医学精品国家中医药管理局国际交流合作基地申报表.docx
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医学精品国家中医药管理局国际交流合作基地申报表
附件2
国家中医药管理局国际交流合作基地申报表
申报机构名称：
（盖章）
申报基地类别：
医疗□教育□科研□
机构负责人：
国家中医药管理局国际合作司制
二ОО七年
填表说明
一、总体要求
1．本表须按照“国家中医药管理局国际交流合作基地遴选方案”要求，由基地申报单位、上级主管部门、省级中医药管理部门、专家组及评审部门填写;
2．按照本《申报表》中规定的项目填写，内容真实可靠，表述简明扼要;
3．本《申报表》必须采用电脑打印（除审查意见部分）。
打印或复印时必须使用A4纸，并于左侧装订成册。
页面不敷，可另加页。
《申报表》电子版本可登陆国家中医药管理局网站下载;
4．《申报表》一式4份，需加盖本单位公章。
二、医疗机构
1．申报单位一般应为三级中医医院、中西医结合医院、民族医院;
2．基本条件部分：
（1）一般情况——按2006年数据填写;
（2）中医药优势和特色领域——主要是指本单位重点专科专病、特色门诊、特色诊疗技术、中药制剂等情况，字数不超过500字;
（3）外事管理制度——根据有无在□中打√或×，并列出制度名称。
3.专业条件部分：
（1）国际交流活动与合作项目——指近5年来主要的国际交流合作项目名称、数量、派出人次、接待人次、主要进展等（不超过500字）;
（2）国际交流合作计划——描述时须简单扼要，不超过200字。
三、教育机构
1．基本条件部分：
（1）申报单位一般应为教育部认定的开展学历教育的大学或学院;
（2）现代化、国际化教育人才——应有相当的教育能力、拥有国际教育人才队伍，且注明教授、讲师、助教各多少名;
（3）现代化、国际化教育设施——基本的、现代化的教育设施条件，如教室面积以及电脑、多媒体设备拥有及使用情况、会议室、学术厅、已有的网络设备和图书资料条件（包括电子数据库等）、后勤保障条件、管理制度等;
（4）中医药教育优势和特色的领域——简要介绍，不超过500字;
（5）外事管理制度——根据有无在□中打√或×，并列出制度名称。
2．专业条件部分：
（1）境外办学——目前有无在境外办学，境外办学所在的国家及办学机构的名称;
（2）已培养国家认可的本科或以上中医药相关专业的外籍毕业生——在空白处填入届数、人数，并在下面具体列出;
（3）连续三年举办过的国家级、省级中医药教育项目——字数不超过500字;
（4）博士授予专业——根据是否在□中打√或×;
在国外著名机构兼职的教授和专家人数及机构的名称——在空白处填入，不同的机构名称可以用顿号隔开。
（5）国际交流活动与合作项目——指近5年来主要的国际交流合作项目名称、数量、派出人次、接待人次、主要进展等（不超过500字）；
（6）国际交流合作计划——描述时须简单扼要，不超过200字。
四、科研机构
1．申报单位一般应为国家级、省级中医药、中西医结合和民族医药专业的科研院所;
2．基本条件部分：
（1）具备的相关设施条件——包括科研场所总面积、实验室面积、会议室面积、实验仪器设备的名称及总价值、电教设备、网络数据库拥有及使用情况、何种等级实验室、研究室、是否具有GLP等;
（2）中医药优势和特色的领域——在中医药科学研究上的优势和特色领域已经做出的成绩及发展现状，不超过500字;
（3）外事管理制度——根据有无在□中打√或×，并列出制度名称。
3.专业条件部分：
（1）填入拥有博士、博士后、有境外留学背景的人员的人数，并简要介绍其境外留学的情况，总共字数不超过300字;
（2）在中医药相关领域获得国家和省部级科技成果、获得国际专利等情况——简要介绍，字数不超过500字;
（3）与境外正规教育机构、医院和研究机构签定的合作协议及实施情况——简要说明名称、项目、协议标题、内容、各自的职责、实施情况，字数不超过300字;
（4）国际交流活动与科研合作项目——指近5年来主要的国际交流科研合作项目名称、数量、派出人次、接待人次、主要进展等（不超过500字）;
（5）国际交流合作计划——描述时须简单扼要，不超过200字。
国家中医药管理局国际交流合作基地申报表
（医疗机构）
申报单位（公章）：
申报日期：
单位名称
联系人
联系电话
负责人
联系电话
地址及邮编
上级主管部门
基
本
条
件
一般情况
医院等级
人员总数
人
副高以上人员数
人
床位总数
张
医疗设备总值
万元
床位使用率
%
年业务收入
万元，其中医疗收入占%、药品收入占%。
中医药临床优势和特色的领域：
专门外事管理部门：
有□，无□
外事专项经费：
有□，无□
专/兼职外事人数：
专职名；兼职名。
具有独立开展外事交流能力的人数：
名。
英语名、日语名、俄语名、其他。
外事管理制度是否健全：
是□，否□
列出主要的管理制度名称：
专
业
条
件
开展外宾医疗服务年门诊量人次，外宾病房数间，床位数张。
远程医疗条件：
获国际医疗保险机构认证名称（参考条件）：
国际交流活动与合作项目：
国际交流合作计划：
上级
主管
部门
意见
（盖章）
年月日
省级中医药管理部门意见
（盖章）
年月日
专家
小组
意见
（组长签字）
年月日
国家
中医
药管
理局
意见
（盖章）
年月日
国家中医药管理局国际交流合作基地申报表
（教育机构）
申报单位（公章）：
申报日期：
单位名称
联系人
联系电话
负责人
联系电话
地址及邮编
上级主管部门
基
本
条
件
现代化、国际化教育人才、设施：
中医药教育特色和优势的领域：
专门外事管理部门：
是□，否□
外事专项经费：
是□，否□
专/兼职外事人员数：
专职名；兼职名。
具有独立开展外事交流能力的人员数：
名。
英语名、日语名、俄语名、其他。
外事管理制度是否健全：
是□，否□
列出主要的管理制度名称：
专
业
条
件
境外办学：
有□，无□
境外办学所在国家、学校名称：
已培养国家认可的本科或以上中医药相关的外籍毕业生届名：
连续三年举办过的国家级、省级中医药教育项目（年月日、项目名称、审批单位、项目负责人）：
博士授予专业有：
中医学□ 中药学□ 中西医结合医学□ 生药学□
拥有国际传统医药领域有重要影响的学术带头人 名。
有在国外著名机构（名称 ）兼职的教授和专家 名。
获国际教育机构认证名称（参考条件）：
国际交流活动与合作项目：
国际交流合作计划：
上级
主管
部门
意见
（盖章）
年月日
省级
中医
药管
理部
门意
见
（盖章）
年月日
专家
小组
意见
（组长签字）
年月日
国家中医药管理局意见
（盖章）
年月日
国家中医药管理局国际交流合作基地申报表
（科研机构）
单位名称
联系人
联系电话
负责人
联系电话
地址及邮编
上级主管部门
基
本
条
件
具备的相关设施条件：
中医药科研优势和特色领域：
专门外事管理部门：
有□，无□
外事专项经费：
有□，无□
专/兼职外事人员数：
专职名；兼职名。
具有独立开展外事交流能力的人员数：
名。
英语名、日语名、俄语名、其他。
外事管理制度是否健全：
是□，否□
列出主要的管理制度名称：
专
业
条
件
拥有博士名、博士后名，其中名有境外留学背景。
在中医药相关领域获得国家和省部级科技成果、获得国际专利等情况：
与境外正规教育、医疗和研究机构（名称附后）签定的合作协议及实施情况：
获国际科研机构认证名称（参考条件）：
国际交流活动与科研合作项目（近5年来在中医药相关领域牵头承担过国家和省部级的国际合作项目情况）：
国际交流合作计划：
上级主管部门意见
（盖章）
年月日
省级中医药管理部门意见
（盖章）
年月日
专家小组意见
（组长签字）
年月日
国家
中医
药管
理局
意见
（盖章）
年月日
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