷性水肿，颈静脉怒张，双侧胸腔有黄色浑浊积液200ml，肝脏肋下可触及2㎝,剑下3㎝,质中等硬度，有轻度压痛（肝瘀血。

），脾左肋下可触及约2㎝（脾瘀血）。

3.二尖瓣膜上的赘生物是白色血栓（肉眼：

二尖瓣闭锁缘有一排粟粒大小、灰白色赘物，与瓣膜粘连，不易脱落。

镜检：

赘生物主要由血小板、少量纤维蛋白组成）。

实习八病案讨论

病例（17）

讨论题：

1.患者发生了什么疾病？

为什么起病急、病情重、预后好？

2.患者为什么会出现咳铁锈色痰？

3.左肺下叶为什么会出现大片致密阴影？

4.怀疑左肺下叶的“支气管肺癌”在病理检查后确诊为什么病变？

是如何形成的？

参考答案：

1.①大叶性肺炎。

②肺炎双球菌引起的急性肺泡内弥漫性纤维蛋白渗出性炎，细菌繁殖快，不破坏肺泡壁结构，患者多为青壮年。

2.大叶性肺炎时，肺泡腔内渗出物中大量的红细胞被巨噬细胞吞噬、崩解后，形成含铁血黄素混入痰液中咳出，使痰液呈铁锈色。

3.肺泡腔内渗出大量纤维素、大量红细胞或大量嗜中性粒细胞等，使病变肺叶实变。

4.是大叶性肺炎的并发症：

肺肉质变。

肺泡腔内渗出的嗜中性粒细胞过少，释放的蛋白酶不足以溶解渗出物中过多的纤维蛋白，肉芽组织长入病变肺组织，发生机化，病变肺组织呈褐色肉样。

病例（18）

讨论题：

1.结合病史写出病理诊断并说明诊断依据。

2.患者的死亡原因。

3.试述该患者的疾病其发生机制。

参考答案：

1.病理诊断：

①慢性支气管炎；②慢性阻塞性肺气肿；③慢性肺源性心脏病（右心室肥大、扩张，腹水2000ml，肝脾瘀血，双下肢水肿）；④支气管肺炎；⑤肺性脑病。

诊断依据为：

①支气管部分上皮坏死、脱落，上皮内杯状细胞增多，部分鳞化，黏膜下腺体增多、肥大，纤维组织增生，炎细胞浸润②双肺体积增大，明显膨隆，边缘钝园，质软缺乏弹性，镜下见双肺末梢肺组织过度充气、扩张，肺泡壁变薄、断裂。

③肺切面见散在分布灰黄色实变病灶，灶性实变区为以细支气管为中心的肺组织的化脓性炎症病灶。

④右心腔明显扩张，右心室壁厚0.3cm，肉柱、乳头肌增粗；肝脾淤血肿大；双下肢水肿；腹腔积液2000ml，淡黄色，透明。

⑤脑组织充血水肿，脑回增宽，脑沟变浅。

2.死亡原因：

呼吸衰竭、肺性脑病。

3.发展过程：

慢性支气管炎-肺气肿-肺心病-并发支气管肺炎-肺性脑病。

发生机制：

慢支并发阻塞性肺气肿，引起阻塞性通气障碍，破坏肺气血屏障结构，减少气体交换面积，导致换气功能障碍，使肺泡气氧分压增高，低氧血症引起肺小动脉痉挛；缺氧还导致肺血管构型改建，使肺小动脉中膜肥厚、无肌型细动脉肌化；肺血管数目减少，均致肺循环阻力增加，形成肺动脉高压，右心负荷加重，右心肥厚、扩张，导致肺心病的发生。

并发支气管肺炎加重肺损害和缺氧，可由于缺氧和二氧化碳潴留诱发脑缺氧、水肿、呼吸性酸中毒而发生肺性脑病。

病例（19）

讨论题：

临床诊断是否正确？

根据是什么？

参考答案：

诊断正确。

诊断根据是患儿发热、咳嗽、咳痰，两肺散在水泡音；实验室检查白细胞总数增高，分类中性粒细胞增高；尸检所见，肺内有多发性散在性以细支气管中心的化脓性病灶，可诊断为小叶性肺炎。

喘息、呼吸急促及心率加快、心音钝等则是心力衰竭的表现。

病例（20）

讨论题：

1.作出完整的病理诊断。

2.病人为什么会出现声音嘶哑？

肺部出现肺不张和肺脓肿如何解释？

参考答案：

1.病理诊断：

肺癌（低分化）合并锁骨上淋巴结、纵膈淋巴结及肺门淋巴结转移；转移性肝癌；左肺上叶肺不张并发阻塞性肺炎和肺脓肿；胸腔积液。

2.病人出现声音嘶哑为主动脉弓下淋巴结转移性癌压迫喉返神经所致。

肺不张为较大支气管受肿瘤压迫完全阻塞所致。

支气管受压或阻塞时，分泌物在支气管内潴留，有利于细菌生长繁殖，因此患者常可并发阻塞性肺炎和肺脓肿。

病例（21）

讨论题：

请思考病人患什么病？

并简述发生发展经过。

参考答案：

通过以上病例分析可以得知，病人是在慢性支气管炎的基础上合并慢性阻塞性肺气肿，最后引起慢性肺源性心脏病（右心衰竭）。

其发生发展经过：

患者多年吸烟等因素引起慢性支气管炎，支气管粘膜炎症刺激和分泌物粘液增多，临床表现咳嗽、咳痰30余年，寒冷的冬天加剧，反复发作，逐渐加重，累及细支气管和周围组织及肺泡，引起慢性细支气管炎及细支气管周围炎，使小气道狭窄和阻塞，导致小气道阻塞性通气障碍，呼气阻力增加大于吸气阻力，久之，末梢肺组织过度充气，残气增多呈高扩状态，形成慢性阻塞性肺气肿，患者表现近几年来，气促、胸闷、发绀等缺氧症状和桶状胸改变。

肺气肿时，肺泡扩张、融合，间隔变窄、断裂，肺泡壁毛细血管床减少，肺循环阻力增大，加之肺换气功能障碍，使肺泡气氧分压下降，二氧化碳分压升高，引起肺小动脉痉挛和小动脉壁增生肥大，更增加肺循环阻力，导致肺动脉高压，长期肺动脉高压，右心室代偿肥大，久之失代偿扩张，形成慢性肺源性心脏病右心衰竭，患者近一个月前出现心悸，气短，腹胀，端坐呼吸，口唇紫绀，颈静脉怒张，肝脾肿大，双下肢水肿等为心力衰竭的表现。

病例（22）

讨论题：

1.根据尸检作出病理诊断

2.写出患者的死亡原因，并用脏器病变解释如下临床表现：

①牙龈出血和鼻出血。

②腹腔积液。

参考答案：

1.病理诊断：

（1）门脉性肝硬化：

门脉高压症（腹水2500ml，脾瘀血，胃肠壁瘀血水肿，食管下段静脉曲张伴破裂）；肝功能不全（蜘蛛痣，肝性脑病）。

（2）胃窦部慢性溃疡。

2.死亡原因：

食管下段静脉破裂出血，肝性脑病。

①牙龈出血和鼻出血是肝硬化引起的肝功能不全而致凝血功能下降所致，脾瘀血肿大，功能亢进，对血小板的破坏增加。

②腹腔积液是因肝硬化引起门脉高压使肠及肠系膜等处淤血、水肿，液体漏入腹腔；低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低以及血中醛固酮、抗利尿激素水平升高致钠水潴留所致。

病例（23）

讨论题：

1.你同意临床诊断吗？

为什么？

2.十二指肠溃疡病，镜下可见哪些病理变化？

3.用病理学知识解释疾病发展过程中所出现的症状和体征，以及所发生的并发症。

参考答案：

1.同意。

慢性消化系统疾病的病史；周期性上腹部疼痛，表现为饥饿痛、午夜痛；反酸、喛气为十二指肠溃疡病典型的临床表现。

突然上腹痛、板样腹、上腹部压痛、反跳痛；腹部透视双膈下积气为溃疡急性穿孔所致的弥漫性腹膜炎的表现。

2.镜下病变：

溃疡底部由内向外分4层：

渗出层、坏死组织层、肉芽组织层、瘢痕层。

瘢痕组织中的小动脉常发生增殖性动脉内膜炎；溃疡底部神经节细胞及神经纤维变性断裂，神经纤维断端呈小球状增生而疼痛。

十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部，前壁或后壁。

溃疡小，直径多在1cm以内。

形态与胃溃疡相似。

3.周期性上腹部饥饿痛、午夜痛，与迷走神经兴奋性增高刺激胃酸分泌增多有关；胃酸刺激后幽门括约肌痉挛→反酸呕吐；胃内容物排出困难使食物在胃内发酵及消化不良→喛气；溃疡底部毛细血管破裂→大便隐血（+）；穿孔→上腹部突然疼痛；穿孔胃内容物流出→急性弥漫性腹膜炎→腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛；穿孔气体溢出→双膈下积气。

病例（24）

讨论题

1.本病例属哪型肝炎？

诊断依据是什么？

2.分析患者全身出血的原因。

3.分析患者的死亡原因。

参考答案：

1.诊断为急性重型肝炎。

诊断依据：

患者起病急，病情发展迅速，发病后12天死亡；临床上表现出明显的肝功能异常；从尸检资料分析，肝脏体积缩小，包膜皱缩，质地柔软，切面黄绿色，镜检肝细胞大部分弥漫性溶解坏死。

因此，无论是临床表现，病变发展过程以及病理变化均符合典型的急性重型肝炎。

2.患者全身出血的原因是由于大量肝细胞迅速溶解坏死，凝血因子合成障碍，导致全身出血倾向。

同时由于肝细胞广泛坏死，组织凝血酶大量释放入血，使凝血系统激活，引起弥散性血管内凝血（DIC）的发生所致。

3.本患者的死因是肝、肾功能衰竭。

由于血液循环障碍，导致有效血量减少，肾脏缺血、缺氧，引起急性肾小管坏死而发生急性肾功能衰竭（肝肾综合征）。

病例（25）

讨论题：

1.根据症状体征、检查结果做出诊断，列出诊断依据。

2.原发性肝癌的肉眼及组织学类型。

本例患者按肉眼分型可能属何型？

3.患者有病毒性肝炎病史，叙述病毒性肝炎基本病理变化，临床病理类型。

参考答案：

1.诊断：

病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌。

依据：

乙肝病史；上腹饱胀不适、纳差乏力；实验室检查（AFP、蛋白、胆红素、乙肝标志物测定等）；腹水征阳性，肝大，质硬，表面结节状，边缘不规则，脾大，双下肢凹陷性水肿；B超：

肝右叶内见14㎝X12㎝强回声光团。

2.肉眼分型包括：

巨块型、多结节型、弥漫型；组织学分型包括：

肝细胞癌、胆管细胞癌、混合细胞型肝癌；本例应属于巨块型。

3.各型病毒性肝炎病变基础相同，都是以肝细胞的变性、坏死为主，同时伴有不同程度的炎细胞浸润、肝细胞再生和间质纤维组织增生。

属于变质为主的炎症。

临床病理类型包括普通型病毒性肝炎和重症病毒性肝炎，普通型病毒性肝炎又包括急性普通型肝炎和慢性普通型肝炎，重型病毒性肝炎包括急性重型肝炎和亚急性重型肝炎。

病例（26）

讨论题：

1.列出主症、死因及病理诊断。

2.解释各病变的发生、发展机制。

参考答案：

1.主症：

门脉性肝硬化合并肝细胞性肝癌。

死因：

失血性休克。

病理诊断：

（1）门脉性肝硬化合并肝细胞性肝癌：

门脉性肝硬化（脾淤血性肿大，胃肠道淤血、水肿，腹腔积液，右侧胸腔积液500ml,食管下段、腹壁静脉曲张，心外膜下点状出血）；巨块型肝细胞性肝癌（右叶门静脉癌栓栓塞，黄疸）；肝癌破裂出血（腹腔积液、积血4750ml）；失血性休克。

（2）胃窦部慢性溃疡并出血。

（3）左侧胸腔、腹膜、腹腔脏器表面广泛纤维素性粘连。

2.略

病例（27）

讨论题

1.患者所患疾病的病理诊断。

2.病发生发展过程及临床病理联系。

参考答案：

1.病理诊断

（1）胃小弯后壁溃疡型低分化腺癌穿破至小网膜囊伴胃小弯淋巴结、肠系膜淋巴结、左锁骨上淋巴结癌转移；大网膜、腹膜胃癌种植转移；肝脏胃癌转移。

（2）双肺小叶性肺炎。

（3）肠道蛔虫和鞭虫。

2.从尸体解剖的结果不难看出，本例的病理诊断为胃小弯后壁溃疡型低分化腺癌。

该肿瘤已发展到晚期，有广泛的局部浸润和蔓延及淋巴结转移（癌穿破至小网膜囊，胃小弯、肠系膜、左锁骨上淋巴结胃癌转移，大网膜及腹膜均有上述肿瘤转移）及血道转移（转移至肝）。

恶性肿瘤，由于其分化不成熟，生长迅速，浸润破坏组织器官的结构和功能，因此，肿瘤除引起局部的压迫和阻塞症状外，还可引起其他症状。

如患者表现有持续的上腹部疼痛，这是由于肿瘤生长较快，浸润、压迫或牵拉局部神经而引起；肿瘤细胞一些特殊的合成产物、组织的坏死、合并感染等均可引起发热；恶性肿瘤细胞由于生长速度快，其中心