溃疡性结肠炎临床路径.docx

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溃疡性结肠炎临床路径

溃疡性结肠炎〔中度〕临床路径

（县级医院版）

一、溃疡性结肠炎〔中度〕临床路径标准住院流程

〔一〕适用对象。

第一诊断为溃疡性结肠炎（UC）〔ICD-10:

K51.-01〕，临

床严重程度为中度，临床病程为慢性复发型。

〔二〕诊断依据。

根据《对我国炎症性肠病诊断治疗规X的共识意见》〔中

华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组〕。

1•临床表现：

有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴

腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。

病程多在4-6周

以上。

可有关节、皮肤、眼、口与肝胆等肠外表现。

2.结肠镜检查：

病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：

〔1〕黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易

脆、出血与脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；

〔2〕病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；

〔3〕慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉与桥形黏膜等。

3.钡剂灌肠检查主要改变为：

〔1〕黏膜粗乱和/或颗粒样改变；

〔2〕肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充

盈缺损；

〔3〕肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。

4.黏膜病理学检查：

有活动期和缓解期的不同表现。

〔1〕活动期：

1固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞与中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；

2隐窝有急性炎细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润与隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；

3隐窝上皮增生，杯状细胞减少；

4可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。

〔2〕缓解期：

1中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少；

2隐窝大小、形态不规如此，排列紊乱；

3腺上皮与黏膜肌层间隙增宽；

4潘氏细胞化生。

5.手术切除标本病理检查：

可见肉眼与组织学上溃疡性结肠炎的上述特点。

在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎与结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的根底上，可按如下标准诊断：

〔1〕具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。

〔2〕具备1项同时，具备2或3项中之任何一项，可拟诊为本病。

〔3〕如再加上4或5项中病理检查的特征性表现，可以确诊。

〔4〕初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断溃疡性结肠炎，须随访3-6个月，观察发作情况。

〔5〕结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与溃疡性结肠炎等同，应观察病情变化，认真寻找病因。

临床严重程度的判断：

〔1〕轻度：

腹泻V4次/日，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；

〔2〕中度：

介于轻度和重度之间；

C,脉搏〉90次/min，血红蛋白V1OOg/L，血沉＞

30mm/ho

〔三〕治疗方案的选择。

根据《对我国炎症性肠病诊断治疗规X的共识意见》〔中

华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组〕。

中度溃疡性结肠炎活动期：

1.水杨酸类制剂：

可选用柳氮磺胺吡啶〔SASP制剂，

每日4g,分次口服；或用相当剂量的5-氨基水杨酸〔5-ASA〕制剂。

对于直肠或直乙病变为主的患者，可局部给予上述药

物栓剂纳肛或灌肠治疗。

-1mg/kg/天。

对于直肠或直乙病变为主的患者，可局部给予糖皮质激素类药物灌肠治疗。

〔四〕标准住院日为17-18日。

〔五〕进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:

K51.-01溃疡性结肠炎疾病编码。

C,脉搏〉90次/min，血红蛋白v100g/L，血沉＞30mm/ho

3•临床病程符合慢性复发型。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

〔六〕住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

〔1〕血常规、尿常规、大便常规+潜血；

〔2〕粪便培养、粪便找寄生虫；

〔3〕肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查〔乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体、血型〕、血沉、C反响蛋白；

〔4〕胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超；

〔5〕结肠镜检查并活检。

2.不愿承受结肠镜检查或存在结肠镜检查禁忌症的患

者，可选择结肠气钡双重造影检查。

3.根据患者情况可选择的检查项目：

〔1〕粪便找阿米巴，粪便难辨梭菌毒素检测；

〔2〕粪便找结核菌、粪便找霉菌；

〔3〕自身免疫系统疾病筛查〔ANAANCAASCA;

〔4〕病毒检测〔女口CMVEBTORCI等〕；

〔5〕肿瘤标志物；

〔6〕胃镜、小肠镜或小肠造影检查〔必要时〕。

〔七〕治疗方案与药物选择。

1.水杨酸制剂：

〔1〕柳氮磺胺吡啶〔SASP：

4g/日，分4次服用。

对磺胺类药物过敏者禁用，可选择5-ASA类药物。

〔2〕5-氨基水杨酸类药物〔5-ASA〕：

3-4g/日，分3-4次服用。

2.糖皮质激素：

根据结肠镜检查病变X围不同，可采用

不同的剂型。

〔1〕直肠型、直乙型：

可给予糖皮质激素保存灌肠。

通常用氢化可的松琥珀酸钠50-100mg保存灌肠，1-2次/日。

〔2〕-1mg/kg/日，口服。

注意观察皮质激素的副作用并对症处理；防治脏器功能损伤，包括抑酸、补钙等。

3.抗生素〔根据病情，不能除外感染时使用〕。

4.肠道益生菌制剂。

5.促肠粘膜修复药物。

〔八〕出院标准。

少渣饮食情况下，便次、便血情况较入院有较好改善，

体温根本正常。

〔九〕变异与原因分析。

经糖皮质激素治疗1周后，如症状无明显改善，便血无减少或发热者如此需退出该路径。

〔十〕参考费用标准：

3000-5000元。

、溃疡性结肠炎〔中度〕临床路径表单

适用对象：

第一诊断为溃疡性结肠炎〔〕中度慢性复发型

患者某某：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

17-18日

日期

住院第1天

住院第2天

□询问病史与体格检查

r□上级医师查房

主

□完成病历书写

□完成入院常规检查

要

□开化验单

□观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况

诊

□初步拟定诊断

□继续对症支持治疗

疗

□对症支持治疗

□申请必要的相关科室会诊

工

□完成上级医师查房记录等病历书写

作

□向患者与家属交待病情与其须知事项

长期医嘱：

长期医嘱:

□内科护理常规

□内科护理常规

□一/二级护理

□一/二级护理

□少渣饮食

□患者既往根底用药

□记大便次数与便量

□发热患者不能除外感染时给予口服或静脉

重

□维持原治疗方案/酌情调整

抗生素治疗

占

八、、

□其他医嘱

□肠道益生菌制剂

医

临时医嘱：

□其他医嘱

嘱

□血常规、尿常规、大便常规+潜血

临时医嘱：

□粪便培养、粪便找寄生虫、粪便找阿

□大便常规+潜血

米巴、粪便找结核菌、粪找真菌

□粪便培养、粪便找寄生虫

□肝肾功能、电解质、血沉、C反响蛋

白、凝血功能、血型、乙肝五项、HCV

抗体、HIV抗体

□其他医嘱

□ANCAASCA〔有条件〕

□粪便难辨梭菌毒素〔有条件〕

□胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超

□其他医嘱

主要

护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□宣教

□观察患者病情变化

□监测患者生命体征

□教会患者准确记录出入量

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师

签名

日期

住院第3-4天

住院第5-7天

□上级医师查房

:

□上级医师查房「

□观察体温、大便次数、量、性状、饮

□观察肠道清洁情况

主

食情况

□继续对症支持治疗

要

□继续对症支持治疗

□完成结肠镜检查

诊

□完成必要的相关科室会诊

□完成结肠镜检查当日病程纪录

疗

□完成病程记录

□观察患者结肠镜检查后体温、症状、大便次数、

工

□向患者与家属签署结肠镜检查冋意书

性状和腹部体征

作

重占八、、医嘱

长期医嘱：

□内科护理常规

□一/二级护理

□患者既往根底用药

□抗生素治疗

□肠道益生菌制剂

□其他医嘱

临时医嘱：

□大便常规+潜血

□粪便培养、粪便找寄生虫

□对症支持

□便次无增多者，拟次日结肠镜检查

□肠道准备

□其他医嘱

长期医嘱：

□内科护理常规

□一/二级护理□患者既往根底用药

□抗生素治疗

□肠道益生菌制剂

□其他医嘱临时医嘱：

□对症支持

□结肠镜检查

□其他医嘱

主要

护理

工作

□观察患者病情变化

□观察患者肠道准备情况

□做好结肠镜检查前的宣教

□告知患者清洁肠道的重要性

□观察患者病情变化

□观察患者结肠镜检查后症状、大便次数、便量和性状

□注意监测结肠镜检查后的生命体征

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师

签名

日期

住院第8-9天

住院第10-16天

主要诊疗工作

□上级医师查房

□观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况

□根据临床、实验室检查结果、结肠镜结果和既往资料，进展鉴别诊断和确定诊断

□根据其他检查结果判断是否合并其他疾病

□注意观察药物治疗的副作用，并对症处理

□完成病程记录

□上级医师查房

□观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况

□根据临床、实验室检查结果判断治疗效果

□注意观察药物治疗的副作用，并对症处理

□完成病程记录

重占八、、医嘱

长期医嘱〔结肠镜检查后酌情调整治疗〕：

□直肠型、直乙型：

♦柳氮磺胺吡啶1gQid或美沙拉嗪1g

Qid口服

♦柳氮磺胺吡啶栓剂0.5g置肛或美沙拉嗪灌肠液4g,灌肠，分1-2次/日；或氢化可的松琥珀酸钠50-100mg,

灌肠，1-2次/日

□左半结肠型、广泛型、全结肠型：

♦柳氮磺胺吡啶1gQid或美沙拉嗪1g

Qid口服

♦-

□抗生素治疗

□肠道益生菌制剂

□其他医嘱

临时医嘱：

□复查血常规、尿常规

□复查大便常规+潜血

□对症支持

□其他医嘱

长期医嘱：

□直肠型、直乙型：

♦柳氮磺胺吡啶1gQid或美沙拉嗪1gQid口服

♦柳氮磺胺吡啶栓剂0.5g置肛或美沙拉嗪灌肠液4g,灌肠，分1-2次/日；或氢化可的松琥珀酸钠50-100mg灌肠，1

-2次/日

□左半结肠型、广泛型、全结肠型：

♦柳氮磺胺吡啶1gQid或美沙拉嗪1gQid

♦-

□停用抗生素治疗

□肠道益生菌制剂

□其他医嘱

临时医嘱：

□复查血常规、肝肾功能、ESRCRP

□复查大便常规+潜血

□对症支持

□其他医嘱

主要

护理

工作

□观察患者病情变化

□向患者讲解有关口服用药的须知事项

□观察患者病情变化

□向患者讲解有关口服用药的须知事项

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

住院第17-18天

〔出院日〕

主

□上级医师查房，进展评估，确定有无并发症情况，明确是否出院

要

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等

诊

□向患者交代出院后的须知事项，如：

饮食、药物用量与用法、返院复诊的时间、地点，

疗

发生